右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈泵注輔助局部麻醉下對腰椎滑脫術患者血流動力學及認知障礙的影響

陳 萍 李曉輝

貴州省遵義市播州區人民醫院麻醉科，貴州遵義 563199

腰椎滑脫是一種由多因素造成的腰椎椎體向前滑移所致的疾病，表現為反復發作的腰腿痛，且疼痛向臀部和大腿后側放射，伴間歇性跛行。本病保守治療效果較差，手術是一種有效治療手段，能將滑脫椎體復位固定、行椎間植骨融合，達到治愈效果[1]。特別是隨著椎間孔鏡手術技術的發展，其具有微創、高效、術后恢復快等優勢，但手術療效的發揮離不開麻醉的密切配合[2]。以往臨床多選擇利多卡因局部麻醉下進行腰椎滑脫手術，但術中易產生明顯的脹痛感，對患者的軀體舒適度、心理狀態均有不良影響，甚至阻礙手術進程[3]。因此，采取更為高效、舒適的麻醉方式十分重要。右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈泵注輔助局部麻醉能有效發揮鎮痛、鎮靜作用，且能降低手術應激反應，穩定血流動力學，提高麻醉及手術安全性[4]。本研究分析右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈泵注輔助局部麻醉下對腰椎滑脫術患者血流動力學及認知障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1月至2022年10月遵義市播州區人民醫院麻醉科治療的74例腰椎滑脫手術患者按隨機數表法分為兩組。納入標準：①均經X線、CT等檢查確診為腰椎滑脫，部位在L4或L5；②ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級；③Meyerding滑脫分級在Ⅰ～Ⅲ級；④具有手術指征；⑤無手術禁忌證；⑥術前簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]≥27分，認知功能均正常排除標準：①嚴重心、肺疾?。虎诤喜⑵渌导膊?；③精神或認知障礙。本研究經相關醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

觀察組共37例，男21例、女16例；年齡27～68歲，平均（47.68±10.42）歲；腰椎滑脫部位：L419例，L518例；對照組共37例，男20例、女17例；年齡25～69歲，平均（47.91±10.65）歲；腰椎滑脫部位：L421例，L516例。兩組年齡、性別、腰椎滑脫部位比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術前禁食8 h，入室后監測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），面罩持續吸氧，氧流量1～2 L/min。

對照組使用全身麻醉，先行麻醉誘導，丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml∶50 mg）0.1～0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 ml∶100 μg）0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg）0.5～0.6 mg/kg，待患者進入麻醉狀態后，行氣管插管，維持麻醉用靜脈泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷注射羅庫溴銨。觀察組使用右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈泵注輔助局部麻醉，于腰椎部位用0.4%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295，規格：5 ml∶0.1 g）+0.3%的羅派卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 ml∶100 mg）局部浸潤，無高血壓及心腦血管疾病的加入1∶20萬的腎上腺素，維持靜脈泵注右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110086，規格：2 ml∶0.2 mg）0.4 μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），術畢停止。

1.3 觀察指標及評價標準

①測定術前、切皮時、術中30 min、術畢時的血流動力學指標MAP、HR；②評估警覺/鎮靜觀察評分（the observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）[6]，最高5分，得分與鎮靜程度成反比；③統計有無惡心嘔吐、眩暈、心悸、躁動不良反應發生；④術后12、24、48、72 h，采用MMSE評分評估認知功能情況，最高30分，≥27分為認知功能正常，反之存在認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），統計術后3 d的POCD發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示、計數資料以[n（%）]表示，檢驗方式分別為t、χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學指標比較

觀察組切皮時、術中30 min、術畢時的MAP、HR均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組術中血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組術中血流動力學指標比較（±s）

組別nMAP（mmHg）HR（次/min）術前切皮時術中30 min術畢時術前切皮時術中30 min術畢時觀察組3772.89±4.0276.68±5.1574.09±4.7673.37±4.6476.57±5.1275.61±5.4874.82±5.6375.78±5.29對照組3773.11±3.9668.26±4.9267.14±5.2368.59±5.4176.94±5.4070.97±6.3568.14±6.0268.75±5.79 t值0.2377.1915.9784.0800.3023.3654.9305.452 P值0.8130.0000.0000.0000.7630.0010.0000.000

注 1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均動脈壓；HR：心率

2.2 兩組鎮靜相關指標比較

觀察組切皮時、術中30 min、術畢時OAA/S評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組OAA/S評分比較（分，±s）

表2 兩組OAA/S評分比較（分，±s）

組別n術前切皮時術中30 min術畢時觀察組375.00±0.003.82±0.653.38±0.713.89±0.53對照組375.00±0.004.58±0.334.27±0.544.38±0.46 t值0.0006.3426.0694.247 P值1.0000.0000.0000.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較

觀察組惡心嘔吐、眩暈、心悸、躁動不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組認知功能指標比較

觀察組術后12、24、48、72 h的MMSE評分明顯高于對照組，POCD發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組認知功能指標比較

3 討論

腰椎滑脫手術一般采用椎間孔鏡行微創手術治療，具有創傷小、療效可靠、術后恢復快等優勢。以往臨床對這類手術多采用利多卡因局部麻醉，雖然對全身組織器官功能的影響較小，但患者在清醒狀態下手術，一方面可造成明顯的緊張、焦慮等情緒，加劇機體心理應激反應，促使血流動力學波動，另一方面術后仍存在明顯的脹痛感，明顯降低了軀體舒適度，部分患者可因鎮痛效果不佳而更改麻醉方式，影響手術進程[7-8]。因此，如何選擇高效、合理、安全的麻醉方式是保障腰椎滑脫手術的關鍵之一。

右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈麻醉是臨床常用全身麻醉方式。右美托咪定有多重麻醉作用，可激動突觸前膜α2巨球蛋白受體，避免神經元過度興奮，從而阻滯疼痛信號的傳導，達到鎮痛作用[9]。同時，可激動突觸后膜α2巨球蛋白受體，抑制交感神經興奮性，能減慢HR，降低血壓，發揮鎮靜作用，還可減輕心理焦慮[10]。再者，通過與脊髓內α2受體結合，抑制疼痛信號傳導，可快速發揮鎮痛作用，與其他麻醉藥物協同使用可減少麻醉藥物用量[11]。此外，其還具有抗炎作用，可抑制手術創傷應激反應，維持血流動力學穩定，且產生的睡眠作用與自然睡眠類似，達到鎮靜清醒效果，可縮短術后清醒時間，患者易于被喚醒[12]。瑞芬太尼是高效的阿片類鎮痛藥，具有起效快、代謝速度快、體內無明顯蓄積等優點，能抑制上行網狀系統，發揮鎮痛及鎮靜作用，且在體內清除不依賴肝腎功能，即使延長給藥時間也不會影響半衰期，不產生明顯體內蓄積，同時，可抑制機體應激反應，促進冠狀血管擴張，降低MAP，減輕手術對血流動力學影響[13]。臨床將瑞芬太尼作為首選的靜脈麻醉鎮痛藥物，鎮痛力強，代謝迅速，能明顯減少躁動發生率，且停藥后蘇醒迅速。但單用瑞芬太尼也存在一定缺點，其呈劑量依賴性，單用需要增加藥量，容易引發中樞性呼吸抑制，存在一定安全隱患[14]。本研究聯合右美托咪定及瑞芬太尼靜脈泵注輔助局部麻醉，能協同發揮兩藥的優勢，減少瑞芬太尼用量，提高鎮痛及鎮靜效果，共同促進循環穩定，同時避免了靜脈麻醉可能導致的不良反應，為腰椎滑脫手術提供了可靠麻醉保障。同時，可增強腦保護作用，維持較高的腦組織血氧含量，保護腦組織代謝，避免腦損傷，降低POCD發生風險。此外，右美托咪定可避免全身麻醉對機體睡眠的破壞作用，使機體處于覺醒-睡眠的周期狀態，術后清醒速度快，有助于降低POCD發生率[15]。

本研究結果顯示，觀察組切皮時、術中30 min、術畢時的MAP、HR均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。提示右美托咪定復合瑞芬太尼靜脈泵注輔助局部麻醉能有效提高腰椎滑脫術中血流動力學穩定性，避免全身麻醉對呼吸循環的抑制作用，減少MAP、HR的下降幅度，能維持血流動力學平穩。觀察組切皮時、術中30 min、術畢時的OAA/S低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。提示右美托咪定具有較好的鎮靜作用，并能協同瑞芬太尼發揮鎮痛作用，從而維持了患者術中較為滿意的鎮靜效果，減輕手術創傷對機體的刺激性，抑制疼痛信號的傳遞，消除不良記憶，確保術中軀體的舒適度。觀察組惡心嘔吐、眩暈、心悸、躁動不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。提示右美托咪定的應用能減少瑞芬太尼用量，大大降低了瑞芬太尼對呼吸循環的負面影響，降低了不良反應發生率。觀察組術后12、24、48、72 h的MMSE評分明顯高于對照組，術后POCD發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。進一步證實，右美托咪定可發揮腦保護作用，維持較為充足的腦血流量，降低大腦氧代謝率，維持腦氧代謝平衡，并可避免剝奪睡眠，術后蘇醒速度快，對認知功能影響小，從而降低PCOD發生率。

綜上所述，右美托咪定復合瑞芬太尼局部麻醉下對腰椎滑脫術的麻醉效果確切，可有效穩定血流動力學，減少POCD的發生，值得推廣使用。