超聲引導下股神經阻滯聯合復元活血湯對全膝關節置換術后疼痛及膝關節功能的影響*

哈思遠,張巍

武漢市中醫醫院,湖北 武漢 430014

全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)和肩、髖、踝關節置換術一樣,是現今治療各種中重度關節退行性疾病的主要手段,但與其他關節置換術不同的是,大部分TKA患者術后伴隨著劇烈疼痛,疼痛刺激可直接影響患者機體內環境的穩定,包括呼吸系統、循環系統、消化系統以及免疫系統等,進而產生各種術后并發癥,影響康復過程。理想的術后鎮痛不僅可以緩解患者的疼痛程度,同時也可預防及減輕機體應對劇烈疼痛所引起的應激反應而造成的對人體內環境的損害。目前,TKA術后如何采取有效的鎮痛措施已經成為國內外快速康復外科圍手術期治療方案重點研究內容。近年來,筆者所在科室將超聲引導下股神經阻滯聯合復元活血湯應用于TKA術后取得了良好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年5月至2022年5月就診于武漢市中醫醫院骨科收治的擬行TKA術的60例膝骨關節炎患者按照隨機數字表法分為試驗組和對照組,每組各30例。試驗組男6例,女24例;年齡56～79(66.1±3.2)歲;病程6～16(8.2±2.1)年。對照組男8例,女22例;年齡58～76(67.6±3.9)歲;病程5～14(7.9±2.5)年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經武漢市中醫醫院倫理委員會審查批準(倫理審批號：武中醫倫KY2020-017)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參考《骨關節炎診療指南(2018年版)》[1]：關節疼痛、活動異常、內外翻畸形、骨摩擦、肌萎縮;影像學檢查：關節間隙狹窄、關節軟骨剝脫、軟骨下骨硬化或囊變,骨贅形成;血生化檢查：紅細胞沉降率、C反應蛋白等炎癥因子水平輕度升高。

1.2.2 中醫診斷標準參考《中醫臨床診療術語》[2]：主癥：患處刺痛,痛處固定,拒按,皮膚青紫瘀斑,舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,脈澀、無脈或沉弦、弦遲。次癥：嘴唇、牙齦、爪甲紫暗或腹部青筋暴露,口干、尿黃、腹脹、大便難。

1.3 病例納入標準(1)符合上述診斷標準,且病情程度為中重度;(2)擬行單側初次TKA的患者,TKA手術指征參考《人工髖、膝關節置換術》(WS/T335-2011)標準：影像學有明顯關節破壞征象,中重度持續性關節疼痛,經過規范保守治療無效;(3)無合并嚴重基礎疾病的患者;(4)年齡55～80歲,自愿加入本研究并簽訂知情同意書者;(5)無明確手術禁忌證。

1.4 病例排除標準(1)不符合診斷標準及手術指征的患者;(2)雙側TKA的患者;(3)因其他原因行TKA的患者;(4)合并嚴重基礎疾病,無法耐受手術的患者;(5)抗拒手術的患者。

1.5 治療方法兩組患者均由同一主刀醫師及團隊完成單側TKA手術：在腰麻聯合硬膜外麻醉滿意后使用止血帶給患肢加壓,髕骨前正中入路,根據每個患者具體情況清除骨贅及軟組織松解,常規截骨,試模并植入同類型假體(骨水泥固定型,美國zimmer),不置換髕骨,僅修整邊緣骨贅及去神經化,假體安裝完成后觀察下肢力線、觀察膝關節活動度及穩定性,刮除清理多余骨水泥,沖洗槍反復沖洗后放置引流管,嚴密縫合關節囊,松止血帶,電凝出血點,皮膚縫合完畢后使用彈力繃帶加壓包扎患肢至踝關節。術后膝關節持續冰敷12 h,4 h內夾閉引流管,再放開引流,于術后第2天拔除,術后第3天開始進行被動屈伸功能鍛煉。術后給予抗感染治療：頭孢呋辛鈉(深圳信立泰藥業股份有限公司,批號：H20000410),每次2支,加入250 mL生理鹽水中,靜脈滴注,每12 h 1次,術后應用3 d。術后預防深靜脈血栓形成,給予注射用那屈肝素鈣(煙臺東誠北方制藥有限公司,批號：202112071),每次1支,皮下注射,每晚1次,術后應用7 d。對照組于術后即刻行超聲引導下股神經阻滯鎮痛1次,具體操作方法：超聲探頭(便攜式彩色多普勒B超系統,M7Expert,中國邁瑞)在腹股溝韌帶下方探明股動脈搏動位置,向外移動1.5 cm在髂筋膜下方探明股神經走向,進針并找到呈高回聲直線信號的穿刺針(PAJUNK,德國),當針尖到達髂筋膜與髂腰肌之間,股四頭肌會觸及明顯收縮,將刺激電流強度逐漸降低至0.4 mA,當股四頭肌肉仍有微弱收縮時回抽無血液,邊回抽邊緩慢注射稀釋至0.5%的羅哌卡因注射液(英國耐樂品,批號：H20140763,規格 100 mg10 mL)20 mL。當超聲圖像上顯示股神經被低回聲液性暗區包裹后拔除穿刺針,無菌輔料包扎。

試驗組在對照組治療的基礎上口服復原活血湯,具體藥物組成：柴胡10 g,天花粉6 g,當歸12 g,酒大黃10 g,紅花6 g,甘草6 g,炮穿山甲6 g,桃仁 6 g。上述藥物由武漢市中醫醫院中藥房統一煎煮,每日1劑,每袋100 mL,于術后第1天開始口服,每日2次,每次1袋。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組患者治療前后疼痛程度,0分代表完全無痛,10分代表最劇烈疼痛,得分與疼痛程度成正比[3]。評估并記錄兩組患者在手術后第3天、第5天、第7天的患肢膝關節的靜息0°疼痛和功能鍛煉時分別屈曲到20°、45°、70°時的疼痛數值。

1.6.2 患肢腫脹差值測量手術后即刻、第3天、第5天、第7天患膝周緣的肢體周徑。3個測量點為：膝前中點下10 cm、膝前中點及膝前中點上 10 cm。腫脹差值是相同測量點手術后第3天、第5天、第7天的周徑與手術后即刻的周徑差值的絕對值,腫脹差值越大表明消腫越快。

1.6.3 膝關節主動屈伸活動度記錄術后第3天、第5天、第7天兩組患者能夠主動屈伸的最大角度,活動度即最大屈曲度數與伸直度數的差值。

1.6.4 美國特種外科醫院膝關節功能(hospital for special surgery,HSS)評分于術后第3天、第5天、第7天對兩組患者膝關節HSS評分進行評定并記錄,100分代表正常膝關節功能[4]。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間段VAS評分比較靜息0°狀態下,術后第3天試驗組VAS評分高于對照組(P<0.05),但術后第5天、第7天兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。被動屈曲20°、45°、70°狀態下,術后第3天、第5天、第7天試驗組VAS評分高于對照組 (P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術后各時間段VAS評分比較 分)

2.2 兩組患者術后各時間段患肢腫脹差值比較在同一測量點,術后第3天、第5天、第7天試驗組患肢腫脹差值大對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后各時間段 患肢腫脹差值比較

2.3 兩組患者術后各時間段膝關節主動屈伸活動度比較術后第3天、第5天、第7天試驗組膝關節主動屈曲角度大于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后各時間段膝關節主動屈伸活動度比較 度)

2.4 兩組患者術后各時間段膝關節功能HSS評分比較術后第3天、第5天、第7天試驗組膝關節HSS評分高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后各時間段膝關節功能HSS評分比較 分)

3 討論

TKA手術是目前治療各種經保守治療無效的膝關節退行性疾病的主要手段,能快速緩解頑固性膝關節疼痛,從而改善膝關節功能,極大提高患者的生存質量。近年來,在美國每年約有40萬膝關節置換病例,且逐年增加,手術成功率高達85%～90%[5-6]。由于膝關節解剖位置及功能的特殊性,TKA手術后會出現嚴重的圍手術期疼痛,據統計,約有60%的患者曾有劇烈的疼痛,30%的患者曾有中等程度疼痛[6]。疼痛不僅顯著延緩關節功能恢復,亦可直接影響患者內環境的穩定,包括呼吸系統、循環系統、消化系統、內分泌以及免疫系統等,進而可能產生相關術后并發癥,嚴重者甚至危及生命[7]。因此,TKA術后鎮痛一直是關節外科醫生所關注的重點,特別是近年來快速康復外科理念認為,關節置換術后應讓患者更早地進行無痛下床功能鍛煉,可快速恢復關節功能,極大降低術后并發癥的發生概率。顯然單一鎮痛藥物無法使TKA術后患者達到這個要求,所以很多醫生開始嘗試應用多藥物聯合鎮痛方法[8-11],其中股神經阻滯聯合中藥鎮痛是近年來提出的一種新的理念。

西醫認為,TKA術后疼痛主要來源是手術操作對骨、軟骨和軟組織的直接損傷以及膝關節假體產生各種理化刺激因素,作用于關節內部的截骨面、關節囊、韌帶、滑膜上的神經末梢形成神經刺激沖動[12-13],疼痛產生后,P物質以及前列腺素E2作為疼痛遞質會隨著疼痛加劇在術后大量表達[14]。此外,疼痛也會導致機體內環境的紊亂,使得炎癥因子呈現高表達的狀態,其中白細胞介素-6以及腫瘤壞死因子-α表達更為顯著[15],從而引起疼痛的逐級放大。從中醫學理論而言,手術操作類似于外因造成的“跌打損傷”,造成局部骨錯筋傷、血溢脈外,氣血凝滯后痹阻筋脈,氣機不暢,氣血運行停滯不前即可產生疼痛、腫脹[16]。

復元活血湯原方出自金元四大家之一的李杲所著《醫學發明》,主治跌打、刀劍損傷所致骨錯筋傷,氣血瘀滯,血溢脈外,胸脅疼痛,痛不可忍等癥狀,有傷科第一方的美譽。全方由柴胡、天花粉、當歸、酒大黃、紅花、甘草、炮穿山甲、桃仁配伍而成,方中酒大黃、柴胡共為君藥,酒大黃性苦寒,攻積導滯、逐瘀通經;柴胡微苦寒,疏肝理氣,引藥入肝經。桃仁、紅花、炮穿山甲為臣藥,共奏破瘀通絡、消瘀散滯、活血止痛之妙。當歸補血活血通絡;天花粉既清瀉瘀血之伏熱,又解祛瘀毒之腫脹,共為佐藥。甘草緩急止痛,調和諸藥。全方配伍,一為降中有升,以調暢術后局部瘀積不散之氣血,二是逐凝化瘀而不致術后耗血傷陰,瘀消毒解,脈通氣暢,腫痛自消,正是“結者散之,逸者行之,留者攻之”。郭曉瑜等[17]在脛骨平臺骨折術后運用復原活血湯,能降低患者膝關節腫脹疼痛,減少并發癥發生。彭博文等[18]研究發現,脊柱骨折術后常規運用復原活血湯,可顯著降低患者D-二聚體水平,避免機體在高凝狀態出現下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥。現代藥理學研究證實,復元活血湯復方成分能夠抑制白細胞介素、腫瘤壞死因子、組胺等炎癥因子釋放、減少疼痛遞質的分泌及局部組織炎性滲出增加毛細血管通透性。炎癥因子是機體對組織損傷和感染的免疫反應的重要調節劑,也是導致術后疼痛的重要因素之一,這也是復原活血湯抑制機體損傷后炎癥的發生發展過程的機制[19]。

目前,超聲引導下連續神經阻滯麻醉已廣泛應用于各類骨科手術,麻醉效果穩定持久。超聲探頭可清晰地分辨局部組織結構、解剖層次及穿刺針位置,精確注藥,并可動態顯示麻醉藥彌散情況,顯著提高阻滯成功率,并減少醫源性損傷[20-23]。由于TKA手術為髕骨前入路,對局部組織的損傷集中在膝關節前側及內外側,術后疼痛主要集中的股四頭肌、內外側副韌帶等膝關節中前側區域正好由股神經分出的關節支覆蓋[24],這也是股神經阻滯針對TKA手術能達到滿意鎮痛效果的解剖學基礎。同時,阻滯區域的毛細血管擴張能改善局部血液循環以促進組織間隙液體的回流,增加局部炎癥遞質的釋放吸收從而減輕局部的炎癥反應[25],還能有效松弛肌肉痙攣,從而改善術后關節活動功能。

綜上,將超聲引導下股神經阻滯聯合復元活血湯運用于全膝關節置換術后,可降低術后各時間節點的靜息及主動屈伸時的疼痛程度,緩解患肢腫脹程度,從而增加患膝活動范圍,促進膝關節功能恢復。