正骨治療腰椎間盤突出癥PTED術后殘留癥臨床觀察*

湯 偉 徐 原 程 亮 鄧金彪 陳樹源

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發病,好發于青壯年,以腰痛、下肢放射痛、腰前屈受限為主要臨床表現。目前關于腰椎間盤突出的保守治療主要包括臥床休息、非甾體抗炎止痛藥、肌肉松弛劑、營養神經劑及物理療法,如患者保守治療效果欠佳,或腰椎間盤突出導致馬尾神經損傷、椎管狹窄明顯者,手術治療為其不二之選。經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(PTED)可在直視下摘除突出髓核,同時具有對軟組織破壞小的優勢,已成為當前熱門術式[1]。手術治療能有效解除突出髓核對神經根的壓迫,緩解疼痛、麻木癥狀,但術后可出現椎間隙高度不同程度的降低、腰椎穩定性減弱、腰椎小關節紊亂等問題,即屬于中醫學之“骨錯縫,筋出槽”,并由此給患者帶來術后殘余癥狀[2]。研究表明,PTED術后殘余疼痛患者約占20%[3]。除術后疼痛外,其殘余癥狀還包括腰活動受限、麻木等。傳統中醫正骨手法具有舒筋活絡、緩解痙攣之功效,可糾正“骨錯縫、筋出槽”,從而使機體達到骨正筋柔之狀態。基于此,本研究選取腰椎間盤突出癥患者68例,分組探討正骨手法對于PTED術后應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月—2022年7月株洲市二醫院接診的腰椎間盤突出癥患者68例。通過隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組34例。其中,觀察組男性15例,女性19例;年齡20～48歲,平均(29.38±4.45)歲;病程6.7～38.5個月,平均(13.16±2.65)個月。對照組男性14例,女性20例;年齡22～49歲,平均(28.78±4.66)歲;病程7.7～38.8個月,平均(14.86±3.12)個月。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]進行診斷,具體如下:①體征和癥狀:急性或慢性腰痛,伴或不伴下肢放射性疼痛、麻木、乏力;代償性脊柱側凸;相關神經支配區域有肌肉下降、感覺減退,腱反射減弱;鞍區感覺異常、大小便障礙等馬尾綜合征表現;腰椎活動受限,尤其是前屈活動受限;股神經牽引試驗、直腿抬高試驗陽性。②影像學表現:腰椎X線可見腰椎間隙變窄,脊柱側凸等;腰椎CT可見突出的髓核壓迫硬膜囊,椎間孔矢狀徑減小;MRI可見突出髓核導致脊髓受壓情況。

1.3 納入標準①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準者;②年齡20～50歲;③接受 PTED 手術治療者;④術后2周仍殘余疼痛者,或伴有功能障礙、肢體麻木等癥狀者;⑤術后傷口已愈合,無局部感染者;⑥對非甾體抗炎止痛藥物無過敏者;⑦無帶狀皰疹、銀屑病等皮膚病者,無骨質疏松者;⑧無慢性胃炎者;⑨無嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者;⑩術后積極配合正骨手法治療,依從性好,能充分配合隨訪者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組口服塞來昔布(江蘇正大清江制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20193414,規格:200 mg×8?！?板/盒)200 mg/次,每天1次,共服藥3周。

觀察組進行正骨手法治療。第1周每天進行推拿,第二周每周3次推拿。正骨手法具體方式如下:①患者俯臥位,醫生站在患者一邊,消除患者緊張情緒,指導患者充分放松,于患者腰部兩側,從健側至患側對腰部用大面積揉滾法行按摩,時間約為5 min;依次點壓腎俞、腰陽關、命門、大腸俞穴位,點壓后停留3 s左右,每個穴位點壓3次,根據患者的胖瘦程度以及耐受程度可選擇拇指或肘尖進行重點點壓,以患者出現酸脹感為宜。②依次從臀部、大腿后側部、小腿后側部、外側進行揉滾法按摩,時間約為5 min,對環跳進行點壓,方法同上,尋求臀部痛點,如臀部有明顯痛點,則以拇指行痛點摩法,動作輕柔,按摩3 s左右。③輕拿法從上向下提拿兩側腰肌,先健側后患側,按摩3 min。后以拇指循足太陽膀胱經按壓兩側從上向下按壓,按壓強度從小到大,局部透熱即可。④雙手握患者兩踝,使小腿與床面成15°～25°,向后牽拉行拔伸牽引,牽拉約20次左右;患者改側臥位,面向治療師,一手附著于骶髂關節處向內施力,一手推肩關節向外,行腰椎關節松動,恢復腰椎正常生理曲度,松動10次。

1.4.2 觀察指標①采用視覺模擬評分法(VAS)[5],對治療前、治療后7 d和治療后14 d的疼痛改善情況進行對比。視覺模擬評分量表總分0～10分,患者通過觀察一條標有數字0～10的10 cm長的直線,0表示無痛,10表示極劇烈疼痛,根據自身感受選擇一個數字形容疼痛程度。②采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估法[6],對治療前,治療后7 d,治療后14 d的腰椎功能改善情況進行評估,ODI評分表總分為50分,由疼痛程度、睡眠質量、性生活水平、坐位能力、步行能力、站立能力、提物能力、生活自理能力、社會活動、旅游活動10個方面構成,每個方面0～5分,分值越低腰椎功能越好。

1.4.3 療效判定標準治療14 d后,觀察2組治療效果,顯效:治療后,患者的痛感全部消失,無腰椎活動受限等不適,經影像學檢查腰部無脊柱側彎,生理曲度正常;有效:治療后,患者的痛感有所緩解,腰部活動度較前增加,經影像學檢查腰部依然存在脊柱側彎或異常曲度,但程度不大;無效:治療后,患者疼痛及功能障礙仍然明顯。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 療效評價治療后,觀察組的總有效率97.05%(33/34),明顯高于對照組82.35%(28/34),差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 VAS評分治療前,2組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者的VAS評分明顯低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后7、14 d,2組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分,

2.3 ODI功能評分2組患者治療前ODI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者的ODI評分均低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后7、14 d,觀察組ODI評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI功能評分比較 (分,

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種以腰痛、下肢放射痛、腰前屈受限為主要臨床表現的疾病,可伴有下肢麻木、乏力,如引起馬尾神經壓迫,可造成鞍區麻木、大小便障礙,對患者生活質量造成嚴重影響。研究表明70%的人群曾患腰痛,而腰椎間盤突出癥是導致腰痛的重要原因[8]。隨著現代化發展,生活方式和工作習慣發生重大改變,腰椎間盤突出癥日趨年輕化,腰椎間盤突出癥發病患者逐年遞增,給社會造成重大經濟負擔。

關于腰椎間盤突出癥的病理機制,目前普遍認為其核心因素在于腰椎間盤退變,即隨著年齡增加,腰椎間盤退行性改變,纖維環變性,韌性下降,同時髓核含水量減低,彈性下降。如長期從事體力勞動導致椎間盤負重增加,或不良生活習慣(如久坐、久立)導致機體應力異常集中于某椎間盤,此時,失去彈性的髓核擠壓薄弱的纖維環直至纖維環破裂,部分髓核突出纖維環外,壓迫神經根,從而引起疼痛、麻木癥狀。目前關于腰椎間盤突出的治療主要包括臥床休息、非甾體抗炎止痛藥、肌肉松弛劑、營養神經劑、物理療法及手術治療。保守治療并不能使已突出的髓核回納,亦無法修復已破裂的纖維環,只能通過減輕神經根壓迫、緩解痙攣、消除炎癥等方式改善癥狀或阻遏疾病進行性加重。如患者長期保守治療無效,或伴馬尾神經損傷,此時應首選手術治療,摘除突出的髓核以消除對神經根的壓迫,從根本上緩解癥狀。關于腰椎間盤突出癥的手術術式較多,PTED可在直視下摘除突出髓核,術者操作將更加精準、直觀,對軟組織破壞小,患者住院時間短,恢復較快,易于接受,因此PTED成為當前熱門術式。雖然如此,手術治療亦有其弊端,陳國勇等[9]發現PTED術后患者存在椎間隙減小情況,對腰椎的穩定性亦有影響。因此,PTED術后患者可發生腰椎解剖結構變化,異常解剖結構導致局部應力異常,肌肉痙攣,導致一系列病理改變,引起患者術后殘余疼痛及功能障礙等。因此針對PTED術后殘余癥狀的治療亦為關鍵要素。目前對于PTED殘余癥狀的治療西醫上常用非甾體抗炎止痛藥(NSAIDs),NSAIDs可有效減輕炎癥反應,發揮止痛作用。馬長遠[10]研究表明塞來昔布可減輕腰椎間盤突出癥患者5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。然而,目前普遍認為NSAIDs不良反應較大,具有消化道出血風險及心腦血管意外風險,不宜長期服用。

腰椎間盤突出癥屬于中醫“腰痛、痹證”范疇。關于腰椎間盤突出癥病機,中醫傳統認為由“風”“寒”“濕”邪侵襲機體,阻滯氣血,故不通則痛,而通過祛風散寒、活血化瘀可有效改善癥狀[11]。中醫傳統正骨推拿手法治療屬于物理療法的一種,目前普遍認為正骨手法治療具有散寒除濕、活血化瘀之功效,基于此理念,筆者將中醫傳統正骨手法廣泛運用于腰椎間盤突出癥患者PTED術后康復,療效可觀。

本次研究將手法治療者作為觀察組,將塞來昔布治療者作為對照組,2組患者治療后的VAS評分均明顯低于治療前,差異有統計學意義,證明手法治療和塞來昔布均能有效改善患者的疼痛癥狀。而治療后7 d、治療后14 d,2組VAS評分差異無統計學意義,表明手法治療在止痛作用上與主流非甾體抗炎止痛藥相同。但手法治療不會導致非甾體抗炎止痛藥的常見不良反應。ODI評分是目前衡量腰部功能的主流指標,通過疼痛程度、睡眠質量、性生活水平、坐位能力、步行能力、站立能力、提物能力、生活自理能力、社會活動、旅游活動10個方面綜合評估腰部功能,評分細致,綜合全面,可較準確評估腰部功能,ODI分值越低表明腰部功能越好。研究表明,2組患者治療后ODI評分低于治療前,差異有統計學意義,證明手法治療和塞來昔布均能改善PTED術后腰部功能障礙。而治療后7 d、治療后14 d觀察組ODI評分均低于對照組,差異有統計學意義,表明手法治療在改善PTED術后腰部功能障礙方面療效高于非甾體抗炎止痛藥。療效評定綜合患者癥狀改善程度,并結合了影像學的客觀檢查。研究表明,治療后,觀察組的總有效率97.05%,明顯高于對照組82.35%,差異有統計學意義,表明手法治療總體療效高于非甾體抗炎止痛藥。

正骨推拿手法作為中醫學重要組成部分,具備簡、便、效、廉的特色,患者負擔小,無藥物帶來的不良反應,療效滿意,前景良好,已逐漸被重視和廣泛應用。正骨手法治療通過糾正骨傷疾病“筋出槽、骨錯縫”,恢復機體正常解剖對線對位關系,緩解肌肉痙攣,松解關節軟組織粘連,平衡筋骨應力,從而實現“骨正筋柔,氣血自流”,緩解患者疼痛,恢復功能活動。正骨推拿手法較多,不同手法均有其適用范圍,不少操作者只知其手法操作方法,不管其內涵機制,面對任何骨傷科疾病均采取一套相同的手法流程,無法手摸心會、隨機應變、因人制宜,療效不甚滿意。而推拿力度過重、推拿時間過長、手法不專業不僅不能改善病情,還將加重病情。因此尋求科學、規劃的骨傷疾病正骨手法治療尤為必要,筆者通過多年實踐,總結出針對腰椎間盤突出癥患者PTED術后的正骨手法,本手法從健側向患側,可讓患者適應手法之力道,利于操作者調整,保證患側操作手法力道之合理。先以大面積揉滾法按摩,廣泛流通全身之氣血,可起“熱身”之作用。再局部性針對性予以穴位按壓,腎俞、腰陽關、命門、大腸俞、環跳為治療腰背部疼痛之要穴。局部痛點的輕摩法,既能改善局部神經與組織粘連,同時避免壓迫神經加重癥狀。腰肌是維持腰部穩定的最重要肌肉,PTED術后患者容易出現腰椎失穩,通過腰肌輕拿法,既能緩解痙攣之腰肌,同時鍛煉萎縮之腰肌,恢復肌肉之平衡,改善疼痛并提高腰部功能活動。足太陽膀胱經循行路線約相當于神經根之出口處,循經按壓可有效增加局部微循環,減輕局部水腫,促進炎癥產物之代謝,改善神經功能。關節松動和拔伸牽引,利用下肢活動及椎間小關節微動可以帶動神經根在椎管內的滑行松動,有效防止術后神經粘連,防治PTED術后神經疼痛。

綜上,正骨手法治療可有效緩解腰椎間盤突出患者PTED術后殘留疼痛,改善腰部功能障礙,綜合療效高于非甾體抗炎止痛藥,且無相關不良反應,值得臨床推廣。