股骨頭壞死的傷殘等級鑒定探討

于鳳樹 吳 鵬 剪宏偉 劉佳麗 王 華

1.湖南鑒證司法鑒定中心，湖南 長沙 410001；2.內蒙古醫科大學基礎醫學院機能學實驗室，內蒙古 呼和浩特 010100；3.北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；4.成都蓉城司法鑒定中心，四川 成都 610000；5.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054

股骨是人體中最長最結實的長骨［1］，約占人體總身高比例的25%，分為一體兩端，上端有朝向內上方的股骨頭，與髖臼形成髖關節。股骨頭是髖關節的重要組成結構，當其發生損壞后將嚴重影響髖關節功能，進而會導致人體致殘。

法醫臨床鑒定中常見的導致髖關節功能障礙損傷包括：髖臼骨折、股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折等，相關損傷待傷情穩定或治療終結后可依據相關國家標準進行鑒定。鑒定實踐中，會遇到受傷人員可能在前述損傷基礎上繼發股骨頭壞死；也可能在繼往患有不同程度的股骨頭壞死基礎上發生事故，加重損害后果；抑或事故外傷不明顯，需進行有無損傷加重股骨頭壞死的判斷等鑒定案件。因此，筆者通過自身鑒定工作經歷，與廣大鑒定同仁分享經驗，總結遇到的問題，并提出了一些完善建議，以供參考。

一、發病機制

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的確切病理生理機制目前尚不完全清楚［2］，但醫學界普遍認為與骨內循環中斷和最終骨組織死亡存在緊密關系，臨床上也稱之為“股骨頭缺血性壞死”。

ONFH 可分為創傷性和非創傷性兩大類［3］，創傷性ONFH 因素包括：股骨頸骨折、髖臼骨折、髖關節脫位、髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節內血腫）。非創傷性ONFH 因素包括：皮質類固醇類藥物應用、長期過量飲酒、減壓病、血紅蛋白?。ㄧ牋罴毎氀?、血紅蛋白C 病、地中海貧血、鐮狀細胞特質等）、慢性肝病、自身免疫性疾病和特發性疾病等。

一項對中國股骨頭壞死數據庫的研究認為［4］，ONFH 患者中創傷性因素占18.53%，酒精性因素占53.64%，激素性因素占27.83%。說明創傷、酒精、激素是我國ONFH 患者的三大主要發病因素，在法醫臨床鑒定中應予以重點關注。

在創傷性ONFH 中，股骨頸骨折占87.5%，髖關節脫位占6.25%，髖關節扭挫傷占6.25%。分析認為，可能是由于股骨頸骨折容易造成股骨頭供血嚴重受損，進而導致股骨頭發生缺血性壞死。而對于髖關節脫位也可導致股骨頭供血嚴重受損但占比不高的原因，可能是由于外傷造成髖關節脫位的發病率較低。總之，目前對于外傷性ONFH 的發病原因，主要是認為外傷造成股骨頭供血嚴重受損，進而導致股骨頭的骨組織死亡。

在酒精性ONFH 中，男性占98.81%，女性占1.29%。每周不同飲酒量的發病率為，500ml 以下占0.92%，2500ml 以 下 占18.21%，2500ml 以 上占81.8%。每周飲酒7 次以上發病率為23.35%。研究認為，酒精進入人體后會抑制成骨細胞增殖和分化，并且會加速成骨細胞凋亡，誘導前體細胞傾向成脂分化，最終導致骨穩態失衡。同時，酒精可導致人體血脂代謝紊亂，促進脂肪生成，進而導致骨內壓升高，最終造成股骨頭供血障礙。因此，有長期大量飲酒史的男性ONFH 患者，應當關注其飲酒史與ONFH 的關聯性。

在激素性ONFH 中，患者使用最多的是潑尼松（32.38%），其次是地塞米松（18.10%），同時有35.24%的患者無法明確具體激素使用種類。ONFH患者使用激素最多是為了治療免疫系統疾病，占23.81%；其次是治療皮膚系統疾病，占9.52%。皮質類固醇類藥物在抗病毒治療中可迅速減輕免疫系統對抗病毒產生的炎癥反應，但可由此引發ONFH，我國相關專家就專門制定了相關策略以達成共識，應對實踐中存在的問題［5］。除此之外，肥胖、吸煙、輻射、懷孕等因素也被認為是會增加股骨頭壞死的發病風險。

二、ONFH 分期與分型

目前關于ONFH 分期主要包括：2019 年國際骨微循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期、股骨頭壞死的分期（Steinberg）、司法鑒定分期。

ARCO 分 期（2019）中 主 要 將ONFH 分 為 五期，即1 期、2 期、3A（早期）、3B（晚期）、4 期。其中，1 期：X 線片無明顯異常改變，MRI 可見壞死區周圍有低信號帶改變；2 期：通過X 線片或CT 片可見局部骨質硬化、疏松或囊性改變，但無法顯示軟骨下骨折、壞死或股骨頭關節面改變：3A（早期）：通過X 線或CT 可以顯示軟骨下骨折、壞死或股骨頭關節面改變，股骨頭塌陷小于2mm：3B（晚期）：在3A（早期）的基礎上，股骨頭塌陷大于2mm；4 期：X 線片可見髖臼破壞，髖關節炎伴關節間隙狹窄。

Steinberg 分期中將ONFH 分為七期，即O 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期。其中，O 期：X 線片、MRI 等無明顯異常；Ⅰ期：X 線無明顯異常，同位素骨掃描或MRI 異常，股骨頭病變范圍小于15%為輕度，大于15%且小于30%為中度，大于30% 為重度；Ⅱ期：X 線或CT 檢查可見硬化或低密度影，小于15%為輕度，大于15%且小于30%為中度，大于30%為重度；Ⅲ期：軟骨下塌陷，但股骨頭沒有變扁，病變小于關節面長度的15% 為輕度，大于15% 且小于30% 為中度，大于30%為重度；Ⅳ期：股骨頭可見變扁，病變小于關節面長度的15%或塌陷小于2mm 為輕度，大于15%且小于30%或塌陷在2 至4mm 之間為中度，病變大于30% 或塌陷大于4mm 為重度；Ⅴ期：關節狹窄或髖臼病變；Ⅵ期：嚴重退行性改變。

司法鑒定分期中將ONFH 分為四期，1 期（又稱超微結構變異期）：X 線片可見股骨頭承重系統中的骨小梁結構排列紊亂，甚至出現斷裂，股骨頭邊緣毛糙；2 期（又稱有感期）：X 線片顯示股骨頭內部出現小的囊變，囊變區周圍的密度不均，骨小梁結構紊亂、稀疏或模糊，也可見細小的塌陷，塌陷面積可達10% 至30%；3 期（又稱壞死期）：X 線片可見股骨頭形態改變，骨質邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形態，部分骨小梁結構消失，骨密度明顯不均勻，髖臼與股骨頭間隙增寬或變窄，也可見骨贅形成；4 期（又稱致殘期）：X 線片可見股骨頭形態、結構明顯改變，出現大面積不規則塌陷或變平，骨小梁結構明顯變異，髖臼與股骨頭間隙消失。臨床上，1 期髖關節伴有或不伴有局限性輕微疼痛；2 期表現為關節疼痛、活動輕微受限等；3 期表現為關節疼痛、間歇性跛行、關節活動受限以及患肢出現不同程度的短縮等；4 期表現為關節疼痛、功能障礙、僵直不能行走、出現髖關節脫位或半脫位，可致相關膝關節活動部分受限。

ONFH 中國目前為分三型（中日友好醫院分型），即M 型、C 型、L 型。其中，M 型指壞死灶占據內側柱；C 型指壞死灶占據中間柱、內側柱；L 型指壞死灶占據全面三柱，同時L 型又分為L1 型（壞死灶占據分部外側柱，但尚有部分正常外側柱）、L2 型（壞死灶占位全部外側柱，但中內柱、內側柱未完全受累）、L3 型（壞死灶占據整個股骨頭）。［2-3，6-7］

三、鑒定要點

（一）影像學檢查

影像學檢查是明確ONFH 的主要措施，目前主要檢查措施包括X 線、CT、MR、同位素骨掃描等。法醫臨床鑒定中，應嚴格按照《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/T 0112-2021，以下簡稱《影像規范》）中的相關要求進行。由于目前關于ONFH 存在多個分期標準，筆者建議在傷殘等級鑒定中使用被檢者的X 線片，按照《影像規范》第A.8 條款或《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）第B.32 條款進行具體分期確定。

（二）傷殘等級

目前傷殘等級常見適用的標準為：《分級》和《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷》）。ONFH發生后，通?？蛇M行人工髖關節置換，當然也存在由于特殊原因無法進行關節置換的情況。前述標準中，與ONFH 直接相關的條款是《分級》第5.8.6.4 條款“股骨頭缺血性壞死，難以行關節假體置換術”，第5.9.6.5 條款“四肢任一大關節行關節假體置換術后”，以及《工傷》第5.5.2.20 條款“四肢大關節之一人工關節術后遺留重度功能障礙”，第5.7.2.22 條款“四肢大關節之一人工關節術后，基本能生活自理”。

鑒定實踐中，一般通過審查病歷資料，復閱影像學片，明確是否存在股骨頭壞死。由于很多臨床醫生，在患者傷后早期已預估其股骨頭壞死的可能，經治療一段時間后，發現存在股骨頭壞死、存在髖關節置換術指征并行手術治療，鑒定時可依據上述標準相關條款進行鑒定。

依據相關研究報道［8］，股骨頸骨折后發生ONFH 的比率為：第一年為23.81%，第二年累計為57.14%，第三年累計為85.71%，第四年累計為100%。說明損傷后至確診為ONFH 一般需要四年左右的觀察期。根據《中華人民共和國民法典》第一百八十八條之規定，向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為三年。鑒定實踐中，由于訴訟時效、經濟條件等原因，被檢者很難等待至傷后四年。對于存在股骨頸骨折、髖臼骨折已行固定術治療，經復查發現可能存在股骨頭壞死跡象的，應告知被檢者存在股骨頭壞死的風險，并向委托方書面告知被鑒定人目前傷情尚不穩定，需延長鑒定時限。如委托方、被檢者為了縮短訴訟時限，要求依據目前情況進行鑒定時，應書面告知其可能存在股骨頭壞死的風險，以及壞死后可能存在再行手術治療的情況，在征得其書面同意并自愿承擔相應后果后，方可按目前情況進行鑒定，并在鑒定意見書中注明。

（三）傷病關系

由于ONFH 除了創傷性因素之外，還存在其他發病因素，在鑒定時應當注意鑒別。遇有此類案件時，應首先審查被檢者病案記載的既往史，而后審閱其傷后早期影像學片，排除存在非創傷性因素。如需進行傷病關系鑒別的，應依據《人身損害與疾病因果關系判定指南》（SF/T 0095-2021）相關條款進行分析判斷。

由于不同醫院病案記載質量的差異，對于患者飲酒史、吸煙史、用藥史等很難全面記載，非創傷性ONFH 一般雙側同時發生，故遇有可疑非創傷性因素介入時，可通過調取其多次病案（包括與本次外傷無關的病案）系統明確其既往史。筆者曾經辦理一起案件，被檢者傷后早期影像學片表現為雙側股骨頭異常，但傷后早期病歷未查見異常既往史，通過事故認定書中記載其事發時醉酒，判斷出被檢者可能存在長期飲酒情況，要求委托方調取其病歷后，明確了其存在長期飲酒的既往史。

四、結語

ONFH 認定后的傷殘等級鑒定較為容易，鑒定難點在于傷病關系的分析判斷。鑒定時，鑒定人應當系統審查病歷資料及影像學片，必要時聘請專家參與鑒定過程，保證鑒定意見的客觀、科學。