加味大承氣湯灌腸輔助分級護理對急性胰腺炎患者療效及血清IL-6、TNF-α的影響*

楊佳平，趙江橋，薛敏芝，張培軍，杜國濤，蘭濤

滄州市人民醫院，河北 滄州 061000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種原因引起胰酶被異常激活，造成胰腺及其周圍組織彌漫性出血甚至壞死，以腹痛、腹脹、發熱及惡心為主要臨床表現，且易產生麻痹性腸梗阻、全身炎性反應以及多器官功能障礙等并發癥［1-2］。按照AP病情嚴重程度可分為輕癥、中癥和重癥，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險，具有病情進展迅速、并發癥多、病死率高等特點［3-4］。作為一種多因素誘導產生的復雜性疾病，西醫多采用抗感染、抑制胰酶分泌、改善微循環等保守治療，輔以內鏡技術或手術治療［5-6］。但西醫療效有限，存在治療周期長，總體死亡率較高，預后較差等問題。中醫將AP歸于“腹痛”“胰癉”“脾心痛”等范疇，認為其病機多為腑氣不通、濕熱瘀滯［7］。大承氣湯出自《傷寒論》，具有腑通熱瀉、祛瘀除濕功效［8］。研究發現［9］，大承氣湯可減輕SAP大鼠腸屏障氧化應激及胰腺損傷，減少炎癥因子通過腸淋巴移位，從而抑制系統炎癥反應。分級護理是一種全面且高效的臨床干預措施，能夠快速分診，確保救治通道暢通，為挽救AP患者生命提供寶貴時間。本研究選用加味大承氣湯灌腸輔助分級護理治療腑實熱結型AP，探討其臨床療效及對炎癥因子、水通道蛋白、淀粉酶（amylase，AMY）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）和D-乳酸（D-lactic acid，D-LA）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2020年9月滄州市人民醫院收治的84例AP患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各42例，兩組患者均行常規支持治療，對照組予分級護理干預，觀察組在對照組基礎上增加加味大承氣湯灌腸，干預1周。對照組中男25例，女17例；年齡26～64歲，平均（48.35±5.94）歲；發病時間1～24 h，平均（6.35±1.25）h；AP分型：輕癥17例，中癥17例，重癥8例；AP病因：酒精性6例，暴飲暴食8例，膽源性23例，病因不明5例。觀察組中男27例，女15例；年齡24～63歲，平均（48.68±5.82）歲；發病時間1～24 h，平均（6.87±1.34）h；AP分型：輕癥15例，中癥18例，重癥9例；AP病因：酒精性8例，暴飲暴食6例，膽源性24例，病因不明4例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬ね獠⒃谥橥鈺虾炞帧?/p>

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合《急性胰腺炎診治指南（2021）》［10］中關于AP的診斷標準：1）血清淀粉酶或（和）脂肪酶活性≥正常值3倍；2）腹部B超、CT或MRI檢查符合AP影像學變化；3）上腹部突發、急性、劇烈、持續疼痛，并常向后背部放射。以上3項特征中符合2項即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》［11］中關于腹痛的診斷標準，中醫辨證為腑實熱結型。主癥：腹痛劇烈，痞滿燥實堅；次癥：日晡潮熱，寒熱往來，惡心嘔吐，口干渴，尿短赤；舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈洪數或滑數。主癥必備聯合2項以上次癥，參考舌、脈即可確診。

1.3 納入標準1）符合西醫AP、中醫腑實熱結型診斷標準者；2）年齡18～65歲；3）依從性良好，能配合中醫灌腸；4）病程≤24 h；5）聽力、視力及精神狀態不影響完成相關量表評估測試；6）神志清楚，具有一定表達能力；7）臨床資料完整。

1.4 排除標準1）妊娠或哺育期婦女、癲癇病史、智力低下或精神分裂者；2）對治療藥物過敏者；3）經手術或CT證實為出血壞死性胰腺炎；4）出現胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等并發癥及慢性胰腺炎患者；5）嚴重器官功能障礙者；6）手術、腫瘤、胰腺創傷、糖尿病等引起；7）結核、血液病、潰瘍病、非特異性腸炎病史；8）伴呼吸系統及心腦血管疾病者；9）正在參與其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規治療入院后對兩組患者行常規保守治療，包括密切監測生命體征、抗感染、禁食、胃腸減壓、維持水/電解質及酸堿平衡、補液營養支持、抑制胃酸分泌等。減輕炎癥反應：5%葡萄糖注射液500 mL加入烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20040476，規格：2 mL∶10萬U）5000 U靜脈滴注，每日1次；抑制胰腺外分泌：注射用奧曲肽（廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H20100121，規格：1 mL∶0.1 mg）100 μg靜脈緩慢推注后再以25 μg/h速度靜脈微量泵持續泵入，持續5～7天；抑制胃酸分泌：注射用奧美拉唑（江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字H20059053，規格：40 mg/支）60 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日2次；預防感染：0.9%氯化鈉注射液100 mL加入注射用頭孢曲松鈉（西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20043176，規格：1g/支）1 g靜脈滴注，每12小時1次；申硝唑注射液（陜西誠信制藥有限公司，國藥準字H61023392，規格：10 mL∶50 mg）1 g，靜脈滴注，每8小時1次；病情迅速惡化者立即轉為手術治療。

1.5.2 對照組對照組患者給予分級式護理干預：1）成立急診護理小組，小組成員需有2年以上護理經驗，并定期開展相關專業知識和技能培訓，以增強護理人員的護理技術和應變能力，確保護理人員具備快速診斷病情及處理各種突發情況的專業能力，為搶救患者爭取更多時間。2）分級：根據急性胰腺炎嚴重程度估計指標（Ranson評分）、胰腺CT嚴重程度評估（CTSI評分）、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評估患者病情嚴重程度，并將其分為4個等級，其中Ⅳ級患者佩戴綠色腕帶，代表癥狀輕微，生命體征平穩，可以延緩1 h后治療；Ⅲ級患者佩戴黃色腕帶，代表癥狀明顯，但暫時不會出現生命危險，可以延緩0.5 h治療；Ⅱ級患者佩戴紅色腕帶，代表病情隨時會發生變化，有較大危險性，需在10 min內接受治療；I級患者同樣佩戴紅色腕帶，代表病情危重，需要立刻搶救。3）區域劃分：Ⅳ級患者在綠色區域，可以1 h評估1次病情；Ⅲ級患者在黃色區域，盡力確?；颊吣軌蛟?.5 h內接受治療，并密切關注病情，防止出現惡化。I、Ⅱ級患者在紅色區域，要立即展開治療，密切監測患者生命體征并做好病情評估。4）分級調整：AP患者病情變化迅速，隨時有突發情況發生，因此護理人員應密切關注每位患者生命體征，及時調整分級，防止病情惡化但未得到及時治療。

1.5.3 觀察組在對照組治療基礎上增加加味大承氣湯灌腸，藥物組成：生大黃（后下）、枳實、厚樸各20 g，芒硝（沖）15 g，柴胡12 g，黃芩10 g。將上述中藥（除芒硝）加水800 mL大火煮沸，過濾藥渣后加入芒硝，充分攪拌使其溶解，再次煎至200 mL取汁，涼至37～39 ℃待用。通過肛門保留灌腸，灌腸時間保持在1 h左右，灌腸后平臥超過2 h，200 mL/劑，每天1劑，持續1周。

1.6 觀察指標

1.6.1 血清炎癥因子、水通道蛋白、淀粉酶、二胺氧化酶和D-乳酸檢測清晨空腹狀態下，抽取患者靜脈血5 mL，室溫放置10 min，離心半徑5 cm，3000 r/min離心5 min，取血清，保存于低溫冰箱中待檢。應用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、水通道蛋白5（aquaporin 5，AQP5）、AQP6和AMY水平，應用分光光度法檢測DAO、D-LA水平。

1.6.2 臨床癥狀緩解時間觀察并記錄患者腹痛緩解、腹脹緩解、肛門排氣、腸鳴音恢復、肛門排便等緩解時間。

1.6.3 Ranson、CTSI與APACHEⅡ評分治療前后采用Ranson、CTSI和APACHEⅡ評分方法評估患者病情嚴重程度，其中Ranson量表總分11分，CTSI量表總分10分，APACHEⅡ量表總分71分，分值越高代表病情越嚴重。

目前，程德金正在進行山野樸實餐廳分店的籌備工作，他說：“我真心喜歡生態有機農業，我相信來用餐的客人們也是如此。我們都是志同道合、追求健康的同道中人?！?/p>

1.6.4 中醫癥狀評分分別對腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱、口干渴、尿短赤和大便秘結等癥狀按照嚴重程度計為0分（無）、2分（輕）、4分（中）、6分（重），治療前后各評價1次。

1.6.5 臨床療效參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》［11］。無效：證候積分降低≤30%，體征及癥狀未減輕甚至加重；有效：30%＜證候積分降低≤70%，體征及癥狀有所好轉；顯效：70%＜證候積分降低≤95%，體征及癥狀明顯好轉；臨床治愈：證候積分降低＞95%，體征及癥狀消失或基本消失。

1.7 統計學方法選用SPSS 24.0統計軟件分析數據，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血清炎癥因子及水通道蛋白水平治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α水平較治療前降低，AQP5、AQP6水平較治療前升高（P＜0.05），觀察組各血清指標水平改善均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清炎癥因子及水通道蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清炎癥因子及水通道蛋白水平比較（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組AQP6（ng/mL）24.36±3.63 81.63±9.12#24.22±3.55 128.76±13.34#*例數42觀察組42時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）112.86±26.25 72.55±9.36#114.12±27.34 56.84±7.26#*TNF-α（ng/L）141.65±24.36 80.64±10.28#142.54±24.64 61.37±7.63#*AQP5（ng/mL）15.36±2.25 37.24±4.38#15.46±2.47 56.25±4.84#*

2.2 血清AMY、DAO和D-LA水平治療后，兩組患者血清AMY、DAO和D-LA水平較治療前降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清AMY、DAO和D-LA水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清AMY、DAO和D-LA水平比較（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

D-LA（μg/L）12.32±2.21 9.24±0.87#12.46±2.32 7.45±0.64#*組別對照組例數42觀察組42時間治療前治療后治療前治療后AMY（U/L）413.74±37.52 122.65±15.34#414.25±37.62 89.34±10.47#*DAO（U/mL）6.68±0.54 4.62±0.32#6.59±0.52 3.17±0.23#*

2.3 臨床癥狀緩解時間治療后，觀察組患者腹痛、腹脹緩解，腸鳴音恢復及肛門排氣、排便等時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀緩解時間比較（±s）d

表3 兩組患者臨床癥狀緩解時間比較（±s）d

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

組別對照組觀察組肛門排便4.36±1.18 2.68±0.33*例數42 42時間治療后治療后腹痛5.54±1.12 3.27±0.87*腹脹6.42±1.27 4.18±1.01*肛門排氣2.62±0.32 1.43±0.16*腸鳴音2.53±0.28 1.34±0.12*

2.4 Ranson、CTSl及APACHEⅡ評分治療后兩組患者Ranson、CTSI與APACHEⅡ評分較治療前降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Ranson、CTSl與APACHEⅡ評分比較（±s）分

表4 兩組患者治療前后Ranson、CTSl與APACHEⅡ評分比較（±s）分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

APACHEⅡ13.58±1.46 7.66±0.68#13.64±1.52 5.14±0.45#*組別對照組例數42觀察組42時間治療前治療后治療前治療后Ranson 3.93±1.15 2.02±0.34#3.96±1.17 1.14±0.12#*CTSI 5.82±1.24 2.73±0.72#5.87±1.26 1.67±0.43#*

2.5 中醫癥狀評分治療后，兩組患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱、口干渴、尿短赤和大便秘結等評分較治療前降低（P＜0.05），觀察組降低更明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較（±s）分

表5 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較（±s）分

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組例數42觀察組大便秘結5.32±0.55 2.14±0.19#5.34±0.57 1.07±0.11#*42時間治療前治療后治療前治療后腹痛5.12±0.38 2.27±0.35#5.18±0.42 1.07±0.16#*腹脹5.24±0.33 1.97±0.14#5.28±0.34 0.94±0.07#*惡心嘔吐4.71±0.54 2.72±0.23#4.74±0.58 1.12±0.16#*發熱4.92±0.42 2.28±0.24#5.04±0.48 0.78±0.08#*口干渴4.87±0.47 2.46±0.23#4.92±0.51 1.34±0.15#*尿赤短5.22±0.52 2.08±0.19#5.18±0.48 0.86±0.09#*

表6 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

3 討論

中醫學認為AP多由飲食不節、外邪入侵、情志不調等引起，又或由膽石、創傷、蟲積等因素誘發［12］。其病位在腑，又與腸、胃、肝、膽、脾密切相關，腑氣不通，不通則痛，即實熱壅滯中焦，而發為腹脹、腹痛或惡心嘔吐等癥狀，可運用通腑泄熱法以治其本，祛瘀除濕以治其標。

大承氣湯是通里攻下的經典方劑，臨床用以治療多種內熱所致消化系統炎性反應性疾病。方中大黃苦寒通降，可攻積滯，瀉熱通便，為君藥；芒硝咸寒潤降，可軟堅潤燥，瀉下通便，為臣藥；君臣合用有增強瀉熱攻結之功；厚樸可燥濕，寬腸下氣，行氣消積；枳實可散痞，破氣消積；二者共為佐藥，合用不僅能行氣消積，還可輔助大黃與芒硝蕩滌腸胃。本研究以大承氣湯為基礎，加柴胡和黃芩灌腸，柴胡、黃芩具有清熱燥濕、行氣活血及止痛等功效，合用可增強消痞止痛、行氣散結之力。諸藥合理配伍，藥癥相符，切中病機，具有通腑蕩積、通里攻下、行氣散結等功效［13］。中藥灌腸是指將湯劑從肛門注入直腸內，通過胃腸道黏膜吸收以緩解癥狀，可有效避免惡心嘔吐和胃腸減壓造成的服藥困難等問題［14］。AP發病突然，進展迅速，分級式護理可盡早識別高風險患者并將其列為重點監護對象；護理工作分級，合理分配醫療資源，可保障分診、候診及搶救部門秩序井然。經臨床試驗證明，分級式護理可有效避免一部分危重癥患者錯過及時、有效的治療［15］。

血清AMY是實驗室診斷胰腺炎的常用方法，其表達水平增高可見于腹膜炎、胰腺膿腫及胰腺導管阻塞等，多用來評估治療胰腺疾病的臨床療效。Ranson、CTSI和APACHEⅡ評分是臨床用于評估AP疾病嚴重程度及預后的重要指標，其中Ranson評分系統可動態監測病情發展，指導不同階段治療；CTSI評分系統是從兩個方面（胰腺壞死情況、胰腺、胰周炎性反應情況）判斷AP影像學表現的嚴重程度；APACHEⅡ評分系統較為全面，可動態評估病情，并且不受入院時間限制，在判斷AP病情嚴重程度的準確性和對病死率的預測方面獲得臨床廣泛認可［16］。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，其中血清AMY水平，臨床癥狀緩解時間，Ranson、CTSI、APACHEⅡ評分和中醫癥狀評分改善均優于對照組，提示加味大承氣湯灌腸輔助分級式護理干預腑實熱結型AP臨床療效更好。

炎癥因子學說在AP研究過程中具有重要意義，該學說認為機體受到多種因素誘導引起胰腺組織出血、壞死，產生局部炎癥反應，刺激機體的單核細胞、白細胞等產生IL-6、TNF-α等炎癥介質。隨著各種炎癥因子進入血液循環，會發生瀑布樣級聯反應，造成炎癥擴散，誘發多器官功能障礙或全身炎性反應綜合征［17］。有研究表明，AQPs與AP的發生發展密切相關，機體毛細血管內皮細胞上的AQP1參與AP毛細血管內外水的轉運及血管滲透性改變，證實AQPs廣泛參與了AP的生理病理學過程，且與多種組織細胞損傷有關。而AQP5、AQP6與AQP1具有類似功能，在AP發生時，肺組織AQP5表達降低，一些炎癥細胞因子也可抑制AQP5基因表達，如TNF-α、IL-6［18］。本研究結果表明，大承氣湯灌腸輔助分級式護理可抑制AP患者血清IL-6、TNF-α表達水平，增加AQP5、AQP6水平。提示減輕炎癥反應，改善毛細血管內外水平衡和血管通透性是治療AP的療效學基礎。DAO是腸黏膜上皮細胞內的高活性酶，也是檢驗腸黏膜功能的重要標志物之一；D-LA是腸道益生菌的代謝產物。本研究結果表明，治療后觀察組DAO和D-LA水平均低于對照組，與李輝等［19］研究大黃承氣湯聯合烏司他丁治療SAP結果相符。提示加味大承氣湯灌腸輔助分級式護理可降低AP患者腸黏膜損傷，促進胃腸功能恢復?，F代藥理研究表明，大黃含有的大黃素等多種化學成分具有抑制炎癥介質釋放，改善微循環，促進AMY分泌，調節腸道微生態等多種藥理學作用；柴胡含有皂苷類等化學成分，具有減輕小膠質細胞炎癥、抗炎等作用；黃芩含有黃芩苷、黃芩素等成分，可通過表皮生長因子受體、腫瘤壞死因子受體超家族成員1A和有絲裂原活化蛋白激酶14等靶點抑制炎癥［20-22］。加味大承氣湯治療AP可能是這些藥物活性成分發揮了重要作用。

綜上所述，加味大承氣湯灌腸輔助分級式護理腑實熱結型AP療效確切，可有效緩解患者臨床癥狀，降低腸黏膜損傷，促進胃腸功能恢復，抑制血清IL-6、TNF-α表達水平，增加AQP5、AQP6表達，改善腑實熱結型AP患者臨床癥狀。