機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究

袁亦挺 梁霄

收稿日期：2022-11-04 錄用日期：2023-05-16

Received Date： 2022-11-04 Accepted Date： 2023-05-16

基金項目：國家自然科學(xué)基金（82072625）；浙江省重點研發(fā)計劃（2021C03127）

Foundation Item： National Natural Science Foundation of China （82072625）; Key Research and Development Plan of Zhejiang Province（2021C03127）

通訊作者：梁霄，Email：srrshlx@zju.edu.cn

Corresponding Author： LIANG Xiao， Email： srrshlx@zju.edu.cn

引用格式：袁亦挺，梁霄. 機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：75-79.

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摘 要 胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）為目前治療壺腹部周圍、胰頭部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但由于該手術(shù)涉及的周圍器官及組織較多、范圍廣、消化系統(tǒng)重建難度系數(shù)高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高等因素，PD一直被認(rèn)為是胰腺外科難度最大的手術(shù)之一。近年來隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)在臨床上得到了廣泛使用。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在PD中的應(yīng)用，使患者能夠獲得較好的臨床預(yù)后。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對比，雖然機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（Robot-assisted Pancreaticoduodenectomy，RAPD）的手術(shù)時間增加，但術(shù)后住院時間及術(shù)中失血量明顯降低，并且RAPD在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、R0切緣獲得率情況等方面也具有明顯的優(yōu)勢。但RAPD對大部分胰腺外科醫(yī)生而言難度較高，因PD術(shù)中重建有較多的吻合口，需進(jìn)行大量的縫合和打結(jié)工作，這必然導(dǎo)致其學(xué)習(xí)曲線較其他術(shù)式明顯增長。因此，RAPD學(xué)習(xí)曲線究竟需要完成多少病例？開展RAPD初始階段的安全性和有效性能否得到保障？這些都是該術(shù)式普及過程中亟需探討的問題。本文就目前國內(nèi)外關(guān)于RAPD學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為明確RAPD學(xué)習(xí)曲線提供一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 胰腺癌；胰十二指腸切除術(shù)；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；學(xué)習(xí)曲線

中圖分類號 R608 R656 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0075-05

Learning curve of robot-assisted pancreatoduodenectomy

YUAN Yiting， LIANG Xiao

（Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， Sir Run Run Shaw Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310000， China）

Abstract Pancreaticoduodenectomy （PD） is currently a commonly used standard operation in the treatment of tumors around the ampulla and pancreatic head， since the operation involves many organs and tissues around the region， due to its wide scope， difficult reconstruction of digestive system， high postoperative complication rate and high mortality rate， PD has always been considered as one of the most difficult operations in pancreatic surgery. In recent years， with the development of medical devices and technology， minimally invasive pancreaticoduodenectomy has been widely used in clinical practice. The application of Da Vinci surgical system in PD has benefited many patients. Compared with the conventional laparoscopic surgery， robot-assisted pancreaticoduodenectomy （RAPD） could shorten the postoperative hospital stay and reduce intraoperative blood loss， although it has longer operative time. In addition， RAPD also has obvious advantages in the number of lymph node dissection and the rate of R0 resection margin. However， RAPD is still a challenge to most pancreatic surgeons， because there are many anastomoses to be reconstructed in the process of PD surgery， and a lot of suture and knot tying to do， which inevitably leads to a longer learning curve. Therefore， how many cases are needed to complete the RAPD learning curve， and whether the safety and effectiveness of the initial stage of RAPD can be guaranteed are still indeterminate for the popularization of this procedure. The current domestic and foreign researches on RAPD learning curve were summarized in this paper， hoping to provide a certain reference for clinically clarifying RAPD learning curve.

Key words Pancreatic Cancer; Pancreaticoduodenectomy; Robotic Surgical System; Learning Curve

胰腺癌是惡性程度高、侵襲性高且預(yù)后極差的腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前居惡性腫瘤死亡原因第4位[1-2]。胰腺解剖位置復(fù)雜，其周圍分布大血管、胃及十二指腸等重要臟器或組織。胰腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其惡變后早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)浸潤并侵犯周圍重要臟器、組織，其手術(shù)切除過程涉及較多復(fù)雜操作，這使得胰腺癌微創(chuàng)治療成為胰腺外科最具挑戰(zhàn)的高難度手術(shù)之一[3-4]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡或機(jī)器人胰腺癌手術(shù)的使用頻率越來越高。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有對周圍組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短的優(yōu)勢[5]，但傳統(tǒng)腹腔鏡受制于二維成像及觸覺缺失等問題，難以完成一些精細(xì)化要求較高的操作。2003年Melvin W S等人首次報道了機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RAPD可提供放大的三維視角和靈活的機(jī)械手臂，從而能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行消化道重建，極大地提高了手術(shù)的安全性和可行性[6-7]。雖然RAPD可突破人手局限，能夠靈活、精準(zhǔn)地進(jìn)行大量縫合和打結(jié)操作，但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相對復(fù)雜，這使得該類手術(shù)具有明顯的學(xué)習(xí)曲線。目前已有部分研究探討了如何提高RAPD熟練度的學(xué)習(xí)曲線，然而這些研究均為單中心研究，且不同中心之間的學(xué)習(xí)曲線存在較大差異。為明確RAPD的學(xué)習(xí)曲線問題，本文對現(xiàn)階段RAPD相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，旨在為縮短RAPD學(xué)習(xí)曲線提供依據(jù)和參考。

1 胰腺癌流行病學(xué)

胰腺癌雖然發(fā)病率不高，但在癌癥導(dǎo)致的死亡中排名第4位。2020年全球約46.6萬人因胰腺癌死亡，約占因腫瘤死亡者的4.7%。胰腺癌的發(fā)病率和死亡率具有明顯的地域區(qū)別，亞洲地區(qū)新發(fā)病率和死亡率分別約占全世界的47.1%和48.1%，歐洲地區(qū)新發(fā)病例和死亡病例分別約占全世界的28.3%和28.4%，北美地區(qū)新發(fā)病例和死亡率占全世界比率較低，分別為12.6%和11.4%[8]。世界各國胰腺癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率也存在較大的差異，其中歐洲地區(qū)、北美地區(qū)、大洋洲及部分南美國家死亡率最高，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)的非洲和南亞地區(qū)的胰腺癌死亡率則較低，基本表現(xiàn)為發(fā)達(dá)國家胰腺癌疾病負(fù)擔(dān)明顯高于發(fā)展中國家或欠發(fā)達(dá)國家[9]。以上區(qū)別表明，環(huán)境和遺傳因素對胰腺癌的發(fā)生發(fā)展有重要影響。國家癌癥中心相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列中國惡性腫瘤發(fā)病率的第10位，惡性腫瘤死亡率的第6位。2015年，我國共有胰腺癌新發(fā)患者約9.5萬人，因胰腺癌死亡的患者高達(dá)8.5萬人，其中男性人群和城市地區(qū)的發(fā)病率及死亡率普遍高于女性和農(nóng)村地區(qū)[10]。我國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心相關(guān)數(shù)據(jù)則表明[11]，我國胰腺癌病例中約61.7%為胰頭癌，其次分別為胰體尾癌（33.8%）和胰頸癌（4.3%），但由于胰腺癌早期無典型癥狀，目前仍存在早期診斷率低和手術(shù)切除率低的問題。

2 RAPD現(xiàn)狀

對于胰腺頭部的惡性病變，胰十二指腸切除術(shù)為臨床首選術(shù)式。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍包含胰頭、十二指腸、膽管及膽囊、部分胃組織及小腸，是胰腺外科創(chuàng)傷程度較大、手術(shù)難度系數(shù)較高且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的一種術(shù)式。現(xiàn)階段已有一些研究報道了RAPD的安全性和可行性。

2.1 小樣本RAPD現(xiàn)狀 在手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面，2012年Chalikonda S等人[12]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助手術(shù)的平均手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)長，但其術(shù)中出血量則明顯降低。Cunningham K E等人[13]的報道也證實了上述結(jié)論。由此可見，RAPD手術(shù)時間雖然比傳統(tǒng)開腹手術(shù)長，但術(shù)中出血量明顯降低，并且隨著術(shù)者操作熟練度的不斷提高，手術(shù)時間將進(jìn)一步減少。

在中轉(zhuǎn)開腹方面，Buchs N C等人[14]對44例患者行RAPD，中轉(zhuǎn)開腹率僅為4.5%（2/44），而Zeh H J等人[15]行RAPD的中轉(zhuǎn)開腹率則高達(dá)16%（8/50）。目前已有研究證實各研究中心RAPD的中轉(zhuǎn)開腹率存在較大差異，但隨著手術(shù)熟練度的不斷提高，RAPD中轉(zhuǎn)開腹率將趨于一致。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，Giulianotti P C等人[16]的報道顯示，RAPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率為31.7%。Buchs N C等人[14]的研究表明，RAPD術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率均低于開腹手術(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Zeh H J等人[15] 的研究發(fā)現(xiàn)，RAPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率為22%。CHEN S等人[17]對既往行RAPD的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)21例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者中，胰瘺發(fā)生率為13.3%（8/21）。Boone B A等人[18]收集了200例行RAPD患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)其中120例患者病理結(jié)果為惡性病變，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)67%，其中胰瘺發(fā)生率為6.9%。Cunningham K E等人[13]對本中心行RAPD的病例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后胰瘺發(fā)生率為19.7%。Boggi U等人[19]的研究表明，RAPD患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為73.5%，胰瘺發(fā)生率為33.8%。綜上可知，因目前各臨床機(jī)構(gòu)術(shù)者操作熟練程度及胰腸吻合方式存在較大差異，現(xiàn)有報道中術(shù)后胰瘺的發(fā)生率也各不相同，但可確定的是目前RAPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險仍較高。但上述報道中術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高的問題是學(xué)習(xí)曲線和術(shù)者經(jīng)驗積累過程中必然存在的現(xiàn)象，其可能通過病例積累、優(yōu)化或標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程及加強手術(shù)質(zhì)量控制等措施進(jìn)一步降低。

術(shù)后住院時間縮短是RAPD的優(yōu)勢之一，住院時間縮短意味著患者能夠盡早康復(fù)，這與目前加速康復(fù)外科理念一致。Zeh H J等人[15]的研究顯示，患者行RAPD術(shù)后住院時間為10 d。Boone B A等人[18]和Polanco P M等人[20]的研究均表明RAPD術(shù)后住院時間為9 d。Chalikonda S

等人[12]的研究表明RAPD術(shù)后住院時間明顯短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)（9.79 d Vs 13.26 d，P=0.043）。

在術(shù)后R0切緣獲得方面，Giulianotti P C等人[16]

和Boone B A等人[18]的研究均顯示行RAPD術(shù)后高達(dá)91.7%的患者獲得R0切緣。Chen S等人[17]

的報道顯示，RAPD術(shù)后R0切緣獲得率高達(dá)97.6%。綜上可知，現(xiàn)階段行RAPD治療后R0切緣獲得率較高。

2.2 大樣本RAPD現(xiàn)狀 除上述小樣本文獻(xiàn)研究外，近期也有學(xué)者報道了一些樣本量相對較大的研究，這些報道為研究RAPD的安全性和可行性提供了更全面、更可靠的數(shù)據(jù)支持。在關(guān)于手術(shù)時間、胰瘺發(fā)生率、R0切緣獲得率方面的研究結(jié)果顯示[21-22]：RAPD手術(shù)時間明顯比傳統(tǒng)開腹手術(shù)長，術(shù)中出血量則明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，RAPD手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為6.5%～7.8%，上述研究也證實了中轉(zhuǎn)開腹率與術(shù)者操作熟練程度密切相關(guān)，且操作熟練程度直接影響RAPD學(xué)習(xí)曲線。ZHAO W Y等人[23]的大樣本量研究證實，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，RAPD手術(shù)時間雖然較長，但在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后患者康復(fù)等方面均具有較高的優(yōu)勢，由此可見，RAPD具有較高的安全性和可行性。

3 RAPD學(xué)習(xí)曲線

已有文獻(xiàn)表明[24-25]，外科醫(yī)生在進(jìn)行操作復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)過程中存在學(xué)習(xí)曲線。截至目前，PD仍是一項極具挑戰(zhàn)的手術(shù)。國外有學(xué)者對經(jīng)過PD培訓(xùn)的外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究，結(jié)果表明在完成60例手術(shù)后，每位外科醫(yī)生在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及R0切緣獲得率方面均有明顯的改善[26]。該研究結(jié)論同時提示，隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，行PD后的胰腺癌患者預(yù)后也會不斷改善，外科醫(yī)生采用PD治療胰腺癌患者過程中存在著固有學(xué)習(xí)曲線。此外，也有學(xué)者對同一外科醫(yī)生4年內(nèi)開展的124例PD（開腹PD 93例，腹腔鏡PD 31例）進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初始階段手術(shù)中位時間為305 min，且手術(shù)中位時間隨著經(jīng)驗的積累顯著改善，患者中位失血量、平均住院時間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及胰瘺發(fā)生率分別為250 ml、6 d、41.1%和7.5%，但上述指標(biāo)并未隨術(shù)者經(jīng)驗積累而出現(xiàn)明顯變化[27]。由上述研究結(jié)果可得出，隨著外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)時間可明顯降低，但對PD的療效無明顯改善。由此可推測，對術(shù)者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、病例積累和經(jīng)驗豐富的多學(xué)科團(tuán)隊共同作用下，可明顯縮短影響患者預(yù)后的學(xué)習(xí)時間。上述研究主要是基于PD手術(shù)學(xué)習(xí)過程，但隨著手術(shù)器械的不斷發(fā)展，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在臨床中的使用頻率也越來越高。這種復(fù)雜的手術(shù)是否需要較長的培訓(xùn)時間從而確保技術(shù)的熟練度，是否存在固有的學(xué)習(xí)曲線還需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實。

以往研究顯示腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD）在積累50例手術(shù)后，手術(shù)時間和術(shù)中出血量可明顯減少。但是，因機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有的特定優(yōu)勢，RAPD理論上的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)明顯短于LPD[28]，特別是對于無任何腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生更是如此。Napoli N等人[29]的研究表明，在積累33例RAPD手術(shù)后手術(shù)時間明顯降低，ZHANG T等人[30]將RAPD學(xué)習(xí)曲線分為兩部分進(jìn)行研究，積累20例RAPD手術(shù)后手術(shù)時間較之前顯著降低，而積累40例后RAPD手術(shù)時間會再次減少（P<0.01）。上述研究結(jié)果表明，積累40例RAPD可完成學(xué)習(xí)曲線。

Boone B A等人[31]對完成的200例RAPD手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明積累80例后手術(shù)時間顯著降低。Chen S等人[17]對120例開腹PD手術(shù)和60例RAPD進(jìn)行2∶1病例對照研究發(fā)現(xiàn)，前40例患者手術(shù)平均時間明顯長于后20例患者。綜上所述，RAPD完成學(xué)習(xí)曲線至少需要33例手術(shù)經(jīng)驗的積累，同時也可認(rèn)為RAPD學(xué)習(xí)曲線明顯短于開腹PD和LPD。但毋庸置疑的是，開展RAPD需要具有豐富的開腹PD經(jīng)驗，不存在尚未完成開腹PD學(xué)習(xí)曲線即開展RAPD的情況。

4 展望

外科手術(shù)的發(fā)展方向為微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化。已有大量研究表明，在熟練掌握RAPD后，RAPD在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于開腹PD或LPD。基于以上研究可推測，RAPD在臨床中的應(yīng)用會越來越多，隨著手術(shù)指征的不斷完善和治療費用的不斷降低，在不久的將來完全有可能成為胰腺癌手術(shù)治療的首選術(shù)式。而隨著微創(chuàng)外科培訓(xùn)方式的不斷完善和規(guī)范化，外科醫(yī)生學(xué)習(xí)RAPD的學(xué)習(xí)曲線也會隨之健全，從而縮短學(xué)習(xí)的初始階段和平臺期，使術(shù)者更快地邁向成熟期。

利益沖突說明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：袁亦挺負(fù)責(zé)論文選題與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、參考文獻(xiàn)的搜索、整理，論文撰寫；梁霄參與論文選題與設(shè)計，指導(dǎo)論文撰寫。

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編輯：劉靜凱