成人肝移植患者圍手術期營養管理證據總結

戚熠 譚艷 李旭英 李金花 胡美華 劉佳惠

肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方式，由于肝臟是身體營養和物質代謝中心，其功能損害會引起身體不同程度的能量代謝障礙，因此，終末期肝病患者在肝移植等待期間往往會出現營養不良、肌肉減少癥及活動無耐力等問題[1]。在肝移植患者中，營養不良的發生比例從肝臟代償期的20%到失代償期的60%～99%不等[2]。圍手術期的創傷應激、免疫抑制劑應用、麻醉等原因，導致患者營養攝入不足與分解代謝增加，進一步加重負氮平衡和營養不良，導致肝移植患者術后門脈高壓相關并發癥的發生率更高，感染風險增加，等待周期延長和總死亡率增加，住院時間、重癥監護室住院時間、插管時間更長[3-5]。有研究表明，早期發現肝移植患者營養不良狀況并給予相應的營養支持，可減少并發癥和病死率[6]。歐洲肝臟研究協會[7]在2018 年發布了指南，對肝移植患者的營養管理提出了指引，中華醫學會器官移植學分會圍手術期管理學組[8]在2021 年發布了專家共識，但都缺乏系統的營養管理策略，內容不夠聚焦，不利于醫護人員快速、全面地獲得相關信息，科學性有待考究。本研究旨在通過循證的方法收集關于肝移植患者圍手術期營養管理證據，提出相應的策略，減少并發癥的發生，并改善肝移植患者的預后。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

通過復旦大學循證護理中心PIPOST 工具[9]，確定循證實踐問題。針對的目標人群（Population)為成人肝移植圍手術期患者，干預措施（Intervention）為營養管理策略，應用該證據的專業人員（Professional）為醫護人員，關注的結局（Outcome）包括營養不良的發生率和非計劃住院率等，證據的應用場所（Setting）包括醫院、社區、家庭等，該證據的類型（Type of evidence）有計算機決策系統、證據總結、指南等。

1.2 檢索策略

按照循證檢索資源的“6S”模型逐層檢索，檢索了BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協作網、醫脈通、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、蘇格蘭校際指南網、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛生保健數據庫、歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）網站、中華醫學會腸外腸內營養學會網站、美國腸外腸內營養學會網站、Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中華醫學期刊全文數據庫等各大數據庫與網站。中文檢索詞包括“肝移植”“營養/飲食/腸內營養/全腸外營養/膳食治療”“圍手術期/術前/術后/手術”等，英文檢索詞包括“liver transplantation”“nutrition/diet/enteralnutrition/parenteral nutrition/nutrition therapy”“perioperative period/preoperative period/postoperative period/surgery”等，檢索時限截止至2023 年4 月1 日。以PubMed為 例，具體策略為：((“Liver Transplantation”[Mesh]）OR（Liver Transplant*）OR（Liver Grafting)OR（Hepatic Transplant*）OR（LT)）AND（(Perioperative Period [MeSH Terms]）OR（Preoperative Period）OR（Perioperative Period)OR（Postoperative Period）OR（Surger y)）AND（(Nutrition [MeSH Terms]）OR（Nutrit*）OR（Diet*）OR（Enteral Nutrition）OR（Parenteral Nutrition）OR（Nutrition Therapy)）。

1.3 文獻納入與排除標準

2 名研究者獨立篩選文獻，首先根據文章的標題和摘要剔除不符合納入標準的文獻，然后閱讀全文進一步篩選，當2 人意見不一致時，與第3 名研究者討論確定是否納入文獻。文章納入標準：研究對象為成人肝移植圍手術期患者；文章內容涉及營養管理；文章類型包括臨床決策、指南、系統評價等中文或英文可閱讀。文章排除標準：信息不完整或無法獲取全文；簡要版本或指南解讀類文章。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻質量評價標準

評價臨床實踐指南質量采用AGREE II 系統[10]，包括6 個領域、23 個條目和2 個總體質量評價條目。推薦等級分為A 級（6 個領域得分均≥60%）、B 級（得分≥30%的領域數≥3 個，但有＜60%的領域）和C級（得分＜30%的領域數≥3 個）[11]。系統評價和專家共識均采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的評價工具(2016 版）。系統評價包括11 個條目，專家共識包括6 個條目[12]。

1.4.2 文獻質量評價過程

2 名經過系統循證培訓的評價人員獨立進行文獻質量評價，并進行核對。對于評價者意見不同的地方，通過討論達成一致。如果意見無法達成一致，則與第3 名研究者討論并做出決定。

1.5 證據提取、整合與分級

2 名研究者提取納入文獻的信息，英文內容翻譯成中文后，經2 名營養管理護理專家審校，確定最佳翻譯稿，形成中文版匯總初稿，隨后由1 名循證護理專家、2 名營養管理專家、2 名臨床護理管理者通將匯總的證據劃分各個主題，而后由2 名研究者對證據進行整合和歸類。最終，采用JBI 證據預分級及證據推薦系統形成推薦意見[13]。

2 結果

2.1 納入文獻一般特征

初步檢索獲得相關文獻2 682篇，去除重復文獻后剩余1 987 篇，閱讀標題和摘要后獲得109 篇文獻，閱讀全文及質量評價后最終納入文獻11 篇，包括指南7 篇[7，14-19]、專家共識3 篇[8，20-21]、系統評價1 篇[22]。納入文獻的一般特征，見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果

本研究共納入指南7 篇，經評價，2 篇指南總體質量為A 級，5 篇為B 級，具體質量評價結果見表2。

2.2.2 系統評價質量評價結果

Langer 等[22]的研究質量評價結果顯示，所有條目均符合要求，研究設計完整，質量高，納入本研究。

2.2.3 專家共識質量評價結果

共納入3 篇專家共識[8，20-21]，所有條目的評價結果均符合要求，整體質量高，納入本研究。

2.3 證據描述及匯總

最終從營養風險篩查與評估、骨骼肌減少癥的篩查、體質量管理、術前營養管理、術后營養管理、院外隨訪6 個方面總結出20 證據，采用2014 版的JBI 證據預分級及推薦級別系統，將證據等級分為5 級。詳見表3。

3 討論

3.1 應科學使用營養風險篩查工具，早期識別營養風險

營養狀態評估是營養干預的前提和重要步驟。早期篩查肝移植患者的營養風險，并進行適當的營養治療，對患者有益，可延緩營養不良的發生和改善預后[23]。NRS-2002是常用的營養風險評估工具[24]，但肝病患者存在腹水和水腫，限制了體質量和BMI 的應用，因此，有一定局限性[25]。RFH-NPT 則是一種簡單、快捷、有效的營養風險篩查工具，已在英國多家醫院進行驗證，并被推薦在肝硬化患者中更廣泛地使用[26]。這是一種專門針對肝硬化患者的營養風險篩查工具，但目前推廣應用有限。肖慧娟等[27]將RFHNPT 與NRS-2002 在肝硬化住院患者營養風險篩查中比較得出RFHNPT 篩查營養風險陽性率顯著高于NRS-2002，說明RFH-NPT 比 NRS-2002 對肝硬化患者的營養風險篩查更為敏感。另外SGA 法因明顯的腹水、四肢水腫和利尿劑的使用而變得不夠精準，人體測量學指標包括體質量指數、上臂圍、三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及實驗室的指標（血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞總數等）等客觀營養評定指標由于肝移植患者肝功能差，合成內臟蛋白的能力降低，并且存在組織水腫和胸腔積液、腹水情況，導致應用受到限制[28]。因此由于各種營養評價方法存在不同程度的局限性，建議臨床根據患者的實際情況應用合適的營養評估工具，動態評估，避免漏診。

3.2 應重點篩查肝移植患者骨骼肌減少癥，甄別高危人群

骨骼肌減少癥是全身骨骼肌量和肌力減退的綜合征，對終末期肝病和肝移植預后不良預測起重要作用，發生骨骼肌減少癥患者的肝性腦病發生率、等待移植期間高病死率、肝移植后病死率增高，生活質量差，住院和重癥監護病房治療時間延長，肝移植后感染發生率高以及總體醫療費用增加[28]。通常采用握力、放射學方法進行篩查。當患者握力男性＜25 kg，女性＜18 kg，CT 圖像第三腰椎平面骨骼肌指數，成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2時，即可判斷患者有骨骼肌減少癥的風險，此方法客觀、可定量，但在臨床實踐中應考慮到性別、年齡和種族等因素的影響[29-30]。對骨骼肌減少癥進行診斷，有利于提前制定營養干預方案，盡量減少肝移植相關并發癥，優化患者的整體恢復過程。

3.3 應合理控制肝移植患者的體質量，防治術后并發癥

長期以來，肝移植一直是治療終末期肝病，肝硬化衰竭和原發性肝惡性腫瘤的金標準，肝移植不僅能延長患者的生命周期，也能提高患者的生活質量和心理健康水平，但由于器官的局限性和肝移植的復雜性，因此，必須仔細選擇患者[31]。BMI＞40 kg/m2在許多移植中心被認為是肝移植的相對禁忌證，因為肥胖患病率的增加給肝移植帶來了許多挑戰[32]。與非肥胖患者相比，肥胖的肝移植患者圍手術期并發癥的風險增加，長期生存率降低[33]。若BMI＜18.5 kg/m2，可直接 判定為營養不良[8]。因此，臨床中應注重對患者BMI 的判定，在患者沒有液體潴留的情況下，BMI 足以識別肥胖（BMI ≥30 kg/m2）[34]，在液體潴留的情況下，體質量需要通過評估患者的干重來糾正。有研究表明，當肝移植患者未處于失代償肝硬化期時，應在營養師的干預下進行飲食調整或者通過運動、手術來進行減重[35]。但也有研究表明，中等水平的體育鍛煉會增加肝硬化患者的門脈壓力，潛在地增加靜脈曲張患者出血的風險[36]。并且肝移植受者減重手術的時機選擇仍有爭議，肝移植術前行減重手術旨在優化患者在肝移植前的肥胖相關的醫療條件，然而，嘗試在肝移植前進行減重手術因其并發癥會進一步推遲移植，將減重手術與肝移植相結合的好處是可立即進行肝移植，避免了上述肝移植前的手術延誤，減少住院時間，降低成本，減輕壓力和疼痛，但易增加傷口并發癥的風險[37]。

3.4 應合理選擇患者術前的營養方案，保障能量攝入

肝移植患者術前因肝病末期、病史長、飲食攝入受限、吸收不良、合成代謝障礙、分解增加導致攝入的蛋白質和能量不能滿足身體的需求，蛋白質-能量營養不良的發生率為18%～65%[38]。充足的蛋白供給可以改善營養不良和肌肉減少癥，改善移植效果[39]。有證據證明，與標準飲食建議相比，在肝移植等待期間，在患者的日常飲食中添加富含特殊配方的飲料補充蛋白質、脂肪和碳水化合物能改善患者的營養狀況[40]。但一項系統評價認為，以上結論仍沒有強有力的證據表明這種干預可有效且長期影響肝移植患者術后的營養狀態[22]。但有研究者提出，移植前應進行營養補充，因為可能會利于縮短住院時間，且沒有傷害[20]。由于最新證據級別更高的指南推薦術前不使用特殊營養配方，故將證據13 列為推薦意見，因此，在應用該證據的過程中，應考慮患者的具體身體狀況和經濟條件，審慎地應用。術前禁食水時應遵循加速康復外科的原則，無胃腸道動力障礙患者術前6 h 禁固體飲食，術前2 h 禁流質，避免長期饑餓誘導腸道應激[41]，在應用證據14 時，應評估患者的胃腸道功能。

3.5 應加強患者術后的營養支持，定期進行營養監測與隨訪

肝移植后，患者會發胖并發展成代謝綜合征，代謝綜合征是肝移植術后的常見并發癥，是以肥胖癥、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等其中3 項及以上危險因素在個體內共同作用的結果，其并發癥相關死亡占肝移植患者總病死率的21%，是肝移植術后遠期死亡的主要原因之一[42]，另外，術后患者的氮會大量流失，并在較長一段時間內保持負氮平衡，需要增加蛋白質或氨基酸供應，蛋白質或氨基酸供應達到1.0～1.5 g/kg[43]，良好的營養可促進傷口愈合、恢復體質量、對抗感染。另外，也有證據證明，肝移植后患者的活動水平、生活質量和運動能力一般都未達到正常水平，但經過運動都改善了患者的生活質量，因此，除飲食指導，也應加強患者的運動指導[44]。移植后，與僅輸注液體和電解質相比，術后腸外或腸內營養可減少呼吸機使用時間、ICU 住院時間，并降低細菌感染和膽管并發癥的風險[45]，在腸外營養和早期腸內營養的直接比較中，兩種策略被證明在維持營養狀態方面同樣有效，但腸內營養降低了并發癥發生率和費用[46]。一項Meta 研究結果顯示，益生菌的使用能減少術后的感染，推薦臨床使用[47]。術后肝移植患者大多需要終身服用免疫抑制劑，并定期監測肝功能和免疫抑制劑血藥濃度等項目，醫師通過定期隨訪了解受者康復情況，并根據相關指標變化做出綜合判斷，從而制訂下一步治療方案[48]，除常規的生化和影像學檢查外，應對患者進行飲食指導，有效控制肝移植術后的代謝綜合征的發生。

4 小結

本研究總結了成人肝移植圍手術期營養管理的證據總結，可為臨床實踐提供參考。然而，納入的文獻大多來自國外，且患者存在個體差異性，建議在實踐的過程中，謹慎地使用證據。