重構(gòu)本草——白芍

趙旌屹，馬凱樂，張 偉，茍?bào)泠锛研牵?斌，王 涵，李 敏*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；3.遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

白芍屬于毛茛科植物芍藥PaeonialactifloraPall.的干燥根，通常在夏天和秋天進(jìn)行挖掘，清洗干凈后切除其細(xì)根和頭部。將其放入沸水中煮熟，接著去除外殼后再次煮沸，最后進(jìn)行晾曬[1]。白芍常長于丘陵或較低山地，生長在光照充足和溫暖的環(huán)境中。安徽、浙江、四川、山東是白芍的主要產(chǎn)地。以浙江的“杭白芍”、四川的“川白芍”和安徽的“亳白芍”為道地藥材[2]。

1 傳統(tǒng)本草論述

白芍苦、酸，微寒，酸者“能澀能收”，苦者“能瀉能燥能堅(jiān)”，歸肝脾經(jīng)，善于養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。《神農(nóng)本草經(jīng)》將芍藥列為中品，有“芍藥味苦平，主邪氣腹痛，除血痹”的記載。唐代以前所載芍藥，并無赤芍、白芍的明確區(qū)別。《滇南本草》對白芍和赤芍進(jìn)行了獨(dú)立的記錄。“今出白山、蔣山 、茅山最好，白而長大，余處亦有而多赤，赤者小利。世方以止痛，乃不減當(dāng)歸。道家亦服食之，又煮石用之。”白芍、赤芍均味酸，有瀉脾、止痛、降氣的功能。但白芍味微甘，性微寒，還可“瀉脾熱，止腹痛，止水泄，收肝氣逆痛，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒肝降氣，止肝氣痛[3]。”白芍常與甘草同用，功可酸甘化陰，緩急止痛；白芍與桂枝同用，則可調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)止痛。

2 重構(gòu)現(xiàn)代本草

2.1 癥靶

2.1.1 腹痛 白芍適用于痙攣腹痛、痢疾腹痛、婦科腹痛等各種類型的腹痛，臨床可見腹部脹滿疼痛、刺痛等表現(xiàn)。《本經(jīng)》認(rèn)為白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。張山雷主張“芍能助脾土而克肝木，故為腹痛之主藥”。《本草經(jīng)疏》云：“芍藥疏通經(jīng)脈，則邪氣在腹而痛者可治也。”醫(yī)圣張仲景治療諸疼痛之證，如腹中痛、腳攣急作痛、身疼痛、四肢疼痛、骨節(jié)痛等，喜用白芍。縱觀《傷寒雜病論》，其中，治療疼痛的方劑中共有18 首含白芍，充分說明早在漢代，白芍緩急止痛的功效就已得到充分發(fā)揮。在經(jīng)方中，芍藥的用量通常為三兩，其次是二兩、四兩和六兩。若患者主要癥狀是腹部劇痛，那么芍藥的用量應(yīng)該在四兩至六兩。如果配合使用附子、黃芩、桂枝、柴胡等藥材，則無需過多，只需二兩至三兩即可[4]。仝小林院士參考戊己丸將黃連、吳茱萸、白芍組成三味小方，治療腹瀉型腸易激綜合征，其中痛瀉重者用白芍30 ～45 g 配甘草。芍藥味酸具有斂收脾氣的作用，同時(shí)酸甘有助于滋養(yǎng)肝血，使肝氣疏瀉，緩解腸道的攣急，從而緩解腹痛[5]。國醫(yī)大師李今庸用黃芪建中湯治中焦氣虛胃痛，白芍多用20 g[6]。仝小林教授以“態(tài)靶辨治”為主導(dǎo)理念，運(yùn)用黃芪建中湯加吳茱萸對胃痙攣進(jìn)行治療，以期改善脾胃虛寒的狀況。該療法強(qiáng)調(diào)益氣健脾、溫胃止痛，收效顯著[7]。炒白芍為仝院士常用的緩急止痛藥，用量范圍在15 ～45 g，常用30 g。仝院士將炒白芍、川桂枝與黃芪搭成一套三味小方，取其溫中補(bǔ)氣，和里緩急之效[8]。黃煌教授認(rèn)為黃芩湯是古代止痢專方，黃芩湯出自《傷寒論》，原方劑量黃芩三兩、芍藥二兩、甘草二兩、大棗十二枚。黃煌教授將此方用于潰瘍性結(jié)腸炎見腹痛出血者，白芍常用劑量為10 ～20 g，若腹絞痛甚者則重用白芍，可達(dá)30 g[9]。《素問·病機(jī)氣宜保命集》中的芍藥湯，其中含有一兩白芍，其用量是其他藥物的1 ～8 倍。白芍有助于養(yǎng)血和營、緩急疼痛，與當(dāng)歸配合使用，體現(xiàn)了“行血?jiǎng)t便膿自愈”的理念。《石室秘錄》記載了陳士鐸用援絕神丹治療痢疾痢下不止，陳氏表明援絕神丹之妙在于用白芍，當(dāng)歸用量有二兩之多，二者搭配可以使“肝血有余，不去制克脾土，則脾氣有生發(fā)之機(jī)，自然大腸有傳導(dǎo)之化”[10]。王立忠[11]認(rèn)為芍藥甘草湯是治療肝脾失調(diào)所致脘腹攣急作痛的基礎(chǔ)方。曾用此方重用白芍80 ～120 g，加牡丹皮、赤芍、紅藤、蒲公英、連翹等治療高熱急性闌尾炎，療效顯著。國家級名老中醫(yī)尉中民在治療婦科腹痛如痛經(jīng)、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病時(shí)，常應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散，對于腹痛明顯者，施用白芍30 g 以養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛[12]。

2.1.2 肌肉痙攣 白芍適用于氣血虧虛型肌肉痙攣，可用于血虛津傷所致的全身肌肉痙攣、肌肉疼痛等病癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白芍“除血痹……止痛”。臨床組方以《傷寒論》芍藥甘草湯為代表，該方酸甘化陰，健脾益氣，緩急止痛。研究指出，芍藥與甘草按1:1 配比，主要發(fā)揮緩解攣急作用；若芍藥用量高于甘草，則更偏向于止痛功效，其中止痛多使用赤芍，而解痙則多用白芍[13]。國醫(yī)大師張琪認(rèn)為肌肉痙攣屬于“筋痹”的范疇，活用白芍25 ～40 g治療筋痹[14]。仝小林院士指出，白芍是治療小腿攣急疼痛的靶藥，只要見到“小腿攣急疼痛”一癥即可用白芍和甘草治療，尤其是當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)的麻木疼痛、四肢拘攣、肩背肌肉僵硬和四肢拘攣時(shí)，白芍用量為30 ～120 g，炙甘草用量為9 ～15 g[15]。不安腿綜合征表現(xiàn)為肢體不可名狀脹痛無力、酸痛不舒或小腿部的拘攣、抽搐等癥狀，臨床上歸于“血痹”及“筋痹”的范疇。郝萬山常應(yīng)用芍藥甘草湯治療不安腿綜合征，方中白芍用量可至30 ～50 g[16]。白芍亦是治療痙攣性斜頸的主藥，《諸病源候論》言：“風(fēng)邪傷于太陽經(jīng)，復(fù)遇寒濕，則發(fā)痙也。”仝小林院士將痙攣性斜頸歸為頂焦髓系疾病，從寒濕瘀之態(tài)入手，態(tài)靶同調(diào)。各種拘攣疼痛可以選用芍藥甘草湯、葛根湯、桂枝葛根湯和烏頭湯治療，重用白芍可達(dá)30 ～120 g[17]。

2.1.3 脅痛 白芍適用于肝郁氣滯、肝陽上亢、肝陰不足等不同證型的脅痛。《本草求真》曰：“白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也。”提出白芍可以入肝經(jīng)血分，斂肝氣以治療脅痛。《滇南本草》記載其功可“收肝氣逆疼”。傅青主認(rèn)為“治脅痛者，必須平肝”，白芍養(yǎng)陰平肝，“平肝則肝逆除”，達(dá)“陰足以制陽”之效[18]。清代陳士鐸從“平肝”入手治療經(jīng)年難愈的郁怒脅痛，認(rèn)為此病“大約得之氣惱者為多”，臨床應(yīng)用“遣怒丹”治療。陳士鐸主張“夫平肝之藥，舍白芍實(shí)無第二味可代”，并指出“白芍必多用而后能取勝。”陳氏認(rèn)為“白芍用至二兩，其力倍于尋常，自能遍舒其肝氣”。根據(jù)清代用量換算現(xiàn)代度量衡一兩約37.3 g[19]，故陳士鐸應(yīng)用白芍平肝可用至74.6 g。白芍、赤芍皆能止脅痛，但白芍主治肝陰不足，血虛肝旺所致的脅肋疼痛，而赤芍因能清熱涼血，故血熱瘀滯者尤為適宜。劉渡舟治療肝氣郁結(jié)、疏泄不利所致的肝炎脅痛，常用四逆散、柴胡疏肝湯等加減治療，對于肝膽濕熱、腑氣不利所致的膽囊炎、膽囊結(jié)石疼痛，常用大柴胡湯加減[20]，白芍常用量為6 ～12 g。

2.2 現(xiàn)代藥理研究

白芍及其提取物白芍總苷（total glucosides of paeony, TGP）具有多方面的藥理作用。在鎮(zhèn)痛方面，能通過調(diào)節(jié)前列腺素和受體緩解炎性疼痛和痛經(jīng)等痛覺敏化癥狀[21]。通過抑制膽堿樣作用、鈣拮抗、抗組胺和副交感神經(jīng)興奮等途徑發(fā)揮解痙的作用[22]。在抗炎方面，TGP 能調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子和化學(xué)物質(zhì)，降低炎性因子表達(dá)[23]。白芍煎劑對志賀氏痢疾桿菌有抑菌作用，還能抑制綠膿桿菌[24]。此外，白芍可通過降低血清膽汁酸水平、調(diào)節(jié)膽堿和5-亞甲基四氫葉酸水平，從而減緩急性肝損傷。TGP 還具有抗血栓、通便、調(diào)節(jié)免疫[25]等作用，表現(xiàn)出廣泛的藥理活性。

2.3 臨床常用劑量

現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用白芍用量多為6 ～120 g，根據(jù)疾病、證型和癥狀選擇最佳配伍。若取其益陰和營的作用，白芍用量偏小，一般為6 ～15 g；若取其平抑肝陽的作用，白芍用量適中，常為30 ～60 g；若取其酸甘化陰、緩急止痛的作用，白芍用量宜大，30 g 以上顯效，最大可用到120 g[26]。白芍生用養(yǎng)陰，且有通利二便的作用，張錫純稱白芍為“陰虛有熱小便不利者之要藥”，其應(yīng)用生白芍三兩到六兩以滋陰利小便。炒制的白芍寒性緩和，有利于養(yǎng)血和營，斂陰止汗，柔肝和脾。酒炙白芍，可以緩和白芍寒性，避免損害脾胃陽氣，同時(shí)，白芍借助酒能升能散的特性，以行藥勢[27]。

2.4 臨床安全應(yīng)用注意事項(xiàng)

研究表明，白芍及其主要成分TGP 的長期毒性實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)白芍對人體和動(dòng)物的毒性。安全范圍大。中藥“十八反”中指出白芍不宜與藜蘆同用。《得配本草》記載，白芍“脾氣虛寒，下痢純血禁用”。《本草經(jīng)疏》中提到，對于中寒引發(fā)的腹痛、中寒引發(fā)的泄瀉、腹部冷痛以及腸胃感覺冷等癥狀，應(yīng)避免使用白芍。朱丹溪在《藥義明辨》指出白芍“惟脾氣寒而痞滿難化者忌之”“芍藥瀉脾火，性味酸寒，冬月必以酒炒。凡腹痛多是血脈凝澀，亦必酒炒用。然只能治血虛腹痛，余并不治。為其酸寒收斂，無溫散之功也”，并主張“產(chǎn)后不可用者，以其酸寒伐生發(fā)之氣也，必不得已，亦酒炒用之。”可見，對于虛寒病患，白芍不建議單獨(dú)使用，如果需要，可以考慮用酒炒或者與溫補(bǔ)陽藥一起使用。

3 小結(jié)

本文在態(tài)靶理論的指導(dǎo)下，通過對白芍的經(jīng)典古籍記載、現(xiàn)代藥理研究和臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，由35 位專家（包括22 名高級職稱、11 中級職稱、2名初級職稱）就癥靶及標(biāo)靶的遴選參與問卷調(diào)查，6名中醫(yī)藥領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家圍繞該藥臨床應(yīng)用要點(diǎn)提出了針對性的建議意見，我們歸納出其白芍的癥靶為“腹痛”“肌肉痙攣”“脅痛”。本品苦、酸，微寒，對于虛寒病患者以及產(chǎn)后的女性來說，獨(dú)立使用白芍是不合適的，必要時(shí)應(yīng)與溫?zé)岬摹⒀a(bǔ)益陽氣的藥物一起使用或是用酒來炒制。白芍臨床常用劑量為6 ～120 g。6 ～15 g 益陰和營，30 ～60 g平抑肝陽，30 ～120 g 緩急止痛。