神經(jīng)根型頸椎病患者頸椎五步操臨床應(yīng)用研究*

徐霞，段利冬，王亞潔，陳志龍，程世紅，成海燕，何燕，李亞欣

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2 甘肅省生態(tài)資源監(jiān)測中心，甘肅 蘭州 730020；3 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032； 4 蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030；5 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是一種以頸脊神經(jīng)、神經(jīng)根或雙側(cè)功能障礙為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病［1］，CSR由頸椎間神經(jīng)根受周圍組織壓迫或受損引起［2］，占所有頸椎病的60%～70%［3-4］。CSR典型表現(xiàn)為肩頸部疼痛、肩胛骨周圍單側(cè)手臂疼痛和上背部疼痛，輻射向手臂及手指的疼痛、麻木、乏力［5］。患病人群主要為30～50歲人群，而且隨著電子產(chǎn)品的普及，CSR的患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢［6-8］。

目前治療CSR的措施主要有手術(shù)和非手術(shù)治療，有研究［9］指出針對CSR多采取非手術(shù)治療措施，如藥物、牽引、物理治療、功能鍛煉等。對于非手術(shù)治療6～12周癥狀仍無改善，且伴有明顯肌無力、進行性神經(jīng)功能損傷或脊髓病變的患者應(yīng)考慮手術(shù)干預［10］。當頸肌處于緊張狀態(tài)時，肌肉組織會出現(xiàn)腫脹、僵硬，且肌力減退以后伸肌群僵硬等尤為顯著，同時由于肌肉兩端附著點長期受非正常力的牽拉作用，導致頸椎曲度發(fā)生變化，出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)、椎間盤突出、關(guān)節(jié)囊水腫等情況，最終出現(xiàn)CRS相關(guān)癥狀［11］。相關(guān)研究［12-16］表明，運動療法通過對頸部肌群進行不同方向和角度的訓練，可增強頸肌肌力從而減緩頸痛，改善頸部功能，減輕頸椎病臨床癥狀。

運動療法作為頸椎病的替代療法已被廣泛應(yīng)用于臨床。頸椎五步操是從眾多運動療法中篩選出的5種簡易有效的動作，包括低頭看腳，仰頭看天，向左看肩峰，向右看肩峰和擴胸仰天屈肘，其與其他運動療法相比具有操作簡單的特點。本研究旨在探討頸椎五步操對CSR保守治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2021年6月至2022年6月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科住院的CSR患者90例，按照SPSS 23.0統(tǒng)計軟件的隨機數(shù)字生成器生成隨機數(shù)字表，將90例患者隨機分為對照組和試驗組各45例。其中對照組手術(shù)脫落1例，失訪3例，共41例入組；試驗組手術(shù)脫落1例，失訪2例，共42例入組。共入組83例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院倫理研究委員會評審通過（FJ/04-IRB/C/018-v3.0），患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標準參照2015年《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識》［17］診斷標準：1）存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的神經(jīng)根性癥狀和體征，且范圍和頸脊神經(jīng)根所支配區(qū)域一致；2）臂叢神經(jīng)牽拉試驗或壓頸試驗陽性；3）X線及CT檢查提示由于頸椎退行性改變而形成神經(jīng)根周圍骨質(zhì)增生或骨贅，或椎間孔狹窄表現(xiàn)；MRI檢查提示神經(jīng)根受壓；4）除肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘或頸椎骨實質(zhì)性病變（如結(jié)核病、腫瘤）等以上肢疼痛為主的疾患［18-24］。

1.3 納入標準1）符合中國康復醫(yī)學會頒布的CSR診斷標準［25］；2）年齡18～65歲；3）同意進行CSR保守治療；4）在此期間未參與其他臨床試驗。

1.4 排除標準1）妊娠或哺乳期婦女；2）患有脊柱不穩(wěn)定病變（類風濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱結(jié)核、骨折、骨腫瘤），頸椎先天畸形，骨質(zhì)疏松癥，急性組織損傷；3）有嚴重心血管及肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病，以及惡性腫瘤、嚴重外傷、腦溢血后遺癥等嚴重疾病；4）頸部皮膚破損；5）精神病或不配合者。

1.5 干預方法

1.5.1 對照組采用常規(guī)護理方法。

1.5.1.1 疼痛護理 對于疼痛患者，可給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或阿片類止痛藥物。

1.5.1.2 飲食護理 飲食以普食為主，囑患者多進食高纖維食物，禁食油膩、酸辣刺激性食物，防止患者發(fā)生腹脹和便秘；保證每天飲水量為1500～2000 mL［26-27］。

1.5.1.3 生活護理 睡覺時枕頭高度為10～15 cm，頸部不能懸空，頭部保持略后仰。長時間低頭及長期固定姿勢工作時注意勞逸結(jié)合，適當進行頸部活動。做好頸部保暖，防止長時間吹空調(diào)、電風扇。減少頸部劇烈運動，避免受傷。

1.5.1.4 心理護理 由于CSR易反復，且病程較長，患者在生活中容易產(chǎn)生焦慮、悲觀、急躁等不良情緒。護理工作者應(yīng)進行心理護理干預，應(yīng)用溝通技巧與患者深入溝通，了解患者心理健康狀況及情緒起伏變化原因，幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒。

1.5.1.5 健康教育 讓患者知曉CSR發(fā)病原因、治療和預防方法，防止疾病復發(fā)。

1.5.2 試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行頸椎五步操康復訓練，每日2次，每次做2遍，中間休息1 min，每次10～15 min。頸椎五步操方法：1）患者取站立位，站時兩腳分開與肩同寬，目視前方，調(diào)勻呼吸；2）慢慢低頭，看自己腳尖部，下頜盡量接近胸骨，保持5～10 s，然后恢復到準備姿勢；3）慢慢抬頭后仰至最大程度，5～10 s，然后恢復到準備姿勢；4）將頭慢慢轉(zhuǎn)向左側(cè)，眼睛看左肩峰，至最大程度，5～10 s，然后恢復到準備姿勢；5）將頭慢慢轉(zhuǎn)向右側(cè)，眼睛看右肩峰，至最大程度，5～10 s，然后恢復到準備姿勢；6）擴胸仰天屈肘，雙臂與肩平齊，擴胸時頸部盡量后仰，5～10 s，然后恢復到準備姿勢。

1.6 觀察指標研究開始前對臨床評估者進行統(tǒng)一培訓，講解評分方法，統(tǒng)一培訓頸椎關(guān)節(jié)活動度量角器測量方法，保證評估結(jié)果和質(zhì)量的一致性，減少人為偏倚。分別于入院、出院時及出院后1、2、3個月由臨床工作者進行評估。

步驟4 對計算的幅度和相位誤差平均值和進行平滑以濾出壞值，通過調(diào)整平滑窗的大小，使得平滑誤差曲線補償效果比較好，確定最終的誤差補償曲線。

1.6.1 頸椎功能障礙指數(shù)量表（neck disability index，NDI）［28］評分NDI是對頸椎功能狀況進行測評的量表，包括4項主觀感受和6項日常生活情況。具體包括：疼痛強度、個人護理（洗漱、穿衣等）、閱讀、提起重物、頭痛、集中注意力、睡覺、工作、娛樂、駕駛10個方面［29-30］，評分越高頸椎功能障礙越嚴重，NDI（%）=［總得分/（受檢者完成項目數(shù)×5）］×100%，每個項目評分為0～5分，總分為0～50分，得分越高，說明患者疼痛感和殘疾程度越高，頸椎功能越差［31］。

1.6.2 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［32］評分采用VAS評分法評價疼痛程度，根據(jù)患者主觀感受，在治療過程中填寫自我報告問卷。將患者自覺疼痛進行0～10分量化。0分表示非常愉快，無疼痛；1～2分，表示有一點疼痛；3～4分，表示輕微疼痛，能夠忍受；5～6分，表示疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～8分，表示疼痛難以忍受，影響食欲及睡眠；9～10分，表示劇烈疼痛。

1.6.3 頸椎關(guān)節(jié)活動度評分［33］依據(jù)《康復功能評定學》［34］中頸椎關(guān)節(jié)活動度測量方法，用量角器測量頸椎屈曲、伸展、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)活動度，依據(jù)《頸椎病臨床評價量表的信度與效度研究》［35］對測得頸椎關(guān)節(jié)活動度的數(shù)值進行量化［36-37］。

1.7 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗和重復測量的方差分析［38］；不符合正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗［39］。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NDl評分與入院時比較，兩組患者出院時NDI評分均降低（P＜0.01）；出院時及出院后1、2、3個月試驗組NDI評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點NDl評分比較（±s）

表2 兩組患者不同時點NDl評分比較（±s）

組別試驗組對照組例數(shù)42 41 F P＜0.001＜0.001入院時（分）36.43±7.02 39.22±7.47 1.755 0.083出院后1月（分）20.88±4.46 26.85±5.12 5.642＜0.001出院后2月（分）17.79±3.25 22.98±6.20 4.793＜0.001出院后3月（分）15.43±3.26 20.34±5.93 4.693＜0.001 124.068 56.112 t P出院時（分）27.29±5.05 31.90±5.93 3.820 0.000

2.2 VAS評分與入院時比較，兩組患者出院時VAS評分降低（P＜0.01）；出院時及出院后1、2、3個月試驗組VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者不同時點VAS評分比較（±s）

組別試驗組對照組例數(shù)42 41 F P＜0.001＜0.001入院時（分）5.43±1.40 5.66±1.44 1.829 0.068出院后1月（分）2.88±0.92 3.66±0.94 3.820 0.000出院時（分）3.05±0.99 3.83±1.07 3.461 0.001出院后2月（分）2.64±0.82 3.37±1.02 3.564 0.001 65.830 60.047 t P出院后3月（分）2.62±0.83 3.37±1.02 3.674 0.000

2.3 頸椎關(guān)節(jié)活動度

表4 兩組患者不同時點前傾活動度比較

2.3.2 后伸活動度出院時兩組患者后伸活動范圍均較入院時改善（P＜0.05），試驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時點后伸活動度比較

2.3.3 左傾活動度出院時兩組患者左傾活動范圍均較入院時改善（P＜0.05），試驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者不同時點左傾活動度比較

2.3.4 右傾活動度出院時兩組患者右傾活動范圍均較入院時改善（P＜0.05），試驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表7。

表7 兩組患者不同時點右傾活動度比較

2.3.5 左旋活動度出院時兩組患者左旋活動范圍均較入院時改善（P＜0.05），試驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表8。

表8 兩組患者不同時點左旋活動度比較

2.3.6 右旋活動度出院時兩組患者右旋活動范圍均較入院時改善（P＜0.05），試驗組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表9。

表9 兩組患者不同時點右旋活動度比較

3 討論

保守治療CSR逐漸成為CSR臨床實踐中應(yīng)用廣泛的療法［3，40-41］。常見的有牽引、運動療法、理療等。其中康復操類運動療法價格低廉，操作簡單，易被患者接受，且已被證明對緩解CSR患者癥狀有效［42-43］。這一運動療法的作用機制主要是促進頸肩部組織血液循環(huán)，提高頸項部肌肉收縮和舒張，從而改善肌力水平，舒經(jīng)活絡(luò)，減輕頸肩部疼痛、水腫；此外，還對頸肩部肌肉群的動作電位、傳導速度有正向作用［44-46］。頸椎五步操是將現(xiàn)代康復技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)學理論相結(jié)合，且對頸、肩、臂肌肉運動和肌肉組織的生物力學特性有改善作用，通過增強肌肉對脊柱的固定作用，改善頭頸部血液循環(huán)、頸椎運動功能，減輕疼痛［47］。中醫(yī)骨傷科理論認為，頸椎靜態(tài)系統(tǒng)（韌帶、關(guān)節(jié)囊等）和動力系統(tǒng)（肌肉、椎間盤、小關(guān)節(jié)等）的不平衡導致脊柱穩(wěn)定性喪失，最終引起頸椎間盤快速退變，并引起一系列沿脊神經(jīng)根分布的綜合征（如疼痛、頸部、肩部和手臂麻木等）［48-49］。頸椎五步操使患者通過主動頸椎鍛煉，緩解肌肉痙攣、維持肌力平衡，調(diào)動人體自我修復，改善血供、恢復韌帶形態(tài)結(jié)構(gòu)及固有調(diào)節(jié)功能，最終達到靜態(tài)系統(tǒng)與動態(tài)系統(tǒng)平衡［50］。

本研究NDI評分結(jié)果顯示，出院時試驗組NDI評分低于對照組（P＜0.05），與已有研究結(jié)果一致［51］，說明頸椎功能改善優(yōu)于對照組，且隨時間的延長，療效越顯著；不同時間點試驗組頸椎功能改善優(yōu)于對照組。由表2可以看出，試驗組出院時NDI下降，出院后1、2、3個月下降幅度較前削弱，可能與住院期間每日統(tǒng)一鍛煉，配合度高，而出院后僅憑電話隨訪，依從性降低有關(guān)。

VAS評分是CSR患者臨床評價推薦的最恰當?shù)慕Y(jié)局指標之一。兩組患者出院時VAS評分低于入院時，表明基礎(chǔ)護理措施與頸椎五步操均能緩解患者疼痛。組間比較，出院及出院后1、2、3個月試驗組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），與已有研究結(jié)果一致［52］，說明頸椎五步操對頸痛的緩解更具優(yōu)勢且具有累積性，可以延續(xù)到整個干預過程后，出院后1、2、3個月時試驗組優(yōu)勢差距逐漸縮小，可能與患者鍛煉積極性下降有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，頸椎五步操能夠緩解患者頸部疼痛。有學者發(fā)現(xiàn)通過頸部鍛煉可以激活條件性疼痛來調(diào)節(jié)向下抑制途徑，從而減輕疼痛，與本研究結(jié)果基本一致［46］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院時各方位活動范圍均較入院時改善，表明兩組干預措施均能改善患者頸椎活動度。出院時試驗組各方位活動度評分均高于對照組（P＜0.05），與已有研究結(jié)果一致［53］，表明頸椎五步操在改善患者頸椎活動度方面療效更佳。頸椎活動度的變化顯示CSR患者肌肉痙攣逐漸解除，肌力逐漸恢復平衡。

本研究接受常規(guī)治療的CSR患者的各項評分低于試驗組，表明頸椎操作為運動療法的一種，不僅能有效改善頸項部肌肉力度和活動度，改善或恢復頸椎力學平衡，還起到預防或治療神經(jīng)根型頸椎病的作用。頸椎五步操以音頻形式播放，在電子設(shè)備發(fā)達的時代，只需要一部手機就可以隨時隨地進行康復鍛煉，不受環(huán)境、場所、服裝等的影響，方便快捷，安全性高，可廣泛推廣應(yīng)用。本研究由于患者受教育程度不同可能導致結(jié)果指標存在偏倚，且頸椎五步操對青中年頸部疲勞的療效仍有待進一步研究證實。