間歇經口管飼對老年吞咽障礙患者干預效果的meta分析

王 貝 勇琴歌 丁 瑜 侯惠如▲

1.解放軍醫學院研究生院，北京 100853；2.解放軍總醫院第二醫學中心，北京 100853

△解放軍醫學院研究生院2021級老年護理學專業在讀碩士研究生

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[1]。膳食營養是吞咽障礙患者康復治療中的首要問題。傳統的持續經鼻胃管（continuous nasogastric catheterization，CNG）易造成鼻咽部不適、反流性肺炎等[2]。間歇經口管飼（intermittent oral catheterization，IOC）僅在患者補充營養時，才將導管經口插入食管或胃內，待進食結束后就可拔出[1]，既解決了營養的問題，又消除了CNG帶來的不良影響。目前已有證據[3]證實IOC在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用價值，但缺乏關于IOC在老年吞咽障礙群體中應用的證據整合。因此，本研究采用meta分析，探討IOC對老年吞咽障礙患者的影響，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Embase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方、CBM，檢索時限為1985年1月至2022年7月。檢索方式為主題詞與自由詞相結合，同時追溯已納入研究的參考文獻。英文數據庫以PubMed為例，檢索式：（“Aged”[Mesh]/elderly/older/geriatric*）AND（“Deglutition Disorders”[Mesh]/deglutition difficult*/swallowing disorder*/swallowing difficult*/dysphagia）AND（“Enteral Nutrition”[Mesh]/intermittent feeding/enteric feeding/enteric nutrition/enteral feeding/tube feeding） 。中文數據庫以知網為例，檢索式：（主題=老人+老年+高齡）AND（主題=吞咽障礙+吞咽困難+咽下障礙）AND（主題=間歇管飼+間歇經口置管+腸內營養+腸道營養）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①研究對象：經國際認可并推廣的吞咽評估工具如洼田飲水試驗診斷為吞咽障礙；年齡≥60歲。②干預措施：干預組采取IOC行營養支持。③對照措施：對照組采取CNG行營養支持。④至少包含以下1項結局指標：吞咽功能、營養指標、并發癥。⑤研究類型：隨機對照研究或類實驗性研究。

排除標準：①重復收錄；②研究數據無法提取。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索獲得的文獻題錄導入NoteExpress軟件，由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧請第3名研究者參與判斷。文獻提取時采用自制的文獻提取表格。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane 5.1.0手冊[4]對隨機對照研究進行質量評價，研究完全滿足標準，質量等級為A；部分滿足標準，質量等級為B；完全不滿足標準，質量等級為C。采用非隨機對照試驗方法學評價指標[5]對類實驗性研究進行質量評價，內容包括：①明確給出研究目的；②納入患者的連貫性；③預期數據的收集；④終點指標能恰當地反映研究目的；⑤終點指標評價的客觀性；⑥隨訪時間是否充足；⑦失訪率＜5%；⑧是否估算樣本量；⑨對照組的選擇是否恰當；⑩對照組是否同步；組間基線是否可比性；統計分析是否恰當。每條為0～2分。0分為未報道；1分為報道了但信息不充分；2分為報道了且信息充分。由2名研究者獨立進行質量評價，如遇分歧請第3位研究者參與判斷。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.4軟件進行meta分析，計量資料采用加權均方差（mean difference，MD）或標準均方差（standardized mean difference，SMD），計數資料采用比值比（odds ratio，OR）。通過χ2檢驗和I2判斷各研究間的異質性。若I2＜50%，P≥0.1，采用固定效應模型；若I2≥50%，P＜ 0.1，采用隨機效應模型，明顯的臨床異質性采用亞組分析。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。采用GRADEpro 3.6軟件進行證據質量分級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻3555篇，其他途徑補充文獻1篇，最終納入11篇[6-16]，其中10篇[6-15]為中文，1篇[16]為英文，共計1209例患者。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價結果

7項隨機對照研究[6-7，9-12，15]的質量等級為B級，由于IOC和CNG的干預方式明顯不同，很難對研究對象和干預者實施盲法，因此均默認未進行盲法，質量評價為高風險。4項類實驗性研究[8，13-14，16]的質量評價得分為16～20分。評價結果見表2～3。

表2 隨機對照研究質量評價結果

表3 類實驗性研究質量評價結果（分）

2.3 meta分析結果

2.3.1 IOC對老年吞咽障礙患者吞咽功能的影響 8篇文獻[6-7，10-11，13-16]報道了IOC對老年吞咽障礙患者吞咽功能的影響，其中1篇文獻[14]因數據無法提取，未予納入。結果顯示IOC組療效優于CNG組，差異有統計學意義[OR=3.83，95%CI（2.52，5.84），P＜ 0.000 01]，證據等級為高級。見圖2。

圖2 IOC對老年吞咽障礙患者吞咽功能影響的森林圖

2.3.2 IOC對老年吞咽障礙患者營養指標的影響 8篇文獻[8-15]報道了IOC對老年吞咽障礙患者營養指標的影響。結果顯示，IOC可以改善血清白蛋白量，差異有統計學意義[MD=4.38，95%CI（2.52，6.24），P＜ 0.000 01]，證據等級為極低，見圖3。同時IOC還可以改善血清總蛋白量、血清前蛋白量、血紅蛋白量等營養指標，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 次要結局指標的結果

圖3 IOC對老年吞咽障礙患者營養指標影響的森林圖

2.3.3 IOC對老年吞咽障礙患者并發癥的影響 6篇文獻[7-10，15-16]報道了IOC對老年吞咽障礙患者并發癥的影響。①吸入性肺炎：各研究間存在異質性，根據納入研究的類型行亞組分析，見圖4。②其他并發癥：兩組胃食管反流、腹瀉、便秘、水電解質紊亂發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），證據等級為低至中級，見表4。1篇文獻[7]比較了兩組胃出血發生率，IOC組未發生，CNG組為6.7%。1篇文獻[15]比較了兩組胃咽黏膜損傷和誤吸情況，IOC組有1例胃咽黏膜損傷和2例誤吸，CNG組有3例胃咽黏膜損傷和5例誤吸。

圖4 IOC對老年吞咽障礙患者并發癥的影響的森林圖

2.4 敏感性分析及發表偏倚檢測結果

將吞咽功能、血清白蛋白、吸入性肺炎發生率作為主要結局指標，采用逐一剔除單項研究的方法進行敏感性分析。結果顯示，吞咽功能和血清白蛋白合并效應量的方向未發生改變，結果較為穩健。吸入性肺炎存在合并效應量的方向發生改變的情況，說明結果缺乏穩健性。由于主要結局指標涉及的文獻未到10篇，故未做漏斗圖。

3 討論

3.1 IOC對老年吞咽障礙患者是有效的

本研究結果顯示，IOC可以改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能和營養指標，與董小芳等[3]的研究結果一致。分析原因為：①IOC需要患者配合吞咽，提升了治療的主動性；②管道隨吞咽動作對口腔、咽喉及食管神經起到刺激作用，對相關肌肉的運動和感覺起到誘發作用，促進吞咽功能的恢復[2]；③IOC符合正常的生理規律，營養膳食量充足。但由于腦卒中吞咽障礙存在一定的自限性，因此存在夸大IOC效果的情況，建議未來對吞咽障礙患者的疾病種類進行分類研究。

3.2 IOC對老年吞咽障礙患者是安全可行的

本研究結果顯示，IOC可以降低吸入性肺炎的發生率，不增加便秘、腹瀉等并發癥。分析原因為：①IOC與CNG相比，僅管飼方式發生改變；②IOC留置時間短，避免了鼻咽黏膜損傷[15]；③研究中IOC置入位置多在食道，造成胃出血的風險較低；④IOC不用長期留置，發生反流及誤吸的風險低，吸入性肺炎發生率也隨之降低。5篇文獻[7-9，15-16]報道了IOC對吸入性肺炎發生率的影響，類實驗性研究組顯示差異無統計學意義，隨機對照研究組顯示IOC可以降低吸入性肺炎發生率，未來仍需更多高質量的隨機對照研究進行驗證。

3.3 本研究的局限性

本研究納入文獻僅1篇[16]為英文，4篇[8，13-14，16]為類實驗性研究，文獻質量有待提高。多數研究未對導管材質及規格進行詳細介紹，可能會影響效果。本研究證據等級較低，主要與納入研究[7-17]的整體樣本量少，對干預對象和研究者未實施盲法等有關，未來有待高質量、大樣本的隨機對照研究進行驗證。此外，本研究未涉及IOC所產生的人力、材料成本等經濟問題，未來可以探討不同管飼方式所產生的費用差異。

綜上所述，IOC可以提高老年吞咽障礙患者的吞咽功能，改善營養狀態，降低吸入性肺炎的發生率，具有較好的臨床實踐價值。鑒于本研究的局限性，今后仍需開展更多高質量、大樣本的隨機對照試驗進行驗證。目前IOC主要集中應用于腦卒中患者，關于非腦卒中老年吞咽障礙患者的研究較少，未來可關注該人群，并對IOC的經濟效益進行探討。