撳針治療亞急性甲狀腺炎臨床觀察

馮臻諦,梁靜華,馮勝奎,翟煦

1.中國中醫科學院望京醫院,北京 100102; 2.北京市西城區廣外醫院,北京 100055;3.中國中醫科學院針灸研究所,北京 100700

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT),系1904年由瑞士外科醫生DeQuervain首先報道,故臨床又稱DeQuervain甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎等,臨床以50歲左右人群發病為主,女性發病多于男性,多與臨床上呼吸道病毒感染有關,具有自限性、復發性的常見疾病[1]。近年來,本病臨床發病人數逐漸增多,癥狀復雜多變,易致誤診及漏診,且復發率達11%～49%[2]。本研究觀察撳針治療SAT的療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年7月中國中醫科學院望京醫院中醫科、中國中醫科學院針灸研究所門診、廣外醫院中醫科門診及病房治療的SAT患者110例,按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組各55例。治療組中,男12例,女43例;年齡42～57(50.1±3.5)歲;病程(1.5±0.6)周。對照組中,男10例,女45例;年齡41～58(51.5±6.6)歲;病程(1.6±0.7)周。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》[3]中SAT診斷標準：急性起病,甲狀腺疼痛,可伴有發熱等全身炎癥癥狀;甲狀腺觸診檢查腺體腫大、質硬且觸痛明顯;發病早期血沉增快、血清甲狀腺激素濃度升高、甲狀腺吸碘率降低;發病前1～3周,有上呼吸道病毒感染史。

符合癭痛中醫診斷標準[4]：癭腫質硬;癭痛明顯;發熱、倦怠乏力、心悸、汗出;發病前多有感冒、咽痛病史。

1.3 病例納入標準符合SAT診斷標準者;符合癭痛中醫診斷標準者;患者簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準有精神病、血液病、慢性肝腎功能衰竭者;對非甾體類抗感染藥過敏者;心腦血管疾病急性期;惡性腫瘤患者;依從性差不與醫生合作者。

1.5 治療方法對照組依據SAT診療指南治療[3],予雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司,規格75 mg×10片,批號：國藥準字H10980297),每次75 mg,每天1次,若服雙氯芬酸鈉緩釋片甲狀腺腫痛不緩解,可短時應用醋酸潑尼松片(山東新華制藥股份有限公司,規格5 mg×100片,批號：國藥準字H37020647)0.5 mg·kg-1,晨起空腹頓服,依據癥狀2～4周后逐漸減量至維持量5～10 mg,直至甲狀腺體溫正常,腫痛消失[5]。

治療組在對照組治療的基礎上給予撳針(蘇州醫療用品廠有限公司;生產許可證編號：蘇食藥監械生產許可200100020號;產品技術要求編號：蘇械注準20162270966;規格0.22 mm×2 mm)治療,不服用醋酸潑尼松片。選取穴位：新廉泉、水突、天突、膻中、風池、大杼、風門、肺俞。操作方法：首先,醫師雙手碘伏常規消毒后,將患者風池穴局部備皮,穴位皮膚碘伏常規消毒后,再用醫用消毒棉簽擦干穴位皮膚[6],進行皮部撳針埋針,48～72 h后揭去撳針[7]。每周適時治療2次。根據中醫證候穴位加減：心悸、心陰不足加內關;手顫便溏、肝腎虧虛加三陰交。

兩組患者均治療12周,并按規定監測臨床觀察相關數據,并進行統計分析,兩組患者均完成治療方案,未有脫組者。

1.6 觀察指標比較兩組患者治療前后中醫證候積分變化情況,中醫證候積分標準：甲狀腺腫痛、觸痛、發熱、倦怠、心悸、乏力等不同癥狀以無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分、3分。

中醫證候積分減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

觀察兩組患者甲狀腺腫痛消失時間、血沉正?；謴蜁r間、甲狀腺攝碘率恢復正常時間、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-β、白細胞介素(interleukin,IL)-6、1年后復發率。

1.7 療效判定標準痊愈：臨床癥狀及體征消失,血清游離三碘甲狀腺激素(free three iodine thyroid hormone,FT3)、游離四碘甲狀腺激素(free four iodine thyroid hormone,FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)正常、血沉、SAA、TNF-β、IL-6正常。顯效：臨床癥狀及體征明顯緩解,甲狀腺腫痛基本消失,血清FT3、FT4、TSH、血沉、SAA、TNF-β、IL-6基本正常。有效：臨床癥狀及體征明顯緩解,甲狀腺腫痛減輕,血清FT3、FT4、TSH、血沉、SAA、TNF-β、IL-6有所好轉。無效：臨床癥狀及體征未見好轉,甲狀腺腫痛未見減輕,血清FT3、FT4仍增高或波動性增高,TSH仍降低,血沉、SAA、TNF-β、IL-6仍增高。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組SAT患者治療前后中醫證候積分、中醫證候積分減分率比較具體結果見表1。

表1 兩組SAT患者治療前后中醫證候積分、中醫證候積分減分率比較 分)

2.2 兩組SAT患者治療前后SAA、TNF-β、IL-6水平比較具體結果見表2。

表2 兩組SAT患者治療前后SAA、TNF-β、IL-6水平比較

2.3 兩組SAT患者治療前后甲狀腺腫痛消失時間、血沉恢復正常時間、甲狀腺攝碘率恢復正常時間比較具體結果見表3。

表3 兩組SAT患者治療前后甲狀腺腫痛消失時間、血沉恢復正常時間、甲狀腺攝碘率恢復正常時間比較

2.4 兩組SAT患者臨床療效及1年后復發率比較具體結果見表4。

表4 兩組SAT患者臨床療效及1年后復發率比較 例

3 討論

現代醫學認為,SAT主要受遺傳、環境因素等影響,如人體HLA-Bw35自身抗原,在各種外感致病因素的作用下,引起甲狀腺細胞自身免疫反應,導致甲狀腺濾泡上皮細胞的破壞、完整性的喪失是SAT病理生理的主要病機,早期腺泡內甲狀腺素釋放入血可出現臨床甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)癥狀,但因甲狀腺腺泡受損呈現攝碘率下降,隨著受損腺泡內甲狀腺激素耗竭而出現甲狀腺功能減退(簡稱甲減)癥狀,在恢復期腺泡修復后,甲狀腺功能逐漸恢復正常。SAT大多屬于一種自限性疾病,但約有10%的患者在甲狀腺受損后,致終身甲狀腺功能減退,其發病常隨季節變動,且具有一定的流行性[8]。

目前,西醫臨床治療SAT多以口服非甾體類藥物或聯合小劑量糖皮質激素對癥治療為主[9]。如應用地塞米松注射液靜脈滴注、甲狀腺局部注射[10];地塞米松序貫治療[11];甲狀腺多點注射地塞米松治療[12];在超聲引導下經皮甲狀腺內注射甲基強的松龍治療[13]。糖皮質激素類藥品雖見效比較快,能很快緩解病痛,但會產生嚴重不良反應,若藥量控制不當或驟然停藥則會導致SAT再次復發[14]。

SAA是人體在細菌、病毒等病原體急性感染時由肝臟分泌的一種急性反應蛋白,來自載脂蛋白家族,是組織淀粉樣蛋白A的前體物質。其血漿濃度在組織炎癥、感染等多種病理損傷情況下顯著上升,可作為淋巴細胞等免疫細胞的趨化因子,并可上調多種炎癥因子(如TNF-β、IL-6等)的表達。病毒感染時,SAA明顯升高,感染后4～6 h即升高,康復期消失更快,急性期感染患者增高幅度可反映病情嚴重程度。TNF-β、IL-6臨床有炎癥介質的作用,可引起抗感染的炎癥反應效應,對免疫細胞的調節和誘生有促進作用,能抑制病毒復制和殺傷病毒感染細胞。血中SAA、TNF-β、IL-6水平增高,可對病毒感染性疾病的診療,提供準確的觀察依據。

筆者臨床治療SAT時,依據其發病特點,觀察指標以血沉、SAA、TNF-β、IL-6為主,兩組患者每周復查一次上述觀察指標并記錄匯總。如果患者服用雙氯芬酸鈉緩釋片不能控制發熱、甲狀腺腫痛較重,對照組可酌情服用醋酸潑尼松片,直至甲狀腺腫痛消失及放射性碘攝取率恢復正常。治療組只給予撳針治療,不應用糖皮質激素治療。治療組治療后以上各項觀察指標均優于對照組。

根據SAT臨床發病特點,可歸屬于中醫學“癭病”范疇的“癭痛病”。傳統中醫癭病包括“癭痛、癭腫、癭癰、癭袋、癭氣、癭瘤、癭巖”等。《素問·上古天真論》載：“女子七歲,腎氣盛,齒更發長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛……六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發始白。七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！薄妒備洝ぐ`瘤門》載：“論曰：憂恚勞氣,郁而不散,若或嬰之,此癭所為作也”“(癭病)婦女多有之,緣憂患有甚于男子也?！闭f明女性在進入更年期時,內分泌免疫功能失調,加之肝氣郁結、氣虛血瘀、痰瘀內停,導致臟腑、經脈功能紊亂,所主臟腑器官機能下降,易在外邪侵襲下發病。這也與臨床女性多于男性發病率相符。

中醫認為,癭痛病的病機多為先天之本虧虛、正氣不足、肺脾兩虛、肝郁氣滯,導致脾虛痰濕內生、肺氣不足則宣發肅降失司,在氣虛衛外不固時,外邪內侵,尤其在風熱疫戾毒邪侵襲下,氣郁痰凝、肝郁化熱,挾風熱毒邪煎灼津液,煉液為痰。故虛、郁、熱、毒、痰、瘀是其總病機,從而導致痰瘀阻滯頏顙(少陰熱化證)各種邪實阻滯頸部經絡,不通則痛,則會出現風熱身痛、咽痛、倦怠乏力、心悸,肝風內動則會出現手顫、性情急躁、心煩易怒等癥狀,臨床證候多見熱毒壅盛、氣郁火旺、血瘀痰阻、氣陰兩虛證等[15]。

中醫治療該病以扶正祛邪為大法,扶正多以益氣養陰、健脾益肺、滋水涵木為主[16],祛邪多以疏風解表[17]、清熱解毒[18]、消癭散結[19]、行氣解郁[20]、化濁解毒[21]、化痰消瘰[22]為主。中西醫結合治療SAT是以中藥聯合西藥,內服外用治療為主[23],如中草藥清熱解毒散劑外敷治療[24]。故本研究以撳針外治法為主。

撳針又稱皮內針,是傳統針刺的現代針法創新,其操作簡單、安全無痛、效應積累強、患者依從性好。撳針遵循傳統經絡十二皮部理論[25],十二皮部為包裹人體的最外層,有保護機體抵御外邪侵襲的作用[26]。十二皮部是人體經氣散布的部位,其與機體內臟腑構成整體的聯系。故臨床可根據皮部的病理反應推斷和治療肌體、臟腑病證[27]。皮膚作為人體的第三大腦,擁有完整的神經-內分泌-免疫網絡結構,通過撳針持續微小累積的刺激,可激發人體正氣、提高免疫力、減少炎癥反應、增強組織修復能力。

人體經脈均循行頏顙或與其有聯絡,尤以任脈、腎經為主。故臨床多采用近部、遠部與辨證取穴相結合,體現了“腧穴所在,主治所在;經脈所過,主治所及”的針刺取穴原則。因腎與膀胱相表里,足太陽膀胱經運行人體背部,為衛外之藩籬,背為肺之府,故取膀胱經相應腧穴,體現了中醫辨證論治的特色。

《靈樞·憂恚無言》載：“黃帝問于少師曰：人之卒然憂恚而言無音者,何道之塞,何氣出行,使音不彰……黃帝曰：刺之奈何?岐伯曰：足之少陰上系于舌,絡于橫骨,終于會厭,兩瀉其血脈,濁氣乃辟。會厭之脈,上絡任脈,取之天突。”《素問·骨空論》載：“任脈者,起于中極之下……至咽喉?！比蚊}屬于奇經八脈,總任一身之陰經,調節陰經氣血,稱為“陰脈之海”,主要治療經脈循行部位的相關病證。故取甲狀腺局部穴位：新廉泉、水突穴、天突穴,以近部取穴為主。新廉泉穴位于頸部正中,甲狀軟骨與環狀軟骨之間任脈上,有頸前靜脈和甲狀腺上動脈的分支,布有頸橫神經等,主治甲狀腺、咽喉局部腫痛等。水突穴為足陽明胃經腧穴,在人迎與氣舍之中間,胸鎖乳突肌前緣取穴。頸部有筋膜深層和肩胛舌骨肌,胸骨甲狀肌。淺層布有頸橫神經等結構,深層有甲狀腺,主治咽喉腫痛、癭瘤、瘰疬。天突穴為任脈穴,針刺能通利肺氣,使之爽利通暢,因名天突。其位于左右胸鎖乳突肌之間,深層左右為胸骨舌骨甲狀肌,布有皮下頸靜脈弓,甲狀腺下動脈分支,深層為氣管,在頸部,當前正中線上,胸骨上窩中央取穴,主治氣喘、咳嗽、暴喑、咽喉腫痛、癭瘤、梅核氣。膻中穴在胸部前正中線上,平第4肋間,兩乳頭連線之中點,為任脈穴位,心包募穴,八會穴之一,氣之所會。膻中穴屬遠部取穴,胸骨后為人體最大的免疫器官和內分泌腺,具有抗感染、免疫調節作用,針刺膻中穴可治療癭氣病。風池穴為足少陽、陽維之會,別名熱府穴。風池穴位于項部,當枕骨之下,與風府穴相平,胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處,有平肝熄風、祛風解毒之功,主治頭痛、眩暈、頸項強痛、熱病、感冒、癭氣等疾病。大杼穴為足太陽膀胱經穴,又為八會穴(骨會)之一,手、足太陽經交會穴,有祛風解表,疏調筋骨,宣肺降逆,清邪熱之功,主治發熱、咳嗽、頭痛鼻塞等。風門穴為足太陽膀胱經穴,為督脈、足太陽之會,在第2胸椎棘突下,旁開1.5寸,主治傷風咳嗽、頭痛發熱等。肺俞穴為足太陽膀胱經穴位,位于第三胸椎棘突下,后正中線旁開1.5寸,主治發熱、咳嗽、鼻塞等。風池、大杼、風門、肺俞四穴為辨證取穴法,現代常用于治療支氣管哮喘、咽喉炎、甲狀腺腫大等。諸穴合用,有宣肺解表、祛風散邪、清熱解毒、化瘀通絡、散結止痛之功。研究結果表明,撳針微疼持續柔和的經絡刺激可以起到與糖皮質激素相同的效果,患者甲狀腺腫痛快速消失,血沉下降至正常時間,SAA、TNF-β、IL-6水平低于對照組,且未見明顯不良反應。

亞急性甲狀腺炎發病早期如出現暫時性甲狀腺功能亢進癥狀,可口服普萘洛爾或倍他樂克β受體阻滯劑對癥治療。中期患者如出現甲狀腺功能減退,此時TSH分泌適度的增加對甲狀腺功能的恢復是重要的,可暫不處理。如果甲減嚴重,TSH極度升高可用優甲樂對癥治療,以防止TSH升高引起病情再度加重[28]。為了更好地監控SAT病情變化,在疾病初期及治療過程中,每兩周進行一次甲狀腺超聲輔助檢查,可對臨床治療效果、病情反復及復發進行評估[29],也為臨床藥物治療逐步減量、撤藥,減少選穴,逐漸停止撳針治療做出準確判斷。

采用撳針治療亞急性甲狀腺炎的治療組患者均未服用西藥、中草藥及中成藥,明顯減輕了患者經濟負擔[30]。研究結果也表明,撳針治療亞急性甲狀腺炎,可明顯縮短病程,緩解甲狀腺的腫痛癥狀,加快甲狀腺腺體功能修復,降低復發率。