生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液對重癥胰腺炎患者臨床癥狀及腸黏膜功能的影響

曾尚學(xué),李荷英

永豐縣中醫(yī)院,江西 永豐 331500

急性胰腺炎全球年發(fā)病率為0.013%～0.045%,我國近20年發(fā)病率逐年升高,輕癥急性胰腺炎占80%～85%,屬于自限性疾病,病死率為1%～3%,也有15%～20%會發(fā)展為中、重度胰腺炎,病死率高達(dá)13%～35%[1-2]。重癥急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度與胃腸功能整體性顯著相關(guān),同時(shí)腸道還是全身炎癥反應(yīng)的源頭及靶向器官[3-4]。西醫(yī)保守治療能為患者提供營養(yǎng),保護(hù)損傷器官的功能,改善胃腸功能,但西醫(yī)治療療程長,患者需承受胃腸減壓痛苦,且無法有效控制重癥急性胰腺炎并發(fā)癥[5]。中醫(yī)認(rèn)為,重癥急性胰腺炎屬“結(jié)胸”“腹脹”“胰臟痛”等范疇,腑氣不暢、實(shí)熱阻塞為病機(jī),辨證為陽明腑實(shí)證。生大黃消脹導(dǎo)滯,可排除腸內(nèi)不良?xì)怏w及毒害物質(zhì),提高胃腸活動;芒硝高滲透特征通過外敷能活血化瘀、消炎止痛[6]。本研究采用生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎,分析其對患者癥狀及腸黏膜功能的影響,為優(yōu)化重癥胰腺炎治療方案,改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年11月至2022年10月永豐縣中醫(yī)院診治的重癥胰腺炎患者78例臨床資料,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組39例。對照組中,男24例,女15例;年齡20～74(49.71±12.07)歲;病程8～32(23.16±5.61) d;發(fā)病因素：酗酒17例,高脂血癥8例,暴飲暴食14例。研究組中,男25例,女14例;年齡21～75(50.12±12.04)歲;病程9～31(23.45±5.21) d;發(fā)病因素：酗酒16例,高脂血癥7例,暴飲暴食16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理審批號：EC-20190729-1044),患者簽署知情同意書。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷符合2020年《消化系統(tǒng)常見病急性胰腺炎中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)》[7]中陽明腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn);西醫(yī)診斷符合2021年《中國急性胰腺炎診治指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),急性不停歇腹痛、血清淀粉酶>正常參考值上限3 倍,經(jīng)影像學(xué)證實(shí);生命體征正常;18歲以上;發(fā)病與來院就診時(shí)間<72 h,首次發(fā)病;精神、意識、認(rèn)知正常。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)伴有先天性心臟病;肝、腦、腎等重要臟器有嚴(yán)重功能障礙;近期接受胃腸切除手術(shù)治療;合并惡性腫瘤;先天性免疫缺陷;伴有闌尾炎、胃腸穿孔;處于妊娠期或哺乳期。

1.4 治療方法兩組患者常規(guī)治療均參照《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[8],嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、呼吸、飲食、胃腸內(nèi)情況、預(yù)防感染、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、血液凈化等。

對照組給予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,產(chǎn)品批號191023)靜脈滴注治療,第1天、第2天將10萬U烏司他丁注射液加入 250 mL 體積分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,產(chǎn)品批號191027),靜脈滴注,60～120 min滴注完畢,每天2次;第3天及以后將10萬U烏司他丁注射液加入250 mL體積分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉注射液,靜脈滴注,60～120 min滴注完畢,每天1次,共治療4周。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予生大黃水灌胃加芒硝外敷治療。10～15 g 生大黃煎取100 mL,煎煮時(shí)間30 min以內(nèi),經(jīng)胃管灌注,每天2次,直至排氣排便;1 kg芒硝搗碎置入布袋,平鋪腹部,芒硝溶化(結(jié)塊)更換,每天2次,直至腹痛、腹脹緩解。治療療程為4周。

1.5 觀察指標(biāo)臨床癥狀：觀察惡心嘔吐、腹脹腹痛、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間與首次排氣時(shí)間。生化指標(biāo)：包括血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間。腸黏膜功能與炎癥因子監(jiān)測：治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL,經(jīng)離心后取血清,D-乳酸以酶聯(lián)紫外光法檢測,二胺氧化酶以比色法檢測,血管內(nèi)皮素以鱟試劑偶氮基質(zhì)顯色法檢測,白細(xì)胞介素- 6、白細(xì)胞介素-β、腫瘤壞死因子-α水平均采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)監(jiān)測。以上試劑盒均購自武漢貝茵萊生物科技有限公司。

改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分[9]與急性生理與慢性健康評分[10]：治療前與治療4周后通過改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分與急性生理與慢性健康評分評估患者轉(zhuǎn)歸情況。改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分包括胰腺炎癥、胰腺壞死及胰腺外并發(fā)癥,按照CT圖像形態(tài)分為輕癥胰腺炎(0～2分)、中度重癥胰腺炎(4～6分)、重癥胰腺炎(8～10分)。急性生理與慢性健康評分包括年齡指數(shù)、急性生理學(xué)評分、慢性健康指數(shù),總分71分,分值與病情程度呈正相關(guān)。經(jīng)信效度檢驗(yàn)Cronbach′sα系數(shù)為0.807～0.912,重測信度、測量者間信度系數(shù)>0.9。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀消失或改善明顯,腸鏡可見腸黏膜功能恢復(fù)正常或基本正常,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常或基本恢復(fù)正常;有效：臨床癥狀有所改善,結(jié)腸鏡可見腸黏膜炎性減輕或呈假息肉,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善;無效：以上癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未改善或加重,結(jié)腸鏡可見腸黏膜潰瘍[8]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥胰腺炎患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組重癥胰腺炎患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組重癥胰腺炎患者血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組重癥胰腺炎患者血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腸黏膜功能比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組重癥胰腺炎患者治療前后腸黏膜功能比較

2.4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后炎癥因子水平比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組重癥胰腺炎患者治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組重癥胰腺炎患者治療前后改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分和急性生理與慢性健康評分比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組重癥胰腺炎患者治療前后改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分和急性生理與慢性健康評分比較 分)

2.6 兩組重癥胰腺炎患者臨床療效比較具體結(jié)果見表6。

表6 兩組重癥胰腺炎患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示,研究組惡心嘔吐、腹脹腹痛恢復(fù)時(shí)間短于對照組。分析其原因?yàn)椋荷簏S中的有效成分番瀉苷A能夠加速腸蠕動及腸液分泌,提高腸張力,緩解腸麻痹,促進(jìn)排氣,還能利用松弛Oddi括約肌作用加速胰液及膽汁排出,有效改善患者腹痛腹脹[11]。灌胃給藥能促進(jìn)結(jié)腸黏膜選擇性吸收和排泄,藥物進(jìn)入體循環(huán)起效更迅速,不經(jīng)過消化道,防止胃酸與消化酶分解藥物,減少消化道黏膜刺激。另外,溫?zé)峁辔缚杉ぐl(fā)直腸壁感受器,促進(jìn)腸道蠕動,增加胃腸動力[12]。芒硝外敷止痛可使患者感到放松,在外敷同時(shí)進(jìn)行治愈式談話能讓患者感受到精神慰藉,提高患者自信心,進(jìn)而配合治療,本研究結(jié)果與吳珊珊[13]研究結(jié)果一致。腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣是評估胃腸動力恢復(fù)最直接的體征,血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間是反映重癥胰腺炎病情變化的主要監(jiān)測指標(biāo)[14]。研究組腸鳴音、血淀粉酶、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間與首次排氣時(shí)間短于對照組。分析其原因?yàn)椋簽跛舅【哂幸置缸饔谩Ｉ簏S亦可抑制酶釋放,發(fā)揮控制腸道內(nèi)滋生細(xì)菌、穩(wěn)定腸內(nèi)環(huán)境、導(dǎo)瀉、清熱解毒、加快胃腸功能恢復(fù)、降低重癥胰腺炎對內(nèi)臟損傷作用[15-16]。芒硝化學(xué)成分為水硫酸鈉,外敷可消炎止痛,避免二次感染,其高滲透作用可吸收腹腔內(nèi)滲出液,促進(jìn)膿細(xì)胞快速分解,穩(wěn)定腸胃中循環(huán),還能加快腸胃蠕動,緩解腸麻痹,促進(jìn)消化吸收。因此,本研究在烏司他丁注射液治療基礎(chǔ)上給予生大黃水灌胃加芒硝外敷治療重癥胰腺炎,能提高患者胃腸動力,加速胃腸功能恢復(fù),與吳巍等[17]研究報(bào)道一致。

腸道黏膜功能可保護(hù)正常的腸道微環(huán)境,腸道黏膜功能障礙是重癥胰腺炎主要因素。D-乳酸是固有細(xì)菌(如乳酸菌)酵解形成,二胺氧化酶來自腸黏膜絨毛細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)酶,具有高活性特征,在腸黏膜功能損傷時(shí),D-乳酸和二胺氧化酶會通過血液進(jìn)入體循環(huán),故D-乳酸和二胺氧化酶可作為腸黏膜功能監(jiān)測指標(biāo)[18-20]。血管內(nèi)皮素屬于強(qiáng)效血管收縮肽,是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌得到,在重癥胰腺炎患者作用表現(xiàn)為加劇血管收縮、介導(dǎo)血小板激活,增加組織缺氧缺血,導(dǎo)致微循環(huán)異常,進(jìn)而加劇腸道黏膜損傷。本研究結(jié)果顯示,研究組D-乳酸、二胺氧化酶、血管內(nèi)皮素水平低于對照組,與黃曉佩等[21]、王桂春等[22]研究報(bào)道結(jié)果一致。分析其原因?yàn)椋荷簏S中大黃素能維持胃腸黏膜穩(wěn)態(tài),減少重癥胰腺炎發(fā)病時(shí)腸道黏膜表皮細(xì)胞凋亡,調(diào)控炎癥介質(zhì)傳播。現(xiàn)代藥理研究表明,大黃富含大黃酸葸酮苷和大黃酸蒽酮,均能被小腸吸收經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化在骨盆神經(jīng)叢、黏膜神經(jīng)叢發(fā)揮作用,增加腸蠕動,發(fā)揮導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌移位作用。芒硝外敷能促進(jìn)腹部水分吸收,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),使腹腔滲出液通過胃腸道排出,還能加快腸道蠕動,消除腹脹及腸道瘀積,增強(qiáng)腸黏膜抵抗能力,抑制腸道細(xì)菌移位,確保膽汁、胰液通暢引流[23]。同時(shí),烏司他丁注射液靜脈滴注能有效避免腸黏膜萎縮,調(diào)控炎癥因子,提高腸道通透性。故生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液靜脈滴注治療重癥胰腺炎有利于改善腸黏膜功能。本研究結(jié)果表明,研究組白細(xì)胞介素- 6、白細(xì)胞介素-β、腫瘤壞死因子-α水平低于對照組。提示生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液靜脈滴注治療重癥胰腺炎能降低炎癥反應(yīng),與童心玲等[24]研究報(bào)道結(jié)果一致。推測是腸道黏膜吸收了大黃酸葸酮苷和大黃酸蒽酮,控制重癥胰腺炎早期免疫過激反應(yīng),降低了炎癥因子水平,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫至穩(wěn)態(tài);芒硝抑制了腸道、膽道炎癥,達(dá)到咸寒軟堅(jiān)、瀉實(shí)、消除“燥屎”目的,同時(shí)與大黃協(xié)同發(fā)揮清熱、解毒、瀉下作用;結(jié)合烏司他丁注射液可緩解炎癥應(yīng)激狀況,減少對胰腺的損傷。

本研究結(jié)果顯示,研究組改良CT嚴(yán)重指數(shù)評分與急性生理與慢性健康評分低于對照組,研究組有效率為94.87%,高于對照組的79.49%。與鄭妍等[25]、王晶晶等[26]研究結(jié)果一致。提示在烏司他丁注射液治療的基礎(chǔ)上將大黃、芒硝與中藥灌胃、封包外敷等途徑聯(lián)合使用治療重癥胰腺炎療效顯著,能促進(jìn)腸道蠕動,改善惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀,控制酶活性,改善炎癥反應(yīng),提高患者預(yù)后。

綜上所述,生大黃水灌胃加芒硝外敷聯(lián)合烏司他丁注射液治療重癥胰腺炎,有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),加強(qiáng)胃腸動力,保護(hù)腸黏膜功能,減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)。