推拿治療失眠臨床研究進展*

張嘉程,蘇志超,朱文靜,白雪,王金貴,4

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300193; 2.天津中醫藥大學,天津 301617; 3.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110847; 4.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室,天津 300193

1 推拿療法治療失眠的理論基礎

1.1 中醫理論失眠屬于中醫學“不寐”“臥不安”“目不瞑”等范疇[16]。其病因病機復雜,先天稟賦、個性特征、內傷七情、飲食不節、病理產物等均為發病的相關因素[17]。諸醫家對失眠的認識也不盡相同,臟腑功能失調[18]、氣機失常[19]、氣血虧虛[20]等均是其重要病機。《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣。”這指出了失眠的根本病機為陽不入陰。此外,失眠病位在心,與肝膽、脾胃、肺、腎關系密切,五臟精氣涵養五神,臟腑功能失調則五神失養,最終影響心神,神機不安發為本病[21]。在既往研究中,推拿治療失眠的理論基礎主要有：其一,經絡腧穴理論的運用。督脈為“陽脈之海”,對全身的陽經與陽氣具有統帥、調節作用,任脈為“陰脈之海”,直接或間接地與手足陰經相互聯系,對全身的陰氣具有調節作用。引陽入陰推拿以督脈為始,至任脈廉泉、承漿結束,通過在頭面部施加輕柔的推拿手法,將氣血流注歸于陰經,并調節陽蹺脈偏盛的狀態,使陽氣靜、陰氣生,陽能入陰則人得安眠[22]。其二,臟腑理論的應用。背俞穴是臟腑之氣輸注于后背部的腧穴,推拿通過刺激背俞穴可直接調節與其相近的臟腑或通過十二經脈間接達到調節相應臟腑的目的[23]。《過時論》曰：“胸腹者,五臟六腑之宮域,陰陽氣血之發源,若知臟腑如何,則莫如診胸腹。”腹部推拿可通過沖、任、督、帶四脈調節臟腑功能,達到暢達氣血、安神定志的作用[24]。

1.2 現代研究失眠所涉及的生理病理學機制復雜,現代醫學同樣認為,由多因素共同參與、影響睡眠周期,導致失眠。研究發現,失眠與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調有關,表現為促腎上腺皮質釋放激素和皮質醇分泌增多,導致睡眠效率下降[25]。另外,失眠還與中樞神經遞質紊亂有關,失眠患者抑制性神經遞質水平過低,而興奮性神經遞質高表達,中樞神經系統對睡眠-覺醒周期的調節出現紊亂,造成失眠[26]。推拿手法作用于人體特定部位,能夠引起觸覺、壓覺、痛覺及深部感受器興奮,發放動作電位,將感覺性沖動信號傳入神經中樞,又通過復雜的神經反射,引起一系列機能改變,從而產生治病效應[27]。研究顯示,失眠患者經腹部推拿治療后能提高下丘腦神經元活性,改善下丘腦星形膠質細胞排列、下丘腦調節生物節律功能、腦腸肽紊亂,并通過“腸道菌群-腦-腸軸”實現大腦與腸道的雙向調節,從而對失眠起到治療作用[28]。推拿手法作用于后背夾脊穴能通過抑制交感神經興奮、減少兒茶酚胺合成,來調節自主神經功能,改善睡眠[29]。推拿的機械力作用于頭部能改善腦部血液循環,刺激大腦皮質,抑制異常放電,使大腦皮層和皮下各級生命中樞處于協調狀態[30]。此外,推拿通過刺激特定部位及穴位能刺激褪黑素分泌,提高睡眠質量[31]

2 推拿療法治療失眠的臨床應用

2.1 單純推拿療法

2.1.1 循經推拿療法張海英等[32]將100例原發性失眠患者隨機分成觀察組和對照組,觀察組在患者下肢足三陰經循行部位進行按壓、按揉、彈撥、叩擊等手法操作,以三陰交、太溪、太沖、涌泉為重點操作穴位,以補腎益陰、舒肝健脾,對照組給予常規推拿手法治療,治療2個療程后,觀察組有效率為97.1%,高于對照組的83.7%(P<0.05)。劉云瀟[33]采用頭頸循經手法治療頸源性失眠35例,選取頸部督脈、膀胱經、膽經進行一指禪推,并配合頸部被動運動、拔伸牽引及偏歪頸椎推按復位,隨后對頭面部膽經、膀胱經、前正中督脈線、進行五指掃散法,并對風池、百會、四神聰、攢竹、安眠等穴進行按揉,最后以頭部五指梳法和頸肩拿法放松結束治療,治療2個療程后,有效率為94.3%。何丹丹等[34]結合子午流注理論對41名腦卒中后失眠患者進行循經按摩,在手厥陰心包經當時(1900-2100),進行手厥陰心包經和手少陰心經循經按摩,治療2周后,觀察組有效率高于對照組(P<0.05),認為以子午流注理論為指導,定時循經按摩能有效緩解腦卒中后失眠。

2.1.2 點穴推拿療法楊海俠等[35]將80例失眠患者隨機分成兩組,每組40例,對照組進行常規睡前教育,治療組在此基礎上進行補陰瀉陽穴位按摩,取中脘、氣海、關元、神闕、照海行補法,百會、風池、大椎、申脈行瀉法,睛明行平補平瀉,連續治療14 d后,對比治療前后匹茲堡睡眠質量指數、焦慮自評量表評分,兩組有效率分別為67.50%和92.50%,治療組優于對照組(P<0.05)。王亮等[36]將100例頸源性失眠患者分成點穴推拿組和艾司唑侖組,點穴推拿肩頸部取穴：風府、風池、肩井、大椎,頭面部取穴：印堂、頭維、百會、睛明、魚腰、絲竹空、太陽、四白、安眠,體表取穴：心俞、肝俞、脾俞、神門、內關、足三里、三陰交,配合頸椎扳法和開天門、拿五經、掃散法等頭面部手法,連續治療10 d后,點穴推拿組的有效率為94.00%,高于艾司唑侖組的72.00%(P<0.05)。張坤木等[37]運用點穴推拿治療PI 30例,頭部取穴：印堂、百會、神庭、頭維、太陽;眼部取穴：睛明、魚腰、攢竹等眼部穴位,最后以拿法從頭頂至風池結束,治療10次后,點穴推拿組中醫證候療效和匹茲堡睡眠質量指數均優于艾司唑侖組。吳臘梅等[38]對30例痰熱內擾型高血壓伴失眠患者進行穴位按摩,取穴為雙側神門、膻中、風池,每天2次,每次30 min,治療1個月,患者匹茲堡睡眠質量指數、焦慮量表評分均優于常規藥物治療。

2.1.3 腹部推拿療法張紅石等[39]采用腹部推拿治療30例心脾兩虛型原發性失眠,對其進行摩腹、揉腹、振腹操作,以調和氣血、健脾和胃、調和陰陽,對照組采用人參歸脾丸治療,4個療程后,發現兩組均具有較好療效,且組間差異無統計學意義(P>0.05),說明腹部推拿能夠補益心脾,安神助眠,與人參歸脾丸作用相似。汪挺[40]運用腹部推拿治療心脾兩虛型失眠30例,腹部操作：掌根摩腹、掌根揉腹、分推腹陰陽,并配合腰背部手法,對照組給予口服艾司唑侖治療,治療4周后,比較兩組匹茲堡睡眠質量指數、中醫證候評分,治療組有效率為86.67%,高于對照組的83.33%。郭蕾等[41]將86例痰熱內擾型失眠患者分成摩腹組和傳統推拿組,每組43例,摩腹組由上至下,順時針摩腹,并取天樞、中脘、下脘、神闕、雙側太乙和大橫行三指摩法,體表點按雙側神門、豐隆、足三里,連續治療14 d后,摩腹組睡眠覺醒次數和1個月復發率低于傳統推拿組。唐森等[42]運用振腹法治療頑固性失眠40例,術者右手勞宮正對患者神闕,掌根正對關元,手指置于中脘、雙側腎經和胃經腹部循行處,對照組口服地西泮治療,治療3個療程后,治療組有效率明顯優于對照組。有學者對30例失眠患者行腹部推拿,探究在腦-腸軸作用下腹部推拿調節下丘腦皮質激素釋放激素/促腎上腺皮質激素釋放激素I型受體通路治療失眠的機制,提出腹部推拿治療失眠可能與下丘腦CRH/CRHR1信號通路的干預、下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的激活、不同的介質(如ACTH、COR、5-HT、GABA和體內其他代謝產物)的調節有關,從而有助于維持神經內分泌穩態。

2.4 推拿聯合拔罐王菊等[22]采用拔罐聯合氣息導引推拿治療失眠30例,拔罐操作：在督脈或背部兩側膀胱經進行閃罐、揉罐、走罐、抖罐3個來回,最后留罐5～10 min;推拿采用引陽入陰推拿;氣息導引：推拿的同時,引導患者進行深慢均勻的腹式呼吸,逐漸達到形松神靜狀態。2周為1個療程,連續治療2個療程后,治療組有效率遠高于對照組。冀振華等[53]采用火龍罐聯合推拿治療頸源性失眠,將80例患者隨機分成對照組和觀察組各40例,對照組采用強刺激推拿：自上而下選取百會、前頂、囟會、上星、神庭、印堂、太陽、風池、安眠、廉泉等穴,以患者耐受為度,對照組在此基礎上加火龍罐治療,7 d為1個療程,治療2個療程后,觀察組有效率為95.0%,明顯優于對照組的72.5%。

2.5 推拿聯合其他療法付蓓等[54]采用引陽入陰推拿聯合音樂療法治療亞健康狀態大學生陰虛火旺型失眠,將86名符合標準的大學生隨機分成對照組和治療組,對照組給予艾司唑侖口服,治療組給予引陽入陰推拿,推拿操作時,根據臟腑辨證,播放《梁祝》《二泉映月》以滋腎寧神。10 d為1個療程,3個療程后,治療組有效率為86.04%,明顯優于對照組的58.14%。胡士英等[55]探究穴位貼敷聯合穴位按摩對結腸癌失眠患者的影響,將120例結腸癌失眠患者隨機分成兩組,對照組給予常規護理干預措施,觀察組選取安眠、腎俞、足三里進行點、按、揉手法操作,選取神闕穴進行藥物貼敷(炒酸棗仁30 g,合歡花9 g,黃連6 g,肉桂6 g)。治療2周后,觀察組入睡時間、睡眠覺醒次數、總睡眠時長均優于對照組(P<0.05)。蓋海云等[56]將120例圍絕經期失眠隨機分成2組,對照組給予自制棗安膠囊治療,試驗組在此基礎上給予引陽入陰推拿和中藥足浴治療,結果顯示,試驗組有效率為76.67%,高于對照組的56.67%(P<0.05)。吉安慶等[57]采用引陽入陰推拿聯合中藥安眠枕治療肝火擾心型失眠,根據肝火擾心的病機,在安眠枕中加入香附、石菖蒲、夏枯草、郁金、佛手花、玫瑰花、白附子、野菊花、薄荷、桑葉、佩蘭、合歡花、肉桂各6 g,以疏肝理氣、清心降火、安神助眠,治療4周后,有效率為92.00%。

3 討論

現代人生活節奏快,生活壓力大,同時伴隨諸多不良生活習慣,失眠的發病率正在逐漸升高[58]。許多患者因長期飽受失眠的困擾會進一步加重生活壓力并繼發其他疾病,危害身心健康[59-60]。推拿治療失眠的手法多樣,治法亦有多種,推拿聯合中藥、針刺等內外治法均取得了不錯的療效。此外,推拿治療失眠的種類包括原發性失眠、頸源性失眠、圍絕經期失眠、腦卒中后失眠、老年性失眠、頑固性失眠、癌癥失眠等。通過檢索近年來推拿治療失眠的臨床文獻,發現仍存在以下不足：(1)手法、穴位、治療部位的選擇繁雜不一,難以對不同手法以及不同穴位的療效進行比較;(2)手法的力度、頻率、刺激量沒有統一的標準;(3)采用的療效評價標準不統一,多為臨床主觀評價量表,缺少客觀指標證據;(4)缺少病例回訪報道,對推拿有無長期療效、復發率高低研究較少;(5)缺少多中心、大樣本、雙盲對照試驗;(6)缺少高質量外文文獻,國外多將推拿作為失眠的補充療法,相關研究較少,中文文獻多注重研究推拿對失眠的有效性,對于其作用機制的臨床研究較少。

綜上所述,推拿作為一種“綠色療法”,對于治療失眠有著不可替代的作用和優勢,應尋找更高效、科學、規范的推拿治療方案,為失眠患者帶來更優質的治療。