刮痧聯合拔罐治療肩周炎效果的Meta分析

蔣曉峰　余進　鄭爽　李穎超　王淑榮

Effect of scraping combined with cupping therapy on shoulder periarthritis：a Meta－analysis

JIANG Xiaofeng，YU Jin，ZHENG Shuang，LI Yingchao，WANG ShurongHeilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang 150040 ChinaCorresponding Author WANG Shurong，E－mail：515210046@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the therapeutic effect of scraping combined with cupping therapy on scapulohumeral periarthritis.Methods：Randomized controlled studies of scraping combined with cupping therapy on shoulder periarthritis were collected from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM.The search deadline was from the establishment of each database until June 13，2023.Two researchers independently screened the literature，extracted data，and evaluated the included literature using the bias risk assessment tool in the Cochrane Intervention System Evaluation Manual.RevMan 5.4.1 software was used for data analysis.Results：A total of 10 randomized controlled studies were included，involving 1 042 patients.The Meta－analysis results showed that the clinical effective rate（RR=1.18，95%CI 1.13－1.24，Z=6.89，P＜0.000 01） of the combination of scraping and cupping treatment for shoulder periarthritis was higher than that of the cupping group;The PPI score（MD=－0.88，95%CI －1.00－－0.76，Z=13.91，P＜0.000 01），VAS score（MD=－1.40，95%CI －1.47－－1.34，Z=40.66，P＜0.000 01），PRI score（MD=－7.29，95%CI －8.02－－6.55，Z=19.35，P＜0.000 01），and Melle score（MD=－2.67，95%CI －2.93－－2.41，Z=20.06，P＜0.000 01） of the scraping combined cupping group were lower than those of the cupping group;The Constant－Murley score（muscle strength）（MD=2.34，95%CI 1.44－3.25，Z=5.08，P＜0.000 01），Constant－Murley score（daily activity）（MD=2.14，95%CI 1.46－2.82，Z=6.17，P＜0.000 01），and Constant－Murley score（joint range of motion）（MD=4.49，95%CI 3.05－5.93，Z=6.12，P＜0.000 01） in the combination of scraping and cupping group were higher than those in the cupping group.There was no significant difference in Constant－Murley score（pain） between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The existing evidence shows that scraping combined with cupping therapy is effective in the treatment of periarthritis of shoulder.However，due to the limited sample size and low quality of the included literature，it is recommended to carry out high－quality randomized controlled studies with large samples in clinical practice，so as to provide powerful evidence－based medical evidence for the treatment of patients with periarthritis of shoulder with scraping combined with cupping therapy.

Keywords scraping;cupping;shoulder periarthritis;Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：系統評價刮痧聯合拔罐治療肩周炎的效果。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等關于刮痧聯合拔罐治療肩周炎的隨機對照研究，檢索時限為各數據庫建庫至2023年6月13日。由2名研究人員獨立篩選文獻、提取資料，并根據Cochrane干預措施系統評價手冊中的偏倚風險評估工具對納入文獻進行評估，采用RevMan 5.4.1軟件進行數據分析。結果：共納入10項隨機對照研究，涉及1 042例病人。Meta分析結果顯示，刮痧聯合拔罐治療肩周炎的臨床有效率高于單純拔罐［RR=1.18，95%CI（1.13，1.24），Z=6.89，P＜0.000 01］，現有疼痛強度（PPI）評分［MD=－0.88，95%CI（－1.00，－0.76），Z=13.91，P＜0.000 01］、視覺模擬疼痛（VAS）評分［MD=－1.40，95%CI（－1.47，－1.34），Z=40.66，P＜0.000 01］、疼痛指數（PRI）評分［MD=－7.29，95%CI（－8.02，－6.55），Z=19.35，P＜0.000 01］、肩關節功能（Melle）評分［MD=－2.67，95%CI（－2.93，－2.41），Z=20.06，P＜0.000 01］低于單純拔罐，Constant－Murley肩關節評分系統中肌力［MD=2.34，95%CI（1.44，3.25），Z=5.08，P＜0.000 01］、日常活動［MD=2.14，95%CI（1.46，2.82），Z=6.17，P＜0.000 01］、關節活動度［MD=4.49，95%CI（3.05，5.93），Z=6.12，P＜0.000 01］高于單純拔罐，而疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：現有證據表明，刮痧聯合拔罐對肩周炎的治療有效。但因納入的文獻樣本量有限且質量不高，建議臨床上開展高質量、大樣本的隨機對照研究，為刮痧聯合拔罐治療肩周炎病人提供有力的循證醫學證據。

關鍵詞 刮痧；拔罐；肩周炎；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.005

肩周炎又稱肩關節周圍炎，是指肩關節囊及其周圍的軟組織發生的一種范圍較廣的慢性無菌性炎癥反應，引起軟組織的廣泛性粘連，主要臨床癥狀為肩關節周圍疼痛、活動功能受限，久則出現肌肉萎縮和肩關節僵硬［1－2］。40歲及以上人群患本病的風險明顯增加，其中高發人群年齡約50歲，65歲以上人群中發病率高達30%～50%，成年男女發病率約為1∶3，且體力勞動者發病居多［3－5］。肩周炎的病理過程可分為3期，疼痛期、粘連（凍結）期和緩解（解凍）期。疼痛期病人出現進行性、彌漫性的肩關節疼痛，一般在夜間加重，持續時長為2～9個月；粘連期疼痛將開始減輕，其特點是逐漸喪失盂肱關節的屈曲、外展、內旋和外旋功能，持續時長為4～12個月；緩解期病人的肩關節活動范圍開始逐漸恢復，持續時長為5～26個月［6］。雖然肩周炎屬于自限性疾病，但長期的疼痛和肩部功能障礙會影響病人的日常工作及生活質量［7］。對于肩周炎治療而言，國內外現階段尚無特效的療法，藥物治療以口服非甾體抗炎類藥物為主，雖能在急性期有效控制疼痛、減輕炎癥反應，但存在戒斷反應和胃腸道損害的可能，且對改善關節活動度療效甚微［8－9］。中藥內服有一定治療效果，但總療程時間長，病人依從性差［10］。關節腔注射類固醇激素治療對有明顯骨質疏松癥和長期依賴胰島素的糖尿病病人不適用，麻醉下手法松解術雖然對關節恢復和緩解疼痛有好處，但無法控制病理組織的釋放，而且會增加造成肱骨骨折的風險［11］。中醫治療肩周炎的療法種類豐富，有中藥、針灸、拔罐、刮痧、推拿、小針刀等，各種不同療法的效果各有千秋，但大多數療法也有其不足之處，單一治療效果有限，療程長，臨床療效差，故認為聯合運用，取長補短，臨床效果更佳［12－13］。有研究表明，刮痧、拔罐等措施治療肩周炎有顯著優勢［14］。刮痧是以中醫經絡學為理論基礎，運用刮痧器具與手法，蘸取一定介質，作用到體表肌膚，通過反復刮拭、摩擦，起到活血透痧的作用［15］。拔罐療法利用燃燒所形成的熱力，排除罐內空氣，造成負壓，使之吸附于施術部位，產生溫熱刺激，并造成皮膚瘀血，通過作用于體表的一定穴位或部位，改善人體機能活動，調節臟腑組織器官的功能，起到扶正祛邪、調和陰陽的作用［16］。近年來，很多研究發現，刮痧聯合拔罐治療肩周炎有一定治療效果，但對該干預措施有效性的系統評價尚有缺乏與不足。本研究旨在利用循證醫學方法進行系統評價，通過Meta分析的方法對刮痧聯合拔罐治療肩周炎的效果進行系統評價，為今后臨床上開展刮痧和拔罐的聯合運用及研究提供循證參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）關于刮痧聯合拔罐治療肩周炎的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）。檢索時限為各數據庫建庫至2023年6月13日。采用主題詞和自由詞相結合的方法進行檢索。中文檢索關鍵詞：“肩關節周圍炎”“肩周炎”“漏肩風”“五十肩”“凍凝肩”“肩凝癥”“刮痧”“刮痧治療”“刮法”“拔罐”“拔罐治療”“罐法”。英文檢索關鍵詞：“bursitis”“bursitides”“frozen shoulder”“frozen shoulders”“shoulder，frozen”“adhesive capsulitis of the shoulder”“shoulder adhesive capsulitis”“adhesive capsulitides，shoulder”“adhesive capsulitis，shoulder”“capsulitides，shoulder adhesive”“capsulitis，shoulder adhesive”“shoulder adhesive capsulitides”“capsulitis”“capsulitides”“pes anserine bursitis”“bursitides，pes anserine”“bursitis，pes anserine”“pes anserine bursitides”“adhesive capsulitis”“adhesive capsulitides”“capsulitides，adhesive”“capsulitis，adhesive”“cupping therapy”“cupping”“cupping treatment”“scraping therapy”“scraping sha therapy”“scraping”“Guasha”“Guasha treatment”“Guasha therapy”“Guasha technique”。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

1）研究類型：RCT；2）研究對象：符合中西醫肩周炎診斷標準的病人，病人的年齡、性別、來源不限；3）干預措施：試驗組采用刮痧聯合拔罐治療（刮痧及拔罐部位和方式不限），對照組采用單純拔罐治療（拔罐部位和方式不限）；4）結局指標：臨床有效率、現有疼痛強度（PPI）評分、視覺模擬疼痛（VAS）評分、疼痛指數（PRI）評分、肩關節功能（Melle）評分、Constant－Murley肩關節評分系統（肌力、疼痛、日常活動和關節活動度）；5）文獻為中文或者英文。

1.2.2 排除標準

1）干預措施不符；2）重復文獻；3）無法獲取全文；4）綜述、動物實驗、個案報道、系統評價等非隨機對照研究；5）無相關結局指標、數據存在明顯錯誤或無完整數據的文獻；6）不符合中西醫肩周炎診斷標準的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者參與，并獨立篩選檢索獲取的文獻，篩選過程從初篩到復篩，若對篩選流程及結果有異議，則通過第3方討論解決。研究者將最終篩選的文獻內容進行資料提取，數據提取指標包括題目、作者、年份、樣本量、干預措施、干預周期、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

依據Cochrane風險偏倚評估工具［17］對最終納入的文獻質量進行評估，內容包含7個條目：隨機序列生成、分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚。文獻偏倚程度分為低風險、不清楚和高風險3個等級，并用偏倚風險評估圖來表示。若每項偏倚評價標準均為低風險，則文獻質量為A級；若部分評價為低風險，則為B級；若所有評價均為高風險，則為C級［18］。由2名研究人員獨立完成，若對評估結果存在分歧，則通過第3方討論解決。

1.5 統計學方法

通過采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。依據異質性檢驗結果，若P≥0.1且I2≤50％，表明各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型；若P＜0.1且I2＞50％，表明各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型。對各研究間存在明顯異質性（P＜0.1，I2≥75％）的指標則進行敏感性分析以探究異質性來源，在排除異質性后，選擇相對應的效應模型重新進行Meta分析并檢驗分析結果的穩定性。連續變量采用加權均方差（MD）進行分析，二分類變量采用相對危險度（RR）進行分析；各效應量均給出其點估計值及其95％置信區間（CI），以P＜0.05為差異有統計學意義；對結局指標納入9篇及以上的文獻，采用漏斗圖評價結果是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫獲取相關文獻123篇（中文121篇，英文2篇），采用NoteExpress軟件刪除重復文獻58篇，經逐層篩選，最終納入10篇RCT［19－28］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入10篇RCT［19－28］，涉及樣本量1 042例，納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入10項［19－28］研究中，有7項［19－21，23，25－26，28］研究對隨機序列的產生做出了說明（采用隨機、隨機數表法、隨機分配法和信封法等），評價為低風險，其余3項研究［22，24，27］均不是隨機序列產生，評價為高風險；只有3項研究［19－21］實施了分配隱藏，評價為低風險，4項研究［23，25－26，28］未對實施分配隱藏做出說明，評價為不清楚，3篇文獻［22，24，27］未實施分配隱藏，評價為高風險；由于刮痧和拔罐療法屬于中醫外治技術，干預措施存在一定的特殊性，所以無法對受試者、操作者以及結局指標評估者進行設盲。因此，10項研究［19－28］均未實施盲法，評價為高風險；納入的10項研究［19－28］均無法判斷是否存在選擇性偏倚，評價為不清楚；納入的10項研究［19－28］均無法判斷是否存在其他偏倚，評價為不清楚；納入的10篇［19－28］研究等級質量評價均為B級。見表2、圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床有效率

有9項研究［19－24，26－28］對刮痧聯合拔罐治療肩周炎病人的臨床有效率進行了描述。異質性檢驗結果顯示各研究間異質性可接受（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組治療肩周炎的臨床有效率高于對照組，差異有統計學意義［RR=1.18，95%CI（1.13，1.24），Z=6.89，P＜0.000 01］。見圖3。

2.4.2 PPI評分

有3項［19－20，22］研究采用PPI評分表評估了肩周炎病人的現有疼痛強度。異質性檢驗結果顯示各研究間異質性可接受（P=1.00，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組PPI評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=－0.88，95%CI（－1.00，－0.76），Z=13.91，P＜0.000 01］。

2.4.3 VAS評分

有8項［19－25，27］研究對肩周炎病人VAS評分進行了描述。異質性檢驗結果顯示各研究間存在明顯異質性（P＜0.000 01，I2=85%），采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=－1.30，95%CI（－1.45，－1.16），Z=17.39，P＜0.000 01］。見圖4。因研究之間存在明顯異質性，故進行敏感性分析。對納入研究逐一排除后發現異質性來源于劉怡芳［21］和楊麗［25］的研究，刪除2項研究后重新進行異質性檢驗，異質性檢驗結果顯示各研究間異質性可接受（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組VAS評分低于對照組，差異仍有統計學意義［MD=－1.40，95%CI（－1.47，－1.34），Z=40.66，P＜0.000 01］。

2.4.4 PRI評分

有3項［19－20，22］研究對肩周炎病人PRI評分進行了描述。異質性檢驗結果顯示各研究間異質性較大（P=0.13，I2=51%），采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組PRI評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=－7.29，95%CI（－8.02，－6.55），Z=19.35，P＜0.000 01］。

2.4.5 Melle評分

有3項［19，24，27］研究對肩周炎病人Melle評分進行了描述。異質性檢驗結果顯示各研究間異質性可接受（P=0.30，I2=17%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組Melle評分低于對照組，差異有統計學意義［MD=－2.67，95%CI（－2.93，－2.41），Z=20.06，P＜0.000 01］。

2.4.6 Constant－Murley肩關節肌力評分

有2項研究［20，22］采用Constant－Murley肩關節評分系統評估了肩周炎病人的肌力。異質性檢驗結果表明各研究間異質性可接受（P=0.20，I2=39%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組Constant－Murley肩關節肌力評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.34，95%CI（1.44，3.25），Z=5.08，P＜0.000 01］。

2.4.7 Constant－Murley肩關節疼痛評分

有2項研究［20，22］采用Constant－Murley肩關節評分系統評估了肩周炎病人的疼痛。異質性檢驗結果表明各研究間異質性較大（P＜0.000 1，I2=94%），采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：兩組Constant－Murley肩關節疼痛評分比較，差異無統計學意義［MD=－0.01，95%CI（－3.79，3.77），Z=0.01，P=0.99］。

2.4.8 Constant－Murley肩關節日常活動評分

有2項研［20，22］采用Constant－Murley肩關節評分系統評估了肩周炎病人的日常活動。異質性檢驗結果表明各研究間異質性可接受（P=1.00，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組Constant－Murley肩關節日常活動評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=2.14，95%CI（1.46，2.82），Z=6.17，P＜0.000 01］。

2.4.9 Constant－Murley肩關節關節活動度評分

有2項研究［20，22］采用Constant－Murley肩關節評分系統評估了肩周炎病人的關節活動度。異質性檢驗結果表明各研究間異質性可接受（P=0.99，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示：試驗組Constant－Murley肩關節關節活動度評分高于對照組，差異有統計學意義［MD=4.49，95%CI（3.05，5.93），Z=6.12，P＜0.000 01］。

2.5 安全性評價

在10項研究［19－28］中僅有2項研究［19－20］進行了安全性評價，均未發生不良反應。其余8項研究［21－28］均未進行安全性評價或具體說明不良反應發生情況。

2.6 敏感性分析與發表偏倚

VAS評分中，將劉怡芳［21］及楊麗［25］研究逐一排除后進行敏感性分析，通過合并效應量顯示，結果未發生明顯改變，說明VAS評分的Meta分析結果穩定；Constant－Murley肩關節疼痛評分，各研究間異質性較大，探究其異質性的來源，發現馬瑞芹［22］采用Constant－Murley肩關節評分表對病人的肌力及疼痛進行評估，肌力評分越高治療效果越好，疼痛評分越低護理效果越好。而胡波［20］認為采用Constant－Murley肩關節評分系統評定肩關節功能包括疼痛、日常活動、肌力以及關節活動度，分值分別為15、20、25、40分，分值與肩關節功能呈正相關。兩者對疼痛分值的評價標準不一致。參照《中文版Constant－Murley肩關節評分量表的研制與應用》［29］，疼痛程度分別為重度、中度、輕度、無，其相對應的評分分別為0、5、10、15分，表明疼痛程度與疼痛分值呈負相關。因此，兩者對于該表中疼痛條目的評價標準存在分歧，可能會發生一定的風險偏倚，導致異質性的產生。本研究臨床有效率納入了9項［19－24，26－28］研究，故繪制漏斗圖，結果顯示：漏斗圖兩側不對稱，考慮納入文獻可能存在一定發表偏倚。見圖5。

3 討論

肩周炎屬于中醫學“肩痹”的范疇，臨床癥狀以肩部酸重疼痛及關節活動受限、強直為特征。其病機主要是由于正氣不足，勞累閃挫，外感風寒濕邪所導致的氣血瘀滯，經脈不通［30］。故緩解肩周炎病人疼痛的關鍵在于祛風除濕、活血化瘀［25］。刮痧與拔罐這兩項中醫經典外治法均是以中醫理論為基礎，以經絡學說為指導，循經走穴，以達到內病外治目的［31］。現代醫學證明，刮痧的作用機制通過對皮膚及腧穴經絡的良性刺激，使得刮痧區域皮膚的溫度迅速升高，激活人體的生理功能，從而改善微循環，促進毛細血管重建與擴張，顯著增加血液灌注量，加速局部和鄰近組織的新陳代謝，緩解局部組織疼痛和痙攣［32－34］。拔罐的作用機制可能是通過升高局部溫度，對罐區皮膚產生負壓，使毛細血管充血或破裂，提高血流量，增加組織氧供及加快新陳代謝產生作用，促進局部免疫細胞和免疫因子的釋放，激發穴位局部免疫調節從而產生治療效果［35］。

本研究共評價了臨床有效率、PPI評分、VAS評分、PRI評分、Melle評分和Constant－Murley肩關節評分系統（肌力、疼痛、日常活動和關節活動度）效應指標，結果顯示：相比于單純拔罐，刮痧聯合拔罐在緩解肩周炎病人疼痛，提高病人肩關節功能和生活質量更有優勢。刮痧主要是在中醫理論指導下，通過刺激體表經絡、腧穴，將皮下和深層組織及與其相應的內臟邪氣引發于表、疏泄于外，從而達到開通腠理、通經活絡、活血化瘀、調暢氣血、平衡陰陽等功效［26］。拔罐通過負壓和溫熱的雙重作用，將經絡、臟腑內的風、寒、濕等邪氣經體表吸拔而出，進而起到溫經散寒、通調臟腑，達到“通則不痛”的目的［36］，對刮痧治療效果有著積極的鞏固作用［28］。因此，刮痧與拔罐聯合運用可發揮協同作用，既避免了單一治療的不足，又能結合雙方優勢，相輔相成，共同起到行氣止痛、活血化瘀、疏經通絡、祛風散寒等功效，其效果遠優于單獨拔罐治療，且2項技術不良反應發生率低，病人在治療過程中更易于耐受，在針對肩周炎病人緩解疼痛、改善肩關節功能和提高生活質量的同時，也拓寬和深化了這2項中醫傳統特色技術聯合運用的研究，為臨床治療肩周炎提供了新的方向。

本研究納入文獻量僅10篇［19－28］，且均為國內文獻。通過文獻質量評價發現有3篇［22，24，27］沒有隨機序列生成、4篇［23，25－26，28］沒有分配隱藏、均未實施盲法、對選擇性偏倚或其他偏倚也均無法判斷，文獻質量屬于中等質量，均為B級；本研究納入的大部分文獻樣本量過少，漏斗圖呈兩側不完全對稱分布，可能存在一定的發表偏倚；本研究納入文獻中對刮痧及拔罐的經絡和穴位的選擇、干預頻率及療程不完全統一，部分研究對個別結局指標的測評工具的運用方法也不一致，可能存在一定的測量偏倚；大部分研究未具體說明不良反應發生率或安全性。

4 小結

現有證據表明，刮痧聯合拔罐療法在改善病人的日常活動、肌力、疼痛、肩關節功能及臨床有效率等方面較單純拔罐法有效。但是現有證據質量不高，盲法及分配隱藏情況均不佳，選擇性報告及其他偏倚均未說明，所納入樣本量過少，建議今后的臨床研究需要完善設計方案和細節，統一結局指標，正確使用評估工具，減少發表偏倚，同時開展更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照研究，為今后進一步驗證刮痧聯合拔罐對肩周炎的治療效果及提高臨床使用率提供更充分的循證依據。

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（收稿日期：2023－08－23；修回日期：2023－12－21）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 蔣曉峰，護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 王淑榮，E－mail：515210046@qq.com

引用信息 蔣曉峰，余進，鄭爽，等.刮痧聯合拔罐治療肩周炎效果的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（2）：225－231.