膝關節前交叉韌帶Ⅲ級損傷保守治療與手術治療的比較研究

林奕倫 張燦洪 楊小明 施建輝 聞博

摘 要 目的：通過膝關節前交叉韌帶（ACL）損傷后保守治療及手術治療的對比，探討膝關節ACL損傷的不同治療方案，為臨床治療方式的選擇提供參考。方法：回顧分析Ⅲ級膝關節ACL損傷患者資料40例，根據治療方法分為保守治療組及手術治療組，各20例。比較治療前、治療后2年兩組視覺模擬量表（VAS）評分、Lysholm膝關節功能評分及膝關節屈伸活動度。結果：治療后2年，兩組VAS、Lysholm膝關節功能評分及膝關節活動度均有改善（P<0.05）；兩組VAS、Lysholm膝關節功能評分及膝關節活動度組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。此外，治療后2年，手術治療組年齡<14歲的患者Lysholm膝關節功能評分低于年齡≥14歲的患者（P<0.05）。結論：Ⅲ級ACL損傷患者采用手術治療和保守治療的綜合結果差異不大，但是保守治療患者不用承受手術傷痛與可能帶來的術后并發癥，因此建議Ⅲ級ACL損傷患者應優先考慮保守治療，尤其是對青少年而言，使用保守治療的效果會更優。

關鍵詞 前交叉韌帶損傷 手術治療 保守治療 膝關節功能

中圖分類號：R686.5 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）03-0043-04

引用本文 林奕倫， 張燦洪， 楊小明， 等. 膝關節前交叉韌帶Ⅲ級損傷保守治療與手術治療的比較研究[J]. 上海醫藥， 2024， 45（3）： 43-46.

A comparative study of conservative treatment versus surgical treatment on grade Ⅲ knee anterior cruciate ligament injuries

LIN Yilun， ZHANG Canhong， YANG Xiaoming， SHI Jianhui， WEN Bo

（Department of Orthopedics， the First Hospital of Quanzhou， Quanzhou 361001， China）

ABSTRACT Objective： By comparing conservative and surgical treatments after anterior cruciate ligament （ACL） injury of the knee， different treatment options for ACL injury of the knee are explored to provide reference for the choice of clinical treatment. Methods： The data from forty patients with grade Ⅲ knee ACL injury were retrospectively analyzed and they were divided into a conservative treatment group and a surgical treatment group with 20 cases each according to the treatment method. The visual analogue scale （VAS） scores， Lysholm knee function scores and range of motion of knee before treatment and 2 years after treatment were compared between two groups. Results： At 2 years after treatment， VAS and Lysholm knee function scores and knee mobility were improved in both groups （P<0.05）； the differences between two groups in VAS and Lysholm knee function scores and knee mobility were not statistically significant （P>0.05）. In addition， 2 years after treatment， the Lysholm knee function score in patients aged <14 years in the surgical treatment group was lower than that of patients aged ≥14 years（P<0.05）. Conclusion： There is little difference in the overall outcome between patients with grade Ⅲ ACL injuries treated with surgery and conservative treatment， but patients treated conservatively do not have to suffer from surgical injuries and possible postoperative complications； therefore， it is recommended that patients with grade Ⅲ ACL injuries should be prioritized for conservative treatment， and especially for adolescents， the use of conservative treatment will have a superior outcome.

KEY WORDS anterior cruciate ligament injury； surgical treatment； conservative treatment； knee function

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament. ACL）損傷或斷裂是膝關節最常見的運動損傷之一，好發于年輕、運動活躍的人。嚴重ACL損傷可能導致膝關節慢性不穩定[1]，影響膝關節功能和人體運動能力，使患者生活質量明顯降低。目前在臨床上，ACL損傷根據磁共振成像術（magnetic resonance imaging， MRI）影像表現可分為Ⅰ至Ⅳ級[2]，治療方式常見的有保守治療及手術治療2種。對于Ⅰ、Ⅱ級的ACL損傷患者，保守治療往往可達到臨床預期效果。但對于Ⅲ級損傷的患者，其治療方式尚存在一定的爭議。Ⅲ級ACL損傷是ACL發生大部分撕裂，韌帶連續性并不十分清晰或者患者步態異常，MRI圖像多呈現ACL結構增粗并伴有彌漫性高信號，其主體尚可分辨，但局部區域或止點處結構模糊，有大部分韌帶撕裂[3]。保守治療主要以運動康復療法結合藥物治療為主，讓部分損傷的韌帶疤痕愈合，但周期較長。有臨床醫生認為，手術治療可早期重建前交叉韌帶，預防繼發性半月板損傷和膝關節軟骨損傷[4]，同時術后可進行早期功能鍛煉，從而盡早恢復患者既往活動能力[5]。然而，也有學者發現手術治療后，患者仍然會出現韌帶再斷裂、膝關節不穩定及遠期膝關節骨性關節炎[6]。

Ⅲ級ACL損傷后，無論是進行手術治療還是保守治療，其遠期療效如何，目前缺乏較為系統全面的評估。因此，本研究通過評估Ⅲ級ACL損傷患者治療前及治療后2年（遠期）視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分、Lysholm膝關節評分及膝關節屈伸活動度（range of motion， ROM），以此探究保守治療及手術治療這2種方式對Ⅲ級ACL損傷遠期療效的差異，為臨床尋找更合適的治療方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年1月—2019年1月于泉州市第一醫院骨科收治的診斷為ACL損傷Ⅲ級的患者病歷資料，共計82例。根據入組標準嚴格篩選，同時以電話回訪的方式邀請患者回門診復診。最終納入40例Ⅲ級ACL損傷患者，年齡24～40歲，平均年齡（28.76±3.48）歲。其中，左膝關節ACL損傷16例，右膝關節ACL損傷24例；男性21例，女性19例。根據病歷資料所記錄的治療方案，分為手術治療組20例，保守治療組20例。本研究經福建醫科大學附屬泉州市第一醫院機構評審委員會批準進行，符合生物醫學研究中人類受試者臨床研究的制度規則。

手術治療組中，男性11例，女性9例；年齡<14歲有5例，≥14歲有15例，平均（28.60±4.39）歲；保守治療組中，男性10例，女性10例；年齡<14歲有6例，≥14歲有14例，平均（28.85±4.63）歲。兩組患者在年齡、性別構成比的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①外傷所致膝關節ACL損傷；②治療前均進行了膝關節X線片及MRI檢查，且MRI檢查分級為Ⅲ級；③年齡12～60歲；④無其他影響膝關節運動的疾病；⑤自愿配合門診回訪工作。

排除標準：①存在其他外傷或神經、肌肉骨骼疾病導致肢體運動功能障礙者；②存在痛風、結核性關節炎等其他關節疾病者；③病歷資料中存在本研究所需數據不全者。

1.3 方法

1.3.1 手術治療組

行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術：于股薄肌和半腱肌的止點處采用取腱器切取自體肌腱。從膝關節前外側入路切開皮膚，放入膝關節鏡，首先探查關節并檢查韌帶狀態，然后進行關節鏡下清洗。接著確定股骨隧道位置，定位髁間隆突，仔細檢查膝關節狀況，去除ACL殘端，擴大髁間外壁，使髁間窩穹隆頂骨質暴露；確定脛骨隧道角度，牽引股薄肌及半腱肌肌腱，利用克氏針鉆入隧道，插入股骨端導向器，將移植物引入并固定。最后檢查并確定ACL的穩定性。術后予膝關節鉸鏈支具外固定，循序漸進康復鍛煉。康復鍛煉方案包括：股四頭肌等長收縮訓練、踝泵功能訓練，根據患者自身耐受程度，術后2～3個月內可逐步由患肢部分負重過渡至完全負重行走。

1.3.2 保守治療組

僅予行膝關節鉸鏈支具外固定3周，循序漸進康復鍛煉。康復訓練內容同手術治療組。

1.4 觀察指標

于治療前、治療后2年門診復查進行觀察指標評估。觀察指標包括疼痛、膝關節活動功能及關節活動度。采用VAS評估患者膝關節疼痛程度，采用Lysholm膝關節功能評分量表評價患者膝關節活動功能，同時采用量角器進行膝關節屈伸活動度的測量。

VAS評估時，采用一條長10 cm的游動標尺，標尺的一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分和“10”分。0分表示無痛，10分為最難以忍受的疼痛，患者根據自己疼痛情況指示出疼痛分值。Lysholm膝關節功能評分量表是由學者Lysholm和Gillqui在1982年提出[7]，評分主要根據腫脹、交鎖、不穩定、疼痛、跛行、支持、上樓困難、下蹲受限等膝關節半月板以及韌帶等結構損傷和膝關節軟骨的病變存在的癥狀。分值為0～100分，得分越高，說明功能狀態越好。對比兩組患者干預前后膝關節屈伸活動度，屈伸活動度越大，表明患者的膝關節恢復程度越好。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 VAS評分

治療前，手術治療組和保守治療組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2年，手術治療組VAS評分低于治療前（P<0.05）；保守治療組VAS評分低于治療前（P<0.05）；兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（表1，P>0.05）。

2.2 Lysholm膝關節功能評分

治療前，手術治療組和保守治療組Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2年，手術治療組Lysholm膝關節功能評分高于治療前（P<0.05）；保守治療組Lysholm膝關節功能評分高于治療前（P<0.05）；兩組Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（表2，P>0.05）。

2.3 不同年齡段Lysholm膝關節功能評分

治療前，手術治療組和保守治療組不同年齡階段（<14歲和≥14歲）的Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2年，手術治療組≥14歲患者的Lysholm膝關節功能評分高于<14歲者；保守治療組≥14歲患者的Lysholm膝關節功能評分高于<14歲者（P<0.05）。此外，治療后2年，手術治療組<14歲患者的Lysholm膝關節功能評分低于保守治療組<14歲患者評分（表3，P<0.05）。

2.4 治療前后膝關節活動度

治療前，手術治療組和保守治療組膝關節屈伸活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2年，手術治療組膝關節屈伸活動度大于治療前（P<0.05）；保守治療組膝關節屈伸活動度大于治療前（P<0.05）；兩組膝關節屈伸活動度比較，差異無統計學意義（表4，P>0.05）。

3 討論

Ⅲ級ACL損傷患者在選擇手術治療及保守治療方案方面存在一定爭議[8]。本研究結果表明，保守治療及手術治療均可以改善患者遠期的疼痛及膝關節功能，提高膝關節活動度，且兩組組間比較，差異無統計學意義。

那么，對于Ⅲ級ACL損傷患者具體選擇怎樣的治療方案？實際上并非所有前交叉韌帶損傷患者都須行手術治療，手術治療或許可在一定程度上重建膝關節穩定性。但有研究表示，在遠期隨訪中，患者仍會出現膝關節不穩定、移植物再斷裂、膝關節骨性關節炎等[9]。此外，手術治療給患者家庭經濟造成一定負擔。本研究結果表明，保守治療與手術治療的整體治療效果相差不大，保守治療法同樣可改善患者遠期疼痛、功能活動及膝關節活動度，這可減少一定的醫療成本。也有研究發現，青少年膝關節由于骺板未愈合，導致膝關節前交叉韌帶損傷有特殊性，手術中如受到粗暴干擾，可能會導致肢體畸形，甚至停止生長，帶來終身殘疾，患者年齡越大，手術越安全；年齡越小，越容易在手術治療中出現骨橋[10]。為了驗證年齡對治療效果的影響，本研究將兩組患者的年齡分別劃分成<14歲和≥14歲，結果顯示，治療后2年，兩組不同年齡段患者的膝關節功能狀態均得到了改善，但年齡<14歲保守治療組患者膝關節功能狀態優于年齡<14歲的手術治療組患者。因此，對于青少年而言，建議采取保守治療。

本研究屬于回顧性病例對照研究，有一定的局限性，如納入研究患者病例量偏少，納入年齡范圍較大，影響結果因素多，尚不能根據年齡、運動需求等不同進行有針對性的治療方案建議。今后可進一步開展高質量、大樣本量的對照研究來對比兩者的療效及安全性。盡管本研究有一定不足之處，但因為研究中具體分析了膝關節前交叉韌帶Ⅲ級損傷患者的治療方案效果對比，而國內現有研究中細化到不同分級ACL患者治療方案的研究和報道都很少見，所以本研究可為后續研究及臨床應用提供一定參考。

參考文獻

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