老年動脈粥樣硬化性心臟病診斷及臨床治療進展

周柯妤, 陳 茜, 廖 行

(四川大學華西醫院, 四川 成都 610041)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)作為心血管疾病的病理基礎,常常伴隨脂質沉積、內皮細胞受損、血細胞(血小板、白細胞)黏附侵襲、平滑肌細胞和膠原纖維增生和泡沫細胞生成等狀況發生。冠狀動脈發生粥樣硬化易造成管腔狹窄或者閉塞,從而導致心肌細胞缺血缺氧或者壞死,最終導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Atherosclerotic Heart Disease,AHD)的發生,AHD可分為慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndromes,CCS)和急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。CCS的癥狀相對穩定,常伴有“穩定”心絞痛癥狀、呼吸困難和疑似血管痙攣或微血管病變等狀況;ACS常常由急性心肌缺血導致,可細分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial in-Farction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不穩定型心絞痛( unstable angina pectoris,UAP)三類[1]。本文綜述了老年AHD的定義、病理機制、診斷方式和臨床治療進展,旨在為臨床AHD的診療工作提供一定的文獻參考。

1 老年動脈粥樣硬化性心臟病

AS是一種慢性疾病,目前在全球發病率和致死率最高,疾病致死人數中該病致死人數占比超過40%,且隨著社會老齡化進程的加快,AS成為老年人心血管疾病的重要發病基礎[2]。AS的成因復雜,其發病機制觀點不一,主要有脂質浸潤學說、炎癥學說和氧化應激學說等,但目前統一的發病機理尚不統一,例如,即使老年人生活習慣良好,飲食健康規律,然而隨著年齡的增長,人體骨鈣也會自然流失,血鈣水平升高,血管緊張素受到影響促使血管持續收縮,極易引起老年人高血壓和血管硬化的發生,長此以往即可發展為AS。其病理特點是脂質在大、中型動脈血管壁上沉積形成斑塊進而堵塞血管,當血壓異常或不穩定斑塊破裂促使血管內血栓形成時,心肌梗死、腦梗死和腦出血等不良心血管事件隨之發生[3]。冠狀動脈粥樣硬化或功能性改變(痙攣)通常引起血管腔通血受到阻礙,心肌缺血缺氧甚至壞死,最終發展為AHD。青少年由于后天因素引起的原發性心臟病的概率較低,其發病原因大都與動脈硬化無關,例如經常熬夜造成生物鐘紊亂,神經過度興奮;壓力過大導致內分泌失調,機體產生兒茶酚胺等促血管收縮物質引起心跳加快,甚至造成心肌缺血;久坐不動導致新陳代謝改變,脂肪分解酶活性下降,血液中脂肪和甘油三酯水平升高造成血液粘稠,易形成血栓等。而絕大部分老年心臟病患者屬于AHD。基因遺傳、飲食不當、作息紊亂、心理疾病和凝血系統異常等多因素作用均能提高AHD發生的概率,心外膜血管中阻塞性或非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊的積累是AHD的直接發病因素。近年來,我國AHD患者人數持續上升,嚴重威脅著我國人民的身心健康,大數據顯示,我國每年約110萬人死于AHD[4]。據《中國心血管病報告(2018)》報道,我國AHD患者人數約達1100萬[5]。

2 老年動脈粥樣硬化性心臟病的診斷

老年AHD包括CCS和ACS兩大類型。其中ACS主要癥狀表現為胸悶和胸痛,由急性心肌缺血導致,包括STEMI、NSTEMI和UAP三種類型;而CCS是基于ACS提出的概念,它是AHD的另一演變階段,患者形成急性冠脈血栓的一系列相關臨床癥狀除外,主要包括穩定型或變異性心絞痛、缺血性心肌病、ACS后的穩定狀態和微血管病變等[6]。 ACS中STEMI是由新鮮的以纖維蛋白為主的“紅血栓”使冠狀動脈急性閉塞導致的,而UAP和NSTEMI則多由患者冠脈斑塊破裂,以血小板為主的“白血栓”使血管不完全閉塞引起心肌損傷或壞死導致[7]。CCS的發生主要歸因于冠狀動脈狹窄,其病情較ACS更加穩定,但其穩定性只是暫時的、相對的,尤其在勞動強度過大和情緒激動等因素刺激下引起心肌耗氧量增加,超過心臟供血時極有可能導致ACS的發生,而ACS是由于心臟冠狀動脈內斑塊不穩定或出現破損導致患者突發疾病且持續時間較長,其誘因閾值較低[8]。

2.1慢性冠脈動脈綜合征的診斷：運動心電圖、單光子發射計算機斷層成像術(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)或正電子發射斷層成像術(Positron Emission Tomography,PET)灌注、負荷超聲心動圖、心血管磁共振成像(Cardiovascular Magnetic Resonance,CMR)、冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)或冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)和侵入性功能檢測等均是CCS的檢查手段。其中運動心電圖是以往CCS的主要評估手段,其資源消耗較少、成本較低且無輻射;平板運動負荷是近年來無創檢查CCS的重要方法,雖然其診斷效能較運動心電圖更佳,還能根據心肌缺血程度觀察到室壁運動的異常、心肌灌注的缺損或延遲,但該技術仍存在一定風險,有待進一步研究[9]。由于SPECT攝取量與心肌活性和局部心肌血流灌注量成正比,因此其不僅能展示患者冠狀動脈血流分布(通過患者心肌對放射性核素標記的顯像劑攝取情況反映),還能反映心肌狀態(能夠顯影的心肌通常狀態正常或有活性,其余心肌通常不顯影或者顯影變淡)[10],它和PET作為當前核醫學領域的兩大計算機斷層掃描(computed tomography,CT)技術,兩者心肌灌注顯像對存活心肌檢測的準確度和敏感度都較高,能有效診斷CCS患者心肌缺血的位置、范圍、程度以及危險度,有著良好的臨床應用價值[11]。 CMR是一種無創的影像學檢查方法,用于評估心臟形態及功能,它利用延遲顯像技術和釓造影劑的首過效應間接對冠狀動脈形態結構進行評估,CMR通過造影劑直接實現血管內部情況的可視化(PET無法實現該步驟),還可同步評估血管血流動力學變化、心肌運動和損傷情況等,但其價格高昂,檢查時間較長且技術要求較高,因此在我國尚未普及。冠狀動脈CTA作為動脈血管相關疾病診治的一項重要輔助檢查項目,在CCS的診斷方面有著較高的適用性,CAG和CTA現已逐漸成為臨床診斷CCS的金標準,它們可以精準評估冠脈血管的數量、走向和病變情況(如病變范圍及嚴重程度),然而其費用較高,操作復雜,因此難以推廣應用[12]。

2.2急性冠狀動脈綜合征的診斷：ACS的診斷方法包括體格檢查、影像學檢查和心電圖檢查等。臨床通常根據患者病史、典型缺血性心電圖的改變、典型心絞痛癥狀及心肌損傷的標志物測定等對ACS作出診斷,通過影像學檢查患者冠狀動脈狹窄程度,進而制定治療決策。STEMI通常根據持續心肌缺血癥狀和心電圖檢查結果進行初始診斷;針對NSTEMI患者,臨床通常根據其病史、體格檢查、心電圖和血清標志物測定進行診斷和鑒別。不穩定型心絞痛患者的診斷通常是先給予常規檢查(如患者病史、體檢和心電功能檢查等),當患者至少存在一支主要冠狀動脈超過一半以上,或其主要冠狀動脈分支內徑狹窄超過一半以上時,即可判定為不穩定型心絞痛[13]。

3 老年動脈粥樣硬化性心臟病的治療進展

3.1慢性冠脈動脈綜合征的治療進展：基于2019年歐洲心臟病協會CCS指南[14],其治療目標主要是降低風險、改善預后和減輕癥狀。由于CCS沒有最佳治療的統一標準,因此患者可根據自身適應證和禁忌證等用藥特征和意愿選擇藥物治療(如抗心絞痛藥物、心血管二級預防藥物和抗栓藥物等)來控制風險,減輕癥狀,或者通過經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)術和血管重建來改善生活質量,減少藥物治療帶來的副作用以及降低ACS發生的概率。研究表明,PCI術仍是介入治療CCS的難點,且它并不能降低CCS的死亡率[15]。硝酸酯類、β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、氨茶堿、激素和血管緊張素轉化酶抑制劑等是目前常用的抗心絞痛藥物;心血管二級預防藥物包括β受體激動劑和他汀類抗炎藥物等;抗栓藥物則包括抗血小板類藥物和抗凝類藥物如VK抗結劑等[16]。 目前,CCS患者常使用阿司匹林單藥作為二級預防藥物,但對于高危CCS患者而言,阿司匹林配合新型口服抗凝藥物或者新型P2Y12受體拮抗劑的雙聯療法效果更好。相較于優化藥物治療,成功開通CCS患者病變血管不僅能夠減少CCS患者的死亡率、ACS發生率和再住院率,還有著較高的靶血管血運重建率。總而言之,優化藥物治療仍是目前CCS的主要治療手段,在技術成熟的情況下血運重建治療也是不錯的選擇,PCI術并不能降低患者的死亡率,因此還需進一步研究。

3.2急性冠狀動脈綜合征的治療進展：針對ACS患者,抗血小板藥物如阿司匹林、替格瑞洛、普拉格雷和替羅非班等是患者抗血栓治療和急診PCI術的基礎。急診PCI術和溶栓治療是目前治療老年STEMI患者最有效的措施。然而,即使行急診PCI術的STEMI患者心外膜血管獲得再灌注治療,體內仍然存在不同程度的微血管阻塞及延遲再灌注等狀況發生,進而擴大患者心肌梗死面積,導致心室重構,使得患者不良心血管事件發生的概率大幅升高;其次,由于冠脈溶栓治療藥物的給予時間十分嚴格,且該藥物的溶栓效果不夠,因此會引發顱內出血等不良事件的發生,其安全性和有效性不佳[17]。因此STEMI患者的治療方式還需進一步完善。抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療均屬于美國NSTEMI的相關強化治療標準,既往研究表明,他汀類藥物對NSTEMI患者的臨床治療有一定效果,在ACS早期給予該藥物能夠改善預后,降低終點事件;阿司匹林聯合氯吡格雷可明顯改善患者的心血管死亡狀況,降低心肌梗死的發生率;阿昔單抗等血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯合阿司匹林和氯吡格雷是目前抗血小板的最強措施;然而血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑僅適用于高危ACS患者或即將行PCI術的ACS患者,因此需視情況給予ACS患者[18]。針對老年低危NSTEMI患者,需在72h內行PCI術,中危患者需在24～72h內行PCI術,高危患者需在24h內行PCI術,極高危患者治療時間縮短至2h以內。 研究表明,ACS患者在抗血小板治療的基礎上行PCI術,并加用抗凝類藥物尤其是比伐盧定靜脈注射等,不僅控制了患者的出血率,還有效避免了患者急性支架內血栓的發生率[19]。總而言之,在抗血小板藥物(阿昔單抗等血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯合阿司匹林和氯吡格雷)治療基礎上行經皮冠狀動脈介入術配合抗凝類藥物是ACS患者的最佳治療手段。

4 展 望

AS與心血管疾病的發生發展關系密切,老年AHD的直接原因就是動脈粥樣硬化導致心臟缺血缺氧,通常伴隨心率加快和呼吸急促等癥狀產生。現階段,無論是CCS還是ACS患者,臨床治療都離不開藥物治療和手術治療兩類。然而針對CCS患者,優化藥物治療仍是臨床主要治療方式,血管重建的技術要求較高,PCI術技術不僅不會提高其治愈率,降低死亡率,反而會加劇CCS患者的后期再住院率,但該技術能夠有效降低ACS患者的臨床死亡率。要有效提高老年AHD患者的臨床治愈率還有很長的一段路要走,相信未來醫學一定會在技術和效果上實現新的突破和進展,取得更多的臨床醫療成果,為更多的老年AHD患者帶來治愈的福音。