個(gè)案追蹤管理模式對(duì)乳腺癌化療患者手足綜合征的發(fā)生及患者生命質(zhì)量、焦慮和抑郁的影響

張 青，肖建磊，唐 熒，張 秀，林 葉，甘 淋*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

目前，乳腺癌在所有癌癥中占比高達(dá)11.7%[1]，在中國(guó)發(fā)病率達(dá)到8.9%[2]。化療作為乳腺癌主要治療手段之一，在減少乳腺癌復(fù)發(fā)和提高患者總體生存率上有非常重要的地位[3]。蒽環(huán)類細(xì)胞毒性抗生素中的新一代聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星（pegylated liposomal doxorubicin，PLD） 在增加藥物靶向性和減少心臟毒性等方面優(yōu)勢(shì)明顯[4]，臨床使用廣泛，但其常見(jiàn)不良反應(yīng)之一手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）在乳腺癌化療患者中的發(fā)生率在45%左右[5]。其嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致痛性殘疾，降低患者生活質(zhì)量，甚至中斷治療，間接影響治療效果[6]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，膽汁是阿霉素脂質(zhì)體排泄的主要途徑[7-8]。當(dāng)患者肝功能異常或膽汁排泄受限時(shí)，PLD 可能在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間積聚，從而引起HFS。但HFS 又是可逆的，及時(shí)有效的干預(yù)可減少HFS 發(fā)生、發(fā)展，避免治療中斷，提高患者生活質(zhì)量[9]。因此，HFS 的高發(fā)生率、相關(guān)性以及可預(yù)防性越來(lái)越受到研究者關(guān)注。

個(gè)案追蹤管理模式是追蹤方法學(xué)的一個(gè)分支，指對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中所經(jīng)歷的診療護(hù)理過(guò)程進(jìn)行追蹤，以“患者”視角來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)，使評(píng)價(jià)者以患者的角度“看”到護(hù)理全過(guò)程[10]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)案追蹤管理模式可快速發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題并及時(shí)改善，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理和護(hù)理安全等方面有明顯的促進(jìn)作用[10]。本文旨在將個(gè)案追蹤管理模式運(yùn)用到減少乳腺癌患者新輔助化療后發(fā)生HFS 的規(guī)范管理中，探索其對(duì)患者手足綜合征的發(fā)生發(fā)展及患者生命質(zhì)量和焦慮、抑郁的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年1—10 月在瀘州市某“三甲”綜合醫(yī)院乳腺外科住院期間接受新輔助化療的150 例患者作為研究對(duì)象，將隨機(jī)分配數(shù)字放在不透明的信封里，由專人保管。研究對(duì)象連續(xù)入組，隨機(jī)分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，每組75 例。本次對(duì)研究對(duì)象不設(shè)盲，但患者不知曉自己試驗(yàn)的研究目的。對(duì)評(píng)估者和數(shù)據(jù)分析者設(shè)盲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌；（2）術(shù)前接受含PLD 標(biāo)準(zhǔn)方案且完成化療，包括多柔比星脂質(zhì)體（A）環(huán)磷酰胺（C）×4-紫杉醇（P）/多西他賽（T）×4，總共8 周期的化療方案；（3）具有較好的語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌術(shù)后的患者；（2）不能配合治療及隨診者；（3）在治療期間病情進(jìn)展的患者；（4）在治療期間更換化療藥物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在患者當(dāng)日開始新輔助化療前發(fā)放常規(guī)化療護(hù)理包及預(yù)防手足綜合征手冊(cè)，告知患者使用化療藥時(shí)用冰袋對(duì)手腳進(jìn)行降溫、化療后居家期間避免局部摩擦和受壓等注意事項(xiàng)，以及HFS 的識(shí)別、護(hù)理和治療要點(diǎn)等。待下一次化療入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士面對(duì)面了解患者手足綜合征的發(fā)生情況、自我護(hù)理及用藥情況。

1.2.2 試驗(yàn)組 同樣采用常規(guī)護(hù)理，并在使用PLD 期間進(jìn)行個(gè)案追蹤管理模式。（1）成立醫(yī)護(hù)合作小組：該小組由10 人組成，包括乳腺外科主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師1 人、皮膚科主治醫(yī)師1人、乳腺外科主治醫(yī)師1 人、乳腺外科醫(yī)師2 人、護(hù)士長(zhǎng)1 人、責(zé)任組長(zhǎng)1 人、責(zé)任護(hù)士3 人。由乳腺外科主任作為小組組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)作為副組長(zhǎng)，所有成員共同商定追蹤乳腺癌新輔助化療后患者HFS 的防治、護(hù)理及質(zhì)量管理。（2）小組職責(zé)：①參加院內(nèi)外有關(guān)個(gè)案追蹤管理的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，考核合格后方可上崗；②負(fù)責(zé)確定HFS 標(biāo)準(zhǔn)管理流程；③負(fù)責(zé)梳理和完善HFS 健康教育資料；④建立小組微信群和醫(yī)護(hù)患微信群，便于信息傳遞，及時(shí)溝通反饋；⑤負(fù)責(zé)追蹤HFS 發(fā)生率、嚴(yán)重情況和上報(bào)，根據(jù)患者發(fā)生HFS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行討論或會(huì)診，便于及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)；⑥負(fù)責(zé)追蹤HFS 治療是否合理，避免HFS 進(jìn)一步進(jìn)展。（3）明確具體追蹤內(nèi)容，落實(shí)追蹤方案：①實(shí)施個(gè)案追蹤管理模式。由個(gè)案追蹤小組成員向患者及其家屬介紹個(gè)案追蹤管理的具體操作流程和目的，獲得他們的知情同意，建立患者信息登記表，包括患者姓名和年齡等基本信息，同時(shí)還應(yīng)記錄其主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，并與患者互加微信，進(jìn)行有效溝通和交流。②具體追蹤時(shí)間和內(nèi)容。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的小組成員分別在第1 次使用脂質(zhì)體化療藥前和第5 次使用多西他賽/紫杉醇化療藥前，使用生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B） 及焦慮和抑郁自評(píng)量表（HADS）對(duì)患者身體、心理狀況、家庭關(guān)系和社交活動(dòng)等情況進(jìn)行評(píng)估。每次化療周期結(jié)束后7 天內(nèi)，小組成員通過(guò)電話或微信詢問(wèn)患者化療后反應(yīng)并給予針對(duì)性指導(dǎo)，內(nèi)容包括早期識(shí)別HFS 相關(guān)癥狀、預(yù)防HFS 相關(guān)措施、飲食指導(dǎo)以及心理支持等，通過(guò)反復(fù)指導(dǎo)和教育，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理方案，提升個(gè)案追蹤管理質(zhì)量。對(duì)已有HFS 的患者，嚴(yán)重的通知其來(lái)院復(fù)診，明確診斷及分級(jí)，及時(shí)用藥，并觀察預(yù)后情況，及時(shí)記錄等。在持續(xù)的個(gè)案追蹤管理和與患者及家屬反復(fù)溝通的過(guò)程中建立一個(gè)及時(shí)評(píng)估—及時(shí)處理—持續(xù)監(jiān)測(cè)的循環(huán)工作流程。（4）完善個(gè)案追蹤檢查方法，提高追蹤效果：護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽取小組內(nèi)一名責(zé)任護(hù)士，每周一次對(duì)其統(tǒng)計(jì)的HFS 發(fā)生情況、治療效果和護(hù)理情況進(jìn)行追蹤檢查。小組每月召開1 次工作例會(huì)，成員對(duì)追蹤的內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)個(gè)案追蹤護(hù)理管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)，針對(duì)現(xiàn)有和潛在的問(wèn)題進(jìn)行探討，分析其原因，并運(yùn)用PDCA（計(jì)劃Plan、實(shí)施Do、檢查Check、處理Act）循環(huán)的方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，總結(jié)追蹤效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集兩組患者的基本資料、第一次化療前肝功指標(biāo)等基線數(shù)據(jù)，分別在首次使用PLD 前和首次使用紫杉醇/多西他賽前，使用FACT-B 和HADS 對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。（1）FACT-B：共37 個(gè)條目，包括生理狀況（7 個(gè)條目）、社會(huì)/家庭狀況（7 個(gè)條目）、情感狀況（6 個(gè)條目）、功能狀況（7 個(gè)條目）、附加關(guān)注（10 個(gè)條目）5 個(gè)維度。采用Likert 5 級(jí)評(píng)價(jià)方式，從“一點(diǎn)也不”到“非常”分別計(jì)0～4 分。本量表側(cè)重于評(píng)價(jià)乳腺癌患者的情感健康對(duì)生活質(zhì)量的影響[11]。量表中生理狀況、情感狀況、附加關(guān)注反向計(jì)分，得分越低生命質(zhì)量越好；功能狀況、社會(huì)/家庭狀況正向計(jì)分，得分越高生命質(zhì)量越好。此量表Cronbach's α 系數(shù)為0.891，具有良好的信效度。（2）HADS：由兩個(gè)分量表（焦慮和抑郁）組成，每一項(xiàng)范圍從0 分（無(wú)癥狀）到3 分（嚴(yán)重癥狀），用Likert 4 分制評(píng)分。單個(gè)項(xiàng)目得分累加值為每個(gè)分量表的總分，得分范圍為0～21 分，其中0～7 分為陰性，8～10 分為輕度，11～14 分為中度，15～21 分為重度。其中以8 分作為有無(wú)焦慮、有無(wú)抑郁的劃分界值。Cronbach's α 系數(shù)為0.837。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、婚姻狀況、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤分期、高血壓、肝炎病史（包括HBV 非活動(dòng)攜帶者）、膽結(jié)石/膽囊炎病史、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等指標(biāo)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組患者HFS 發(fā)生情況和嚴(yán)重程度比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者HFS 的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.671，P=0.027）。其中對(duì)照組發(fā)生HFS：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)3例；試驗(yàn)組發(fā)生HFS：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)0 例，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HFS 發(fā)生情況和嚴(yán)重程度比較Table 2 Comparison of HFS incidence and severity between two groups of patients

2.2.2 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量（FACT-B） 的比較 干預(yù)前，兩組患者生命質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。干預(yù)后，兩組患者生命質(zhì)量的生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注4 個(gè)維度的得分試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但兩組在社會(huì)/家庭狀況得分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 干預(yù)前兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

表3 干預(yù)前兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

維度 組別t P生理狀況-1.667 0.098社會(huì)/家庭狀況0.803 0.423情感狀況-1.841功能狀況附加關(guān)注試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）干預(yù)前5.36±2.40 6.07±2.78 18.68±3.23 18.28±2.85 12.64±3.00 13.51±2.76 17.36±3.12 17.32±2.79 9.55±3.03 8.67±2.42 0.083 1.967 0.068 0.934 0.051

表4 干預(yù)后兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

表4 干預(yù)后兩組患者FACT-B 得分比較（±s，分）Table 4 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

維度 組別t P生理狀況-3.438 0.001社會(huì)/家庭狀況1.859 0.065情感狀況-2.408 0.017功能狀況附加關(guān)注試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）干預(yù)后7.75±2.56 9.32±3.03 19.43±1.79 18.93±1.44 14.44±2.78 15.45±2.36 16.53±3.00 14.49±3.00 17.08±3.10 18.51±2.46 4.165-3.123 0.000 0.002

2.2.3 干預(yù)前后兩組焦慮、抑郁得分比較 干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁的得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。干預(yù)后，對(duì)照組患者抑郁得分高于試驗(yàn)組（P＜0.05），兩組焦慮得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表5 干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）Table 5 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

表5 干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）Table 5 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

維度 組別t P焦慮-0.114 0.909抑郁試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）干預(yù)前9.05±1.84 9.09±1.85 8.71±1.28 8.93±1.97-0.836 0.405

表6 干預(yù)后兩組患者焦慮、抑郁得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

維度 組別t P焦慮抑郁試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）試驗(yàn)組（n=75）對(duì)照組（n=75）干預(yù)后8.32±1.87 8.81±2.93 7.84±1.61 9.03±2.63-1.229-3.337 0.221 0.001

3 討論

在治療乳腺癌的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，使用PLD 治療的患者HFS的發(fā)生率較高。HFS 是一種與多種化療藥物相關(guān)的獨(dú)特且相對(duì)常見(jiàn)的劑量限制性皮膚毒性反應(yīng)[12-13]。它雖不會(huì)危及患者的生命，但對(duì)其生命質(zhì)量將產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，降低了患者的用藥依從性。有研究報(bào)道，45%的乳腺癌和卵巢癌患者在應(yīng)用PLD 化療后出現(xiàn)HFS，其中4%～7%的患者因HFS 而停止應(yīng)用PLD[14]。因此，如何早期識(shí)別、管理HFS 以及有效延緩其發(fā)生發(fā)展，從而提高患者的生活質(zhì)量，避免治療中斷，是臨床護(hù)理中面臨的一大難題。個(gè)案追蹤起源于美國(guó)，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)審工作中，通過(guò)追蹤出院患者診療護(hù)理經(jīng)歷，進(jìn)而從患者角度評(píng)估醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的漏洞與缺陷，從而持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，使患者得到更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[15]。

3.1 應(yīng)用個(gè)案追蹤管理降低了乳腺癌化療患者HFS 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度

Hsu 等[6]建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解乳腺癌化療患者的個(gè)人特征和外在影響等因素，提供以患者為中心的教育計(jì)劃和應(yīng)對(duì)HFS的策略，為他們提供持續(xù)性的護(hù)理，可有效改善HFS 的相關(guān)癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究在患者化療前對(duì)其及家屬講解藥物不良反應(yīng)知識(shí)，教會(huì)他們?nèi)绾螌?duì)HFS 進(jìn)行早期預(yù)防、早期識(shí)別、標(biāo)準(zhǔn)管理以及出現(xiàn)HFS 后怎樣積極尋求幫助途徑等進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化指導(dǎo)。同時(shí)，試驗(yàn)組使用的模式可使患者在化療間隙持續(xù)性獲得HFS 相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)了患者的自我管理能力，能使其以積極的心態(tài)面對(duì)HFS 的發(fā)生和發(fā)展。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的HFS 發(fā)生率和嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 應(yīng)用個(gè)案追蹤管理提高了乳腺癌化療患者的生命質(zhì)量（生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注維度）

生命質(zhì)量包含對(duì)個(gè)體生理、心理、社會(huì)等多方面功能狀態(tài)的評(píng)估，其作為患者結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，能夠幫助護(hù)理人員識(shí)別疾病影響因素并開展指導(dǎo)干預(yù)[16-18]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組除社會(huì)/家庭狀況維度外，生理狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注維度的得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與Hackbarth 等[19]對(duì)91 例HFS 患者的生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果一致。表明在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，我們與患者建立了和諧融洽的醫(yī)—護(hù)—患關(guān)系，在交談中減輕了患者的顧慮，對(duì)其心理進(jìn)行了疏導(dǎo)，使他們內(nèi)心充滿感恩和希望等正性情緒，提高了患者的主觀幸福感，進(jìn)而提高了生存質(zhì)量。

3.3 應(yīng)用個(gè)案追蹤管理緩解了乳腺癌化療患者的抑郁情況

乳腺癌的臨床治療以手術(shù)切除為主，但由于腫瘤本身的困擾、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂、化療副作用等，均可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[20-21]，而焦慮和抑郁又影響患者免疫系統(tǒng)的功能（包括細(xì)胞免疫和體液免疫），增加乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，甚至縮短生存時(shí)間，增加癌癥死亡率[22-23]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組與對(duì)照組在焦慮方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組得分均較干預(yù)前低，原因可能是疾病本身會(huì)給乳腺癌患者帶來(lái)一定的焦慮情緒，與HFS 的發(fā)生發(fā)展無(wú)明顯關(guān)系，隨著時(shí)間的推移和醫(yī)護(hù)人員的疏導(dǎo)，兩組患者慢慢接受了患病的事實(shí)，且在了解更多疾病相關(guān)知識(shí)后，焦慮情況得到了一定的緩解。在抑郁方面，干預(yù)后試驗(yàn)組得分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明試驗(yàn)組采用的模式能明顯改善患者的抑郁情緒，試驗(yàn)組患者在與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面交談、電話或微信溝通后，其抑郁情緒得到了正確引導(dǎo)和正向反饋，產(chǎn)生了積極情緒，增加了其康復(fù)的信心，值得在臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語(yǔ)

基于個(gè)案追蹤管理模式對(duì)乳腺癌患者化療后進(jìn)行干預(yù)和隨訪，能有效降低化療后HFS 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，有效改善患者的生活質(zhì)量，緩解了乳腺癌患者的抑郁情緒。但本研究還存在一定的局限性：首先，此研究為單中心研究，且樣本量較少，因此研究結(jié)果存在一定的偏倚，后期需進(jìn)行多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步論證；其次，本研究?jī)H對(duì)患者的生命質(zhì)量、焦慮、抑郁等癥狀指標(biāo)進(jìn)行了研究，之后可對(duì)患者干預(yù)前后一些生理指標(biāo)的變化進(jìn)行研究，這可為臨床在選擇藥物治療還是非藥物治療上提供一些理論依據(jù)。