腦深部出血繼發陣發性交感神經興奮綜合征5例臨床分析

許鵬飛,白玉彥,趙 輝,張 麗*

(南陽市中心醫院 1.神經外科;2.眼科;3.神經內科,河南 南陽473000)

陣發性交感神經興奮綜合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)是一種臨床相對少見的危重癥并發癥,主要繼發于重型顱腦損傷、軸索損傷、腦干損傷等,也見于腦深部出血如丘腦出血、中腦或橋腦出血等,其他如嚴重的缺血缺氧性腦病、顱內感染性疾病等也可發生[1]。本文回顧分析南陽市中心醫院2017.01-2022.03腦深部出血(丘腦及中腦出血)后繼發PSH的5例患者,并對PSH的治療方式和預后進行探討。

1 病例資料

1例為左側丘腦出血破入腦室系統,1例為中腦自發出血,3例為丘腦-中腦出血,出血量經多田公式計算在20～40 mL不等,平均23.5±4.85 mL;其中男∶女為4∶1;年齡36～64歲,平均49.4±4.6歲;既往均有長期高血壓病史,1例36歲男性患者合并糖尿病;其中3例患者在入院后24 h內全麻下行立體定向下腦血腫清除引流術,手術均滿意,血腫清除率>80%;5例患者2周內均持續昏迷;5例患者均在發病1～3天內出現發作性高熱、大汗、心率快>130次/分、收縮壓高超過170 mmHg、呼吸頻率加快超過30次/分,5例均在發作時出現肢體強直,均表現為四肢強直發作,鎮靜后緩解;發作次數從每日3次到10余次不等,每次持續30 min到數小時不等,均鎮靜有效。

5例均排除中樞性高熱,5例均在1周內行腰椎穿刺排除顱內感染;5例均予氣管插管后鎮靜鎮痛,后接呼吸機輔助呼吸,2～4日內行氣管切開,長期用藥包括:嗎啡、咪達唑侖、右美托咪定、瑞芬太尼、丙戊酸鈉、艾司洛爾等,其他重癥治療同一般昏迷患者包括營養支持、抗感染、穩定內環境糾正電解質紊亂等;5例中3例PSH癥狀在20天內好轉,停用鎮靜鎮痛藥,1例第18因并發癥死亡,1例1月余后發作頻率減低,轉回當地醫院繼續治療,3月后隨訪PSH緩解。

2 討論

陣發性交感神經興奮綜合征(PSH)是一種主要發生于腦損傷后的重癥并發癥,也被稱為“自主神經風暴”和“自主神經異?！?。多見于顱腦外傷,相對少見于顱腦出血(5%～10%),病情重,病程長,患者預后差,目前發病機制不明,考慮與神經傳導、神經內分泌等多因素相關,診斷多依賴于臨床癥狀[2]。中腦或丘腦出血超過20 mL患者常合并意識障礙,死亡率極高,傳統開顱手術創傷大、風險高,患者常預后不良,立體定向手術具有創傷小、精度高的特點,對這種腦深部出血是非常有效的治療手段,近年來立體定向手術在我院大規模開展后取得了較好的臨床效果,而腦深部(丘腦、腦干部位)出血后患者常持續昏迷數日到數月不等,眾多同行的研究也越來越傾向于對其行手術治療,如何減少并發癥并有效改善患者預后仍是臨床難題,眾多文獻回顧分析顯示,PSH作為一種相對少見且危重的并發癥,極大的危害了腦深部出血患者的整體預后。

針對其發病機制,目前大多數學者傾向于由于間腦和腦干中樞皮層抑制性調節的喪失,以及脊髓可能發生的額外的應激/損傷后病理變化,這些變化共同產生了機體對刺激的過度交感反應[3]。目前的假設認為,皮層抑制中心(如島葉、扣帶回皮層、海馬及杏仁核)與負責交感神經張力的下丘腦、間腦和腦干中心的分離在PSH的發生中起重要作用。隨著下行抑制的喪失,興奮性脊髓回路得以發展。在正常情況下,下丘腦、丘腦和其他皮層下輸入調節腦干中心的活動,導水管周圍灰質可能是這一過程中的關鍵腦干樞紐之一。這些腦干核團為脊髓反射弧提供抑制驅動,從而維持對運動和交感傳出神經的抑制性,并使正常的感覺刺激被認為是無害的。下行抑制的斷開會產生不適應的脊髓回路興奮,非有害刺激會引發運動和交感神經輸出的增加,從而導致PSH的發生[4]。

PSH表現為6個主要癥狀:心動過速、呼吸急促、高血壓、高熱、多汗癥和肌肉張力增加。因其缺乏特征性的診斷標準,故往往容易漏診,深入了解PSH的臨床發病機制及高危因素,早期發現,早期干預,避免PSH相關性腦損傷,以改善患者預后。文獻回顧分析提示PSH發現的越晚、腦損傷程度越重,患者的預后越差[5]。深入分析PSH的發病機制,對腦抑制通路進行深入研究,可以對患者的治療策略進行針對性調整。

治療PSH的3個主要目標是:避免引發發作的觸發因素,減輕過度的交感神經興奮,并通過支持治療解決PSH對其他器官系統的影響。針對PSH的治療旨在預防其發作,也旨在終止已經發生的發作。治療包括藥物治療和非藥物治療,通常是多模式治療[6]。治療最初,需要進行評估以確定治療應主要針對哪種癥狀,例如,多汗癥和隨后的體液丟失患者需要補液,而高熱患者需要降溫治療;如控制室溫以減少高熱和充足營養,因為這些患者通常熱量需求較高,且有營養缺乏的風險。臨床觀察沒有一種藥物是普遍有效的,大多數患者需要使用多種具有潛在互補作用的藥物進行治療[7]。阿片類藥物、尤其是嗎啡,可能是最常用的一線藥物,用于抑制PSH患者的異動反應,嗎啡也可能通過調節PSH發作的中樞通路而具有非鎮痛作用。其他鎮靜劑,如咪達唑侖、丙泊酚等也在臨床廣泛使用,β受體阻滯劑可降低心率、穩定血壓,也廣泛應用于發作期[8]。

在以往的單純保守治療中,腦深部出血患者的死亡率或長期植物生存率很高,死亡的患者可能很多合并PSH但未被臨床觀察到或及時診斷,目前國內外多中心開展的立體定向或機器人輔助下血腫清除術可大大提高該類患者的存活率,改善其遠期預后,是否也會降低該類患者PSH的發生率目前尚缺乏大規模的臨床觀察,從發病因素層面分析,血腫清除后可解除血腫對腦干上下行纖維、核團及中腦導水管周圍灰質的壓迫,降低其水腫程度,有助于上下行纖維束的功能恢復,可能有助于降低PSH的發生率或縮短其病程。