升麻治疫思想探析

張文風(fēng)，羅紹東

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

“疫氣”是自然界傳染迅猛的非時(shí)之氣，起源于《素問(wèn)遺篇》，指三虛（天虛、邪虛、臟虛）相合致五疫（木、火、土、金、水）相染的癘氣。至東漢時(shí)期，仲景《傷寒論·傷寒例》云：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒……是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”[1]，介紹了疫氣非時(shí)而有、病多相似的特征，并提出“時(shí)行寒疫”的概念，認(rèn)為該病為暴感非時(shí)寒氣阻遏陽(yáng)氣所致，進(jìn)一步闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》微言大義。后至明清時(shí)期，瘟疫學(xué)派名家輩出，將疫病分為寒濕、濕熱、溫?zé)帷㈦s疫等，推動(dòng)了疫病理論的全面發(fā)展。

升麻為毛莨科植物升麻、興安升麻、大三葉升麻的干燥根莖，是最早明確治疫三大名藥（木香、徐長(zhǎng)卿、升麻）之一，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主解百毒，殺百老物、殃鬼，辟溫疾、障邪、毒蠱。久服不夭”[2]，升麻可解百毒（疫毒、蟲(chóng)毒、風(fēng)腫諸毒等），辟溫疫、障邪。唐以前多重視升麻解疫毒之功，如仲景運(yùn)用升麻鱉甲湯診治陰陽(yáng)毒、《肘后備急方》用其除“傷寒時(shí)氣溫病”所生疫邪；唐宋時(shí)期則以清熱涼血為主，多治療各種瘡瘍腫毒，如犀角地黃湯、玄參升麻湯、漏蘆散等；而升提陽(yáng)氣的功效首載于《醫(yī)學(xué)啟源》，張?jiān)赝ㄟ^(guò)構(gòu)建藥物氣味厚薄陰陽(yáng)升降理論，稱其性平，可扶助正氣，托毒外出，以防內(nèi)陷；后至清朝，諸多溫病醫(yī)家受葉天士氣味補(bǔ)瀉理論影響，言升麻升騰之氣太過(guò)，忌用于“升騰飛越太過(guò)之病”，故于陽(yáng)明血分疫毒橫行之時(shí)，重在涼血而少升提，防其奪津傷液。綜上所述，通過(guò)考證歷代古籍中升麻的性味、功效變遷，有利于全面客觀評(píng)價(jià)其治疫價(jià)值。升麻為辛涼清輕、氣薄味薄之品，常配辛苦之柴胡以升陽(yáng)瀉火、升提大氣，咸寒之鱉甲以清熱解毒、散結(jié)養(yǎng)陰，辛涼之葛根以發(fā)透陽(yáng)明之熱，多用于治療溫?zé)嵋摺?/p>

1 升麻鱉甲湯——通脈散結(jié)，解毒驅(qū)疫

《金匱要略》載：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”[3]，其中陰、陽(yáng)毒為疫邪已發(fā)、未發(fā)之總稱，發(fā)于陽(yáng)經(jīng)者為陽(yáng)毒，阻遏陰經(jīng)者為陰毒，指明了疫邪致病的傳播途徑和分類(lèi)，即《醫(yī)宗金鑒》云：“夫行厲氣瘟疫病，為病挨門(mén)合境同，皆由邪自口鼻入，故此傳染迅如風(fēng)，當(dāng)分表里陰陽(yáng)毒”[4]。陰、陽(yáng)毒悉見(jiàn)“咽喉痛”，實(shí)因咽喉上連口腔而下通于肺，為異氣經(jīng)口鼻吸入的首當(dāng)其沖之地，十二經(jīng)脈皆有所連，疫邪襲體，經(jīng)脈受累則咽喉作痛。其已發(fā)者，毒熱皆壅于上，則面赤斑斑、咯吐膿血；其未發(fā)者，疫毒遏制陰脈，血行不暢，則面目青、身仗痛。疫邪雖有已、未發(fā)之別，但其力峻烈，故有“七日不可治”的兇險(xiǎn)之象。觀其服法，陽(yáng)毒“頓服之，老小再服，取汗”，使疫戾之氣從汗作解，方以升麻鱉甲湯，因勢(shì)利導(dǎo)、透邪外出。方中升麻辛散解毒、透疫達(dá)表；鱉甲咸寒散血結(jié)，清毒熱以養(yǎng)陰分；當(dāng)歸辛甘入血，活血通絡(luò)；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥；合微量雄黃、蜀椒，取辛溫發(fā)散之性，以助外達(dá)之力，且量小不助熱，再取解毒之功，以除已發(fā)疫邪。縱觀全方，升麻、雄黃、蜀椒辛散在上之毒熱，鱉甲、當(dāng)歸通達(dá)血分郁結(jié)邪毒，共奏通脈散結(jié)、解毒滅疫之功。陰毒者，以在里陰脈血行凝滯為主，則去取汗之雄黃、蜀椒溫劑，留清熱解毒之升麻、甘草，活血養(yǎng)陰之鱉甲、當(dāng)歸，共奏驅(qū)除陰脈未發(fā)疫毒之功。陰陽(yáng)毒并非部分醫(yī)家所言極熱、極寒證。假令極熱極寒，何以陽(yáng)毒用雄黃、蜀椒之熱，陰毒反取升麻之涼，而是已發(fā)者取汗、未發(fā)者解毒之別，即陳修園云：“仲師所論陰陽(yáng)毒，言天地之癘氣中人之陰氣陽(yáng)氣，非陰寒極、陽(yáng)熱極之謂也”[5]。如《傷寒論崇證編》[6]一書(shū)中便多次記載清末醫(yī)家黎庇留運(yùn)用升麻鱉甲湯診治鼠（核）疫的驗(yàn)案，甲午年間，廣州鼠疫盛行，多見(jiàn)核痛、發(fā)熱大渴、神昏譫語(yǔ)、頭眩胸滿、舌焦等證。頭眩、胸滿者，已發(fā)毒熱上攻陽(yáng)位所致，為吐膿血之變文；核痛者，未發(fā)疫毒阻滯血脈所致，為身杖痛之變文；舌焦大渴者，陰陽(yáng)毒入口熏喉舌所致，為咽喉痛之變文，則投升麻鱉甲湯以解毒驅(qū)疫。毒入心者則譫語(yǔ)，前方加靈動(dòng)犀角以通絡(luò)養(yǎng)心。四川名醫(yī)楊懷興則從六氣從化理論詮釋陰陽(yáng)毒，運(yùn)用升麻鱉甲湯“守住心陽(yáng)、護(hù)住心陰”[7]，治療新型冠狀病毒重癥肺炎。

2 普濟(jì)消毒飲、補(bǔ)中益氣湯——升陽(yáng)瀉火，辛溫散疫

“大頭風(fēng)行”載于《東垣試效方·雜方門(mén)·時(shí)毒治驗(yàn)》，指病在頭面，傳染性強(qiáng)的風(fēng)行疫毒，患者多見(jiàn)熱壅上焦、外郁肌表之證。邪客上焦心肺，發(fā)于頭面則臉腫目閉、喘息咽痛、舌干口燥；心、肺分主營(yíng)、衛(wèi)，疫邪客之，則營(yíng)衛(wèi)失和、腠理不固，見(jiàn)惡寒發(fā)熱，即“夫身半以上，天之氣也；身半以下，地之氣也。此邪熱客于心肺之間，上攻頭面而為腫盛，以承氣下之，瀉胃中之實(shí)熱，是誅伐無(wú)過(guò)，殊不知適其所至為故”[8]。據(jù)《脾胃論·氣運(yùn)盛衰圖示》可知，李東垣將腑氣對(duì)應(yīng)天之氣，臟氣對(duì)應(yīng)地之氣。春時(shí)陽(yáng)氣從地（心、肝、脾）升發(fā)入天（膽、胃、小腸），體陰而用陽(yáng)，體用諧和則春升之令得行。病發(fā)四月，非時(shí)疫氣盛行，客于心，則體用失和，春升令不得行，故君以黃芩、黃連苦寒瀉心火，臣以升麻、柴胡升發(fā)少陽(yáng)、陽(yáng)明之氣，以行春升令。心主血脈，疫毒遏阻不通則頭面烘熱腫脹，以連翹、薄荷、牛蒡子、僵蠶、板藍(lán)根氣味清輕，辛涼宣發(fā)之品，消腫解毒、利咽；再合苦寒玄參滋陰清熱，桔梗宣肺排膿，載藥上行。縱觀全方，大劑量芩、連清瀉心分疫毒，再合諸多氣薄味薄之品以發(fā)透壅于上之疫火，共奏清熱瀉火，升陽(yáng)散疫之功。

《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》載壬辰年間，元軍兵變汴京，歷經(jīng)一場(chǎng)急惡性流行病，“向者壬辰改元，京師戒嚴(yán)，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬(wàn)無(wú)一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門(mén)十有二所，每日各門(mén)所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月”[9]，可見(jiàn)其猛烈的傳染性、極高的病死率。根據(jù)同期史料考證，《金史·卷六四·后妃下》載：“及壬辰、癸巳歲，河南饑饉。大元兵圍汴，加以大疫，汴城之民，死者百余萬(wàn)”[10]，該流行病當(dāng)為“肺鼠疫”。期間百姓饑荒，脾胃內(nèi)傷，則李東垣將其劃歸內(nèi)傷陰火范疇，雖無(wú)疫之名，但有疫之實(shí)。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠荒軆闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[11]，總為脾胃氣不得榮升，則元?dú)獠粚?shí)而生陰火。元?dú)庖悦T(mén)為根，系絡(luò)心包，以三焦為道，流注脾胃。陰火循元?dú)饬鲝絼t有心火、肝經(jīng)之火、腎火之別，殊途同歸，乘其土位，而致上焦不通、下焦不行之終末態(tài)勢(shì)。則方選補(bǔ)中益氣湯，方中黃芪、人參、白術(shù)、甘草甘溫補(bǔ)脾土，柴胡引少陽(yáng)春升之氣，升麻、葛根生升陽(yáng)明之氣、發(fā)透陽(yáng)明陰火，且葛、升、草亦有清熱解毒之功，諸藥合用，升陽(yáng)瀉火、清熱散疫。

3 升麻葛根湯——辛涼清上，透疹發(fā)疫

升麻葛根湯治疫功用，古籍多有記載，如《太平惠民和劑局方》“時(shí)氣溫疫”，四肢煩疼及瘡麻已發(fā)、未發(fā)者；《閻氏小兒方論》“傷寒、溫疫、風(fēng)熱”，壯熱頭痛者；《醫(yī)方集解》：“治陽(yáng)明傷寒，中風(fēng)頭痛，身痛，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗口渴，目痛鼻干，不得臥，及陽(yáng)明發(fā)斑，欲出不出，寒暄不時(shí)，人多疾疫”[12]，多治療素體肺脾蘊(yùn)熱，又因感受麻疹疫毒而引發(fā)者。麻疹疫邪侵襲機(jī)體，首先犯肺，肺氣膹郁上逆則咳嗽氣喘；肺主衛(wèi)表，正邪相爭(zhēng)則見(jiàn)表郁輕證，發(fā)熱、瘡麻初起等；順傳初入于胃，陽(yáng)明多氣多血，疹毒侵襲則不復(fù)他傳，自無(wú)上攻于心，耗液傷陰之變證；正邪交爭(zhēng)陽(yáng)明，經(jīng)脈血行受阻，則疹發(fā)不出或疹出不暢、身痛。病位肺胃，貴在透發(fā)，開(kāi)其腠理，驅(qū)邪外出，故投以辛涼之品，辛可達(dá)表，涼可去實(shí)。方中升麻、葛根辛涼清上，可調(diào)暢肺氣，通暢肺衛(wèi)郁滯，即葉氏云：“手經(jīng)受邪，辛涼氣輕之品可解，以肺欲受辛，其象上懸”[13]，亦可胃脘陽(yáng)氣，散肌肉浮熱，祛陽(yáng)明之毒熱，即《本經(jīng)逢源》云：“取少陽(yáng)、陽(yáng)明火熱也”[14]，共奏截?cái)喾挝嘎橐咝岸荆詿o(wú)內(nèi)陷之勢(shì)。疹毒屬陽(yáng)邪，陽(yáng)邪盛則陰氣虛，則以酸性芍藥斂陰活血，合甘草養(yǎng)陰和營(yíng)。縱觀全方，主以辛涼之品輕揚(yáng)清上，解肌透疹，輔以甘草、芍藥解毒養(yǎng)陰，以除時(shí)疫麻毒。如名醫(yī)周志仁[15]運(yùn)用升麻葛根湯診治疹發(fā)未透、涕淚發(fā)熱之證，名醫(yī)劉惠民[16]運(yùn)用升麻葛根湯，加荊芥穗、麻黃、滑石等品以治麻疹感受傷寒并腸炎者。

4 升陷湯——斡旋大氣，舉陷托疫

“大氣”載于《靈樞·五味篇》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”[17]，張錫純申明大義，謂其為下焦元?dú)馍仙薪顾然_(dá)胸中的先后天協(xié)同之氣，包舉肺外，鼓動(dòng)肺臟以司呼吸，交互清濁之氣，為氣機(jī)升降出入樞紐；亦可貫注心脈，奉心化赤，營(yíng)養(yǎng)周身。此氣雖位胸中主事，卻不需流注全身，猶如磁鐵對(duì)浮針的作用，代元?dú)饨y(tǒng)攝三焦氣化。其功能有三：激發(fā)心肺陽(yáng)氣；氤蘊(yùn)轉(zhuǎn)化，固攝清氣、水谷之氣；助心行血，周流全身。“溫病瘥后諸證病候”以余邪未盡、正氣未復(fù)為特點(diǎn)，歷代醫(yī)家逐步完善瘥后諸證體系，如熱遺、瘥后證、復(fù)證、天行后不了了等。風(fēng)行疫邪侵犯機(jī)體，多生濕、熱、毒、瘀等病理產(chǎn)物，經(jīng)清熱解毒、化濕祛瘀等手段治療后，正氣未復(fù)，大氣不得充養(yǎng)則下陷，難以托舉心肺，則氣短喘息、滿悶怔忡；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”“上氣”即大氣，余邪客于胸中，搏擊大氣，則大氣不得上充于腦，見(jiàn)神昏健忘、目眩耳鳴等證；余邪乘心伏于脈中，則脈沉遲微弱，即“知其大氣下陷，不能鼓脈外出，以成起伏之勢(shì)”。方選升陷湯以升陽(yáng)舉陷、托邪外出，則君以質(zhì)輕甘溫之黃芪，與大氣同氣相求，補(bǔ)氣升氣；知母涼潤(rùn)，瀉心肺余邪熱毒；升麻、柴胡引大氣從左、右而升，托陽(yáng)以除伏遏余邪；使以方之舟楫桔梗，上行胸中。縱觀全方，升補(bǔ)并用、左右同調(diào)，共奏斡旋大氣，舉陷托疫之功。如陳志威等[18]則將感染COVID-19 后出現(xiàn)的呼吸短促、胸悶心悸、“腦霧”等新冠后遺癥，歸為余邪搏擊大氣、攻入心肺所致，投以升陷湯升陽(yáng)舉陷，以恢復(fù)心肺陽(yáng)氣。

5 小結(jié)

陽(yáng)毒壅發(fā)于表者，以升麻鱉甲湯，陰毒遏阻在里者，前方去雄黃、蜀椒；脾胃內(nèi)傷，陰火獨(dú)盛者，以補(bǔ)中益氣湯；毒壅上焦，發(fā)于頭面者，以普濟(jì)消毒飲；疹毒客于肺胃者，以升麻葛根湯；余毒搏擊大氣者，以升陷湯。研究以上諸方中升麻在溫?zé)嵋吆鸵吆笾T證的理論基礎(chǔ)及配伍特點(diǎn)，有利于進(jìn)一步拓展升麻在疫病治療中的運(yùn)用范疇，冀以為當(dāng)代醫(yī)家在臨床辨治疫病及相關(guān)類(lèi)證提供指導(dǎo)意義和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。