溫陽益氣湯對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床效果觀察

王海燕

（河南省三門峽市盧氏縣人民醫(yī)院 盧氏 472200）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是婦科常見病，因子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，以陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多為主要表現(xiàn)，亦有患者因不孕前來就診，嚴重影響患者身心健康[1]。該病與患者體內(nèi)性激素水平異常密切相關(guān)，近年來隨著激素補充治療的廣泛應(yīng)用，致使其發(fā)病率顯著上升[2～3]。祛除息肉、緩解癥狀是臨床治療該病的目標，宮腔鏡因其具有直觀、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，已成為治療EP 的首選方式。但相關(guān)資料顯示，宮腔鏡術(shù)后未用藥組復(fù)發(fā)率高達11.76%～36.67%[4]。西醫(yī)在EP 術(shù)后多采用激素替代類藥物來調(diào)整性激素水平，以防止復(fù)發(fā)，但患者整體癥狀及體質(zhì)無法改善，復(fù)發(fā)率控制效果并不明顯。EP 在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“癥瘕、崩漏”等范疇，為有形之邪，主要因陽氣不足、陰寒內(nèi)盛所致，治宜施以溫陽益氣之法。本研究探討EP 術(shù)后應(yīng)用溫陽益氣湯預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2020年1月至2022年1月于醫(yī)院行EP 宮腔鏡手術(shù)的106 例患者分為對照組和觀察組各53 例。對照組年齡23～45 歲，平均（36.12±4.08）歲；孕次0～3 次，平均（1.65±0.40）次；息肉數(shù)目：單發(fā)21 例，多發(fā)32 例；病程6～18 個月，平均（12.14±2.03）個月。觀察組年齡20～43 歲，平均（36.20±3.99）歲；孕次0～3 次，平均（1.70±0.39）次；息肉數(shù)目：單發(fā)23 例，多發(fā)30例；病程7～20 個月，平均（12.22±2.10）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理批號：WYY175433T）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《異常子宮出血診斷與治療指南》[5]：經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，異常子宮出血或不孕；宮腔鏡下可見數(shù)量不一、大小不等的贅生物凸出于子宮內(nèi)膜表面；超聲下子宮內(nèi)膜回聲不均勻增厚，出現(xiàn)單個或多個強回聲光團。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]：辨證為痰濕瘀結(jié)證，證見經(jīng)期延長，或月經(jīng)過多，或不孕，或非經(jīng)期陰道不規(guī)則出血（主癥）；經(jīng)質(zhì)黏稠或伴有大血塊，倦怠乏力，胸脘痞悶，平素嗜睡，舌質(zhì)淡黯，脈弦或滑。

1.3 入組標準 納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；年齡20～45 歲；患者簽署知情同意書；符合宮腔鏡手術(shù)指征；依從性好，可嚴格遵醫(yī)囑用藥。排除標準：合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等其他生殖器官器質(zhì)性疾病所致月經(jīng)異常者；近3 個月使用過糖皮質(zhì)激素、性激素類藥物者；對本研究所使用藥物過敏者；凝血功能障礙者；子宮惡性病變、盆腔嚴重感染者；伴嚴重肝、腎功能障礙者；有精神疾患者。

1.4 治療方法 兩組均行宮腔鏡手術(shù)。對照組于術(shù)后第11 天及術(shù)后第2 次月經(jīng)周期第11 天口服地屈孕酮片（注冊證號HJ20170221）治療，10 mg/次，2次/d，連服14 d。觀察組于術(shù)后第11 天及術(shù)后第2次月經(jīng)周期第11 天加服溫陽益氣湯治療。組方：桂枝、當歸、巴戟天、黨參各10 g，赤芍、炙黃芪各15 g，桃仁6 g，肉桂3 g。血瘀甚者加牡丹皮12 g；痰濕互結(jié)甚者加茯苓、白術(shù)各15 g，砂仁3 g。加水300 ml，煎煮60 min 后取汁，分早晚2 次溫服，1 劑/d。兩組連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期，術(shù)后隨訪12 個月。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效。中醫(yī)證候積分減分率≥95%，月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期恢復(fù)正常，其他癥狀消失為治愈；中醫(yī)證候積分減分率≥70%且＜95%，月經(jīng)周期、經(jīng)期恢復(fù)正常，經(jīng)量較術(shù)前減少1/3，其他癥狀明顯減輕為顯效；中醫(yī)證候積分減分率≥30%且＜70%，月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期較術(shù)前改善，其他癥狀有所減輕為有效；未達上述標準為無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。（2）月經(jīng)評分。于術(shù)前、術(shù)后6 個月對患者月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)期、質(zhì)地、顏色及經(jīng)行腹痛、經(jīng)期腰部酸脹進行評估，其中經(jīng)量按照適中、偏多、過多、崩漏分別計0 分、2 分、4分、6 分；經(jīng)期按照3～7 d、8～14 d、15～21 d、≥22 d 分別計0 分、2 分、4 分、6 分；質(zhì)地按照不稀不稠、稀薄或濃稠、少量血塊、中大量血塊分別計0 分、2 分、4分、6 分；顏色按照鮮紅、淡紅、暗紅、暗黑分別計0分、2 分、4 分、6 分；經(jīng)行腹痛按照無、癥狀輕微、癥狀明顯但尚可忍受、癥狀較重難以忍受分別計0 分、2 分、4 分、6 分；經(jīng)期腰部酸脹按照無、偶爾、經(jīng)常、持續(xù)發(fā)生分別計0 分、2 分、4 分、6 分。（3）中醫(yī)證候積分。參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]于術(shù)前、術(shù)后6 個月對患者月經(jīng)不調(diào)、倦怠乏力、胸脘痞悶、平素嗜睡進行評估，分別評為無0 分，輕度1 分，中度2 分和重度3分。（4）子宮內(nèi)膜厚度。于術(shù)前、術(shù)后6 個月月經(jīng)干凈3～7 d 行宮腔三維超聲測子宮內(nèi)膜厚度。（5）性激素水平。于術(shù)前、術(shù)后6 個月采集患者空腹靜脈血，檢測卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）水平，方法為放射免疫法。（6）復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后12 個月于月經(jīng)干凈3～7 d 行宮腔三維超聲檢查，若伴子宮內(nèi)膜增厚，或提示子宮內(nèi)膜回聲不均或?qū)m腔內(nèi)高回聲團則判定為復(fù)發(fā)。記錄服藥過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組月經(jīng)評分比較 觀察組術(shù)后月經(jīng)評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組月經(jīng)評分比較（分，±s）

表2 兩組月經(jīng)評分比較（分，±s）

月經(jīng)質(zhì)地術(shù)前術(shù)后對照組觀察組組別n月經(jīng)經(jīng)量術(shù)前術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期術(shù)前術(shù)后53 53 t P 4.12±0.87 4.06±0.90 0.349 0.728 2.79±0.60 1.87±0.32 9.850 0.000 4.08±0.69 4.11±0.72 0.219 0.827 2.61±0.45 1.65±0.30 12.923 0.000 3.98±0.67 4.01±0.71 0.224 0.823 2.61±0.52 1.48±0.34 13.241 0.000經(jīng)期腰部酸脹術(shù)前術(shù)后對照組觀察組組別n月經(jīng)顏色術(shù)前術(shù)后經(jīng)行腹痛術(shù)前術(shù)后53 53 t P 4.08±0.74 4.13±0.69 0.360 0.720 2.15±0.46 1.55±0.33 7.716 0.000 4.57±0.52 4.60±0.47 0.312 0.756 2.18±0.43 1.69±0.35 6.434 0.000 3.67±0.62 3.58±0.56 0.784 0.435 1.65±0.31 0.98±0.20 13.222 0.000

2.3 兩組中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平比較 觀察組術(shù)后中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度及FSH、E2、LH 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平比較（±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平比較（±s）

FSH（mIU/ml）術(shù)前術(shù)后對照組觀察組組別n中醫(yī)證候積分（分）術(shù)前術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度（mm）術(shù)前術(shù)后53 53 t P 8.40±1.54 8.31±1.62 0.293 0.770 4.18±0.73 2.70±0.56 11.711 0.000 11.52±2.87 11.49±2.93 0.053 0.958 8.18±1.01 7.29±0.74 5.175 0.000 7.79±1.13 7.82±1.09 0.139 0.890 6.27±0.76 5.19±0.71 7.560 0.000 LH（mIU/ml）術(shù)前術(shù)后對照組觀察組組別nE2（ng/ml）術(shù)前術(shù)后53 53 t P 35.12±1.89 35.07±2.05 0.131 0.896 30.61±1.54 28.90±1.18 6.417 0.000 6.20±0.26 6.27±0.30 1.284 0.202 5.29±0.25 4.62±0.24 14.075 0.000

2.4 兩組復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)情況比較 對照組有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.09%（8/53），觀察組有2 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.77%（2/53），觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=3.975，P=0.046）。兩組服藥過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

EP 不僅會導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，還會在一定程度上造成生育問題，給育齡期女性帶來極大的困擾。宮腔鏡手術(shù)作為一種便捷、直觀的手術(shù)方式，可根據(jù)息肉數(shù)目、大小、部位選擇適宜的手術(shù)方式，但復(fù)發(fā)均無法避免[7]。近年來關(guān)于EP 術(shù)后復(fù)發(fā)機制的研究越來越多，但其具體機制仍未闡明。目前臨床普遍認為與雌激素水平、遺傳、內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)，并認為子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激導(dǎo)致內(nèi)膜局部過度增生是其主要發(fā)病機制[8～9]。地屈孕酮是天然孕激素，口服吸收后可通過調(diào)控下丘腦-垂體來拮抗雌激素，使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)凋亡，進而對內(nèi)膜增生進行抑制，最終達到抑制息肉復(fù)發(fā)的目的[10～11]。但宮腔鏡術(shù)后單純應(yīng)用孕激素治療也僅局限于激素水平的調(diào)整，患者體質(zhì)調(diào)整并未兼顧，很難從根本上預(yù)防復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于EP 病因的論述多從陽氣不足、痰瘀互結(jié)兩方面入手，從陽氣不足而論，陽氣有推動、溫煦、發(fā)散之功，陰氣有抑制、收斂、涼潤之功，前者可將精、血、津液等有形之物化為無形之氣，后者可將無形之氣化為精、血、津液等有形之物，陰陽平衡，可維持機體平衡[12～13]。腎為人體臟腑陰陽之根本，腎陽不足，陰寒內(nèi)盛，胞宮失于溫煦，精、血、津液運行停滯，凝成痰濕之邪，久聚宮內(nèi)而發(fā)為本病。從痰瘀互結(jié)而論，寒邪侵襲，血脈凝滯，久而成瘀，形成本病?；蛞蝻嬍巢划敚瑩p傷脾胃，導(dǎo)致津液運化失常，停積而為痰，或因情志不暢，肝氣郁滯，津液運行不暢而形成痰飲[14～15]。痰濕、瘀血均為有形實邪，相互搏結(jié)，久留女子胞宮可發(fā)為EP。痰濕瘀血為陰邪，可導(dǎo)致體內(nèi)陰寒內(nèi)盛，進一步損傷陽氣，加快EP 的形成[16]。由此可見，腎陽不足是本病的根本原因，治療上應(yīng)從溫陽益氣著手。

本研究采用的中藥溫陽益氣湯由經(jīng)方桂枝茯苓丸化裁而來，原方主要用于妊娠婦女腹中癥瘕之疾，在此基礎(chǔ)上加入溫陽益氣、健脾化濕之品共成溫陽益氣湯。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后月經(jīng)評分、中醫(yī)證候積分、子宮內(nèi)膜厚度及FSH、E2、LH 水平均低于對照組（P＜0.05），觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），提示溫陽益氣湯可有效預(yù)防EP 術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者臨床癥狀及性激素水平。溫陽益氣湯中肉桂具有補火助陽、溫煦氣血之效，善補命門之火以助陽治陰以消痰瘀；桂枝可助陽氣發(fā)散，溫通一身血脈，化瘀行滯；赤芍、桃仁可活血化瘀、緩急止痛；黨參、炙黃芪可扶正益氣；巴戟天溫補腎陽，可溶解胞宮內(nèi)陰濁之物，當歸調(diào)經(jīng)止痛。諸藥合用共奏溫陽益氣、化痰消瘀之效。同時根據(jù)癥狀加減用藥，血瘀甚者加牡丹皮進一步活血化瘀；痰濕互結(jié)者加茯苓、白術(shù)、砂仁可祛除痰濕。全方消中有補，扶正祛邪，共同維持子宮內(nèi)膜的代謝和生長，使其維持正常的厚度?，F(xiàn)代藥理研究顯示[17～18]，赤芍、牡丹皮、桃仁具有抗菌消炎、增強機體免疫力的作用，并能夠改善宮腔微循環(huán)狀態(tài)；當歸能夠提高機體內(nèi)孕激素水平，松弛子宮平滑肌，緩解痛經(jīng)；肉桂具有抗炎、抗病毒、止痛等作用。兩組服藥過程中均未見明顯不良反應(yīng)，提示本治療方案具有良好的安全性。溫陽益氣湯通過發(fā)揮溫陽益氣、化痰消瘀之效來改善宮腔內(nèi)環(huán)境，阻止息肉生長，配合西藥地屈孕酮可起到協(xié)同增效的作用，大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，與單純西藥治療相比，聯(lián)合溫陽益氣湯可有效預(yù)防EP 患者術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者臨床癥狀及性激素水平，且安全性好，值得推廣。