刃針針刺肌筋膜觸發點治療帶狀皰疹后神經痛40例*

劉首芳,張艷茹,邵曉翠,沈舒怡,黃強民

1.上海市嘉定區南翔醫院,上海 201802; 2.國藥上海慈源康復醫院,上海 201802;3.上海體育學院,上海 200438

帶狀皰疹(herpetic zoster,HZ)是因水痘-帶狀皰疹病毒入侵皮膚的感覺神經以后,沿著神經走行方向,潛伏到脊髓后根神經節,引起以非常劇烈的疼痛為特征的一種疾病[1-3]。帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮膚皰疹愈合后,皰疹及其周圍區域皮膚仍然出現的針刺樣、蟻行樣、刀割樣為主的劇烈性疼痛,常持續數月甚至數年,是老年人常見的頑固性慢性神經痛綜合征,臨床常用的治療方法除了前期的抗病毒、消炎鎮痛、神經營養等治療外,一般應用皮質類固醇激素、神經病理性鎮痛藥和神經阻滯技術等方法進行治療[4-7]。阿是穴是最能直接反映疾病的部位,無論是什么因素引發的PHN,采用哪種針灸方式治療,阿是穴都作為首選[8-10],所以阿是穴被認為是用于治療PHN最佳針刺點。阿是穴和肌筋膜觸發點(myofascial trigger points,MTrpS)雖然屬于不同的醫學領域,但他們有著共同的重要特征,肌筋膜觸發點大多對應穴位,和阿是穴的關系比其他穴位更密切,但阿是穴[11-12]范圍更廣泛。現代實驗和臨床研究證實,只有針刺那些能夠被觸診到的觸痛點,也叫肌筋膜觸發點,并且針刺時可引發肌肉抽動或局部肌肉跳動者,治療效果顯著[13]。這些結節點遵循中樞致敏的路線(牽涉痛)和周圍致敏(外來刺激)的規律分布,筆者推斷這可能就是現代科學發現的經絡和穴位[14]。因此,本研究觀察刃針針刺肌筋膜觸發點治療PHN的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月至2022年10月上海市嘉定區南翔醫院疼痛科收治的帶狀皰疹后神經痛患者80例,按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組40例。治療組中,男19例,女21例;年齡51～82(62.91±8.51)歲;病程1～8(4.20±0.62)個月。對照組中,男18例,女22例;年齡 50～83(61.97±3.52)歲;病程 1～8(4.63±0.12)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經上海市嘉定區南翔醫院倫理委員會批準(倫理批準號：2021-10),患者及家屬均對此研究知情并簽署同意書。

1.2 診斷標準符合《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》[15]中診斷標準：帶狀皰疹1個月后,皮疹已消退,但皮損區仍存在持續性或陣發性劇烈疼痛,或有瘙癢、緊束、蟻行感等感覺異常或觸覺異常,輕觸可產生劇烈疼痛,疼痛多為燒灼性,自發刀割樣或閃電樣痛[16]。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;患者依從性好,自愿接受本研究的治療方案并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準開始治療前1個月內服用過或注射過激素類藥物的患者;有針刺部位感染或皮膚潰破者;對本研究提供的治療方法無法耐受的患者;有其他嚴重疾病,可能對治療結果產生影響的患者[17]。

1.5 治療方法治療組給予針刺肌筋膜觸發點治療。先通過牽涉痛思路定位肌筋膜觸發點,再通過神經思路,從多裂肌、椎旁肌開始,呈帶狀沿肋間肌從背側到前側觸診定位并標記[17],最后常規消毒后,使用刃針(馬鞍山邦德醫療器械有限公司,分別有0.35 mm×0.75 mm和0.35 mm×45.00 mm兩種規格,根據針刺部位的深淺選擇不同長度),針刺這些被標記的點,針刺時患者會出現局部肌肉跳動,直至針刺到跳動停止,每周1次,共治療4次。

對照組給予普瑞巴林膠囊口服治療,普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司,批號：國藥準字J20160022),每次2粒,每日2次,連續治療28 d。

1.6 觀察指標比較兩組患者治療前后視覺模擬評分(visual analogue score,VAS),在白紙上劃一條10 cm長的直線,平均分為10份,兩端分別為0～10,0表示無痛,10表示最劇烈疼痛,患者根據自己的感受,在相應的疼痛程度上做標記[18]。采用簡式Mc-Gill疼痛問卷表(以下簡稱Mc-Gill)進行評估,疼痛評定指數由感覺評分11項和情感評分4項組成,用0分、1分、2分、3分別表示無、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。采用匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評估患者治療前后的睡眠質量,共分7大項,每項 0～3分,即0～21分,評分越低表示睡眠質量越好[18]。比較兩組患者治療前后炎癥因子[腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8]變化情況[19]。

1.7 療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》[20]中相關標準制定。治愈：經治療患者VAS評分降至0分;顯效：VAS評分較治療前下降≥4分,卻未降至0分;有效：VAS評分較治療前下降≥2分,且<4分;無效：VAS評分較治療前下降<2分或上升。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后VAS評分比較具體結果見表1。

表1 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后Mc-Gill評分比較具體結果見表2。

表2 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后Mc-Gill評分比較 分)

2.3 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后PSQL評分比較具體結果見表3。

表3 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后PSQL評分比較 分)

2.4 兩組帶狀皰疹后神經痛患者臨床療效比較具體結果見表4。

表4 兩組帶狀皰疹后神經痛患者臨床療效比較 例

2.5 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后炎癥因子水平比較具體結果見表5。

表5 兩組帶狀皰疹后神經痛患者治療前后炎癥因子水平比較

3 討論

帶狀皰疹發病率較高,年發病率為3‰～5‰,而9%～34%的患者會發展為PHN[21]。我國最新的研究顯示,帶狀皰疹患者發展成PHN的概率為29.8%[22],且多以老年人為主。PHN的病理機制及治療方法都十分復雜,周圍神經系統(外周敏化)和中樞神經系統(中樞敏化)對疼痛的產生均有重要影響[23-24],目前,尚無任何一種方法可使帶狀皰疹后神經痛完全治愈,嚴重影響患者生活質量和睡眠質量[25]。帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛受累區域分布多在身體單側,雖然全身周圍神經分布的區域均有可能受累,但以胸段脊神經分布的皮膚區域最常見[21],其次是腰部[21],故本研究以發生在軀干部(胸、腰為主)的PHN患者為研究對象。

普瑞巴林膠囊是治療PHN的一線用藥,其作為鈣通道調節劑,不僅可減輕疼痛,還可改善患者情緒和睡眠質量,但是長期用藥容易出現頭暈、嗜睡等不良反應[16]。MTrPs又名激痛點或激發點,是一群肌肉纖維病理學改變的組織,其在肌肉橫斷面上呈大圓形,在縱切面上成梭形和串珠樣,是肌纖維出現攣縮結節堆積所導致的病理現象[26]。臨床表現為肌肉內攣縮的條索狀結節,可用手觸及硬結,且有壓痛或繃緊感,針刺這些點時,可引起局部抽搐反應[27]。MTrPs在電生理上還有間歇性自發放電現象[28],可導致機體疼痛和運動系統功能障礙以及相應的內臟功能紊亂。局部炎性病變可激發MTrPs形成或活化[29],引發一系列以疼痛為主的臨床證候表現。肌筋膜觸發點技術是以診斷學、解剖學和病理學為基礎,集定位和治療為一體的一門臨床技術,其在臨床治療中的四大思路分別是牽涉痛思路、筋膜力學思路、神經思路和血管思路[30],牽涉痛思路是根據牽涉痛的規律,綜合分析疼痛位置的受累肌肉,并在這些肌肉上尋找觸發點并針刺。應用牽涉痛思路可以有效治療一般的筋膜疼痛和骨科疼痛,也能治愈一些神經性疼痛[31-34]。可以通過觸診來找到這些肌筋膜觸發點,即病理性肌纖維結節,并進行針刺,再通過拉伸動作或運動鍛煉等方法進行肌筋膜重塑,消除肌筋膜觸發點,使疼痛消失,運動系統功能恢復正常[35]。但對于軀干神經源性的疼痛,特別是發生在軀干部的帶狀皰疹后神經痛,因脊髓敏化或結構改變等原因對此部位的疼痛有重要影響,單純利用牽涉痛思路定位并針刺肌筋膜觸發點常常無法取得良好的效果[36-38]。一般認為,脊髓敏化和結構改變是神經源性疼痛的主要原因,傳統治療主要依靠藥物或神經損毀術,這些方法不僅有一定的不良反應,還有很多病例療效欠佳,在臨床工作中行神經根阻滯時,經常發現注射針可引發肌肉跳動。因此,假想神經干周圍的肌肉內可能存在MTrPs,這些MTrPs受某種刺激后自發放電,放大或增強了神經的感覺信號,這些被增強的傳入神經信號傳到脊髓后角敏化感覺神經元,而致突發性疼痛。因此,按帶狀皰疹部位的神經分布規律[39]、神經痛思路,沿神經走向,從脊柱到皰疹區,觸診定位結節樣壓痛點[17],這種定位方法叫神經思路定位法。用牽涉痛思路和神經思路兩種方法綜合定位MTrPs并進行針刺,治療更全面,療效更顯著。刃針屬于小針刀的一種,但刃針的針身及針刃比小針刀更小,針刺胸部等部位時安全性更高,故本研究選用刃針。

治療組疼痛評分、睡眠指數、炎癥因子下降程度等均優于對照組,說明刃針針刺肌筋膜觸發點治療PHN效果更好,操作簡便。本研究雖然使用刃針,刺激小,但在針刺胸部時仍要謹慎操作,防止氣胸。本研究存在觀察時間短、樣本量小等不足,可能影響結論的可靠性,期待今后有大樣本的研究來進一步提供醫學證據。