結構式報告及評分系統在放射科實習生培訓中的應用研究

李 然，凌 茜，朱曉玲，王光憲

（重慶醫科大學附屬巴南醫院，重慶 401320）

近年來醫學影像學發展迅速，對影像科的技術、診斷也提出了更高的要求。放射科報告對患者下一步的診療起到重要的參考作用，一份規范、高質量的報告可以反映放射科醫師的整體專業素養和業務能力[1]。因此，如何培養出優秀的放射科醫師，使其書寫的報告更規范化、專業化，從而最大限度地滿足臨床醫師和患者的需求，是臨床教育工作者面臨的重要問題。

目前，大多數高校對放射科實習生的培訓標準細則中僅僅只對書寫疾病的種類、報告數量做出了相應要求，而對實習生的報告質量并沒有提出非常明確的量化指標。鑒于放射科報告質量在臨床工作和教學中的重要性，近年來，各個基地已逐漸采用各種方式對實習生的報告質量進行量化評價。本研究以培養放射科實習生診斷思維嚴謹性和規范性為宗旨，以提高放射科實習生的報告質量為目的，以乳腺MRI 影像報告和數據系統（BI-RADS）為例，將結構式報告和評分系統運用到放射科實習生教學過程中，探討其對實習生的培養價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇10 名2019 級醫學影像學本科實習生作為研究對象，其學制均為5 年，本研究獲得所有研究對象的同意。

1.2 研究方法

我們采用實驗對比的方法進行研究，將10 名實習生隨機分為實驗組和對照組，每組5 人。實驗組中男性3 人，女性2人；對照組中男性2 人，女性3 人。所有學生之前均未系統地接受過有關于BI-RADS 的專業培訓。

本研究分為3 個階段，第一階段（2022 年8 月）由我教研室1 位具有多年工作經驗的胸部診斷組副主任醫師對兩組實習生進行有關于BI-RADS MRI 結構式報告的專業培訓，培訓內容主要參照BI-RADS（2013 版）的乳腺MRI 結構式報告模板，包括報告框架、臨床評估、乳腺整體評估、病灶大小、位置、形態及邊緣、伴隨征象、強化特點、分級標準等。尤其是對乳腺實質背景強化、非腫塊強化等實習生較少接觸的征象進行重點講述，培訓課時為10 學時，見表1。第二階段（2022 年9—10 月）為實戰模擬階段，挑選30 個已得到病理證實的乳腺MRI 病例作為模擬測試病例，其中乳腺癌15 例，乳腺腺瘤3 例，乳腺導管內乳頭狀瘤3 例，漿液性乳腺炎2 例，乳腺葉狀腫瘤3 例，乳腺腺病2 例，乳腺增生2 例。對照組按照傳統的自由式報告在PACS系統上調用模板書寫報告，實驗組按照結構式報告的方式在系統上對相關選項進行勾選，在必要時輸入相關文字，然后點擊“確定”生成報告。報告書寫完畢后實習生可自行查看標準報告并與之對比進行自學，最后由帶教教師收集實習生在書寫該報告時遇到的各種問題，經過相關分析后統一講解答疑。第三階段（2022 年11 月—2023 年6 月）為研究階段，對照組和實驗組按照第二階段的模式開始正式書寫日常的乳腺MRI 報告。

表1 MRI/BI-RADS 培訓內容Table 1 MRI/BI-RADS training content

1.3 培訓效果評價

在PACS 上調閱研究初期（2022 年11 月—2023 年2 月）和研究后期（2023 年3—6 月）兩組實習生所書寫的乳腺MRI 報告，刪除部分資料不全、圖像模糊者，最后每個時間段每組隨機選擇100 份，每位實習生20 份乳腺MRI 報告作為評價對象。從報告評分、失分模塊、報告完成時間、受試者體驗度調查等4 個方面進行評價。我科PACS 系統升級后已嵌入了報告評分系統，我教研室專家可通過該系統對實習生的報告進行評分，評價模塊主要包括病變定位不清、直接征象與間接征象描述不清、重大誤診漏診、錯別字、結構混亂、未測量大小、左右寫反、定性錯誤等，每個模塊按照其重要程度賦予不同的分值。專家可在相應選項勾選進行扣分，最后得出報告相應得分，利用統計功能還可對各個評價模塊進行統計分析。每份報告的完成時間由PACS 系統自動記錄，精確到每分。受試者體驗度調查只針對實驗組，其內容包括7 個項目，為是非題，具體為節省書寫報告時間、操作方便、有利于提升報告質量、有利于提高醫師診斷水平、內容過于煩瑣、規范診斷思維和書寫習慣、推薦運用于實習生教學。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS18.0 進行統計學分析，用t 檢驗分析兩組實習生在研究初期、研究后期報告評分的差異和報告完成時間的差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 報告評分分析及完成時間分析

實驗組在研究后期較研究初期的報告得分高（P<0.05），且研究后期實驗組的報告評分高于對照組（P<0.05）。兩組在研究后期的報告完成時間較研究初期都有縮短（P<0.05），且實驗組在研究后期的報告完成時間短于對照組（P<0.05），見表2。

表2 放射科兩組實習生乳腺MRI 報告評分及報告完成時間比較（±s）Table 2 Comparison of breast MRI report scores and date of report completion between two groups of interns in radiology department（±s）

表2 放射科兩組實習生乳腺MRI 報告評分及報告完成時間比較（±s）Table 2 Comparison of breast MRI report scores and date of report completion between two groups of interns in radiology department（±s）

組別 報告評分/分完成時間/min研究后期 t實驗組對照組P 研究初期85.1±4.1 81.3±7.4 11.21 0.069 P 0.034 0.061 12.81 16.12研究后期 t 17.23 19.24 0.020 0.042 tP 94.9±2.6 87.5±4.2 16.34 0.021研究初期16.1±2.8 15.2±1.9 13.84 0.782 9.6±2.1 11.7±1.6 10.28 0.632

2.2 報告評分系統主要模塊失分分析

我教研室的報告評分系統不僅可以得出總分，還可以對各個模塊的扣分情況進行統計分析。兩組在研究后期的錯誤率都逐漸降低，對照組在間接征象描述不清、重大漏診、錯別字、左右寫反、定性錯誤等模塊上仍有失分，而實驗組在研究初期出現2 次左右寫反、9 次定性錯誤，在實驗后期則只出現4 次定性錯誤，在其他模塊上均無失分。

2.3 受試者體驗度調查結果分析

在10 名實習生中，有7 人均認為結構式報告可以節省工作時間、有利于提升報告質量、可以規范診斷思維和書寫習慣，推薦運用到實習生教學中；8 人認為操作方便；但有1 人認為內容過于煩瑣，尤其是書寫診斷較為明確的良性病變MRI 報告時，陰性的間接征象敘述較多，報告顯得多余和呆板。

3 討論

結構式報告的運用明顯提高了放射科報告的價值。一份合格的放射科報告，應具有結構簡潔、內容完整、用詞規范、結合臨床、易讀易理解、結論明確等特點，這樣才能為臨床診斷和后續治療提供重要的依據[2-3]。從放射科報告的發展歷程來看，存在自由式報告和結構式報告兩個模式，自由式報告具有強烈的個人風格，而結構式報告則對報告的排版和相關內容進行了明確的規定，對報告所使用的專業詞匯亦進行了規范[4]，其內容完整、排版規范、條理性強、結構統一，結論能清楚地傳遞診斷信息[5]。目前國內外有很多學者都對結構式報告進行了系統性研究，證實了其可以提高放射科報告的質量，并得到了臨床醫師的廣泛認可[6]。

3.1 結構式報告有利于提高實習生的報告質量

在我們的研究中，研究后期實驗組的報告評分高于對照組（P<0.05），證明結構式報告可以顯著提高實習生的報告質量。通過分析評價模塊我們發現，實驗組研究后期在間接征象描述不清、漏診、錯別字等3 個模塊上沒有失分，證明結構式報告可以在很大程度上降低報告中低級失誤的出現率。至于實驗組在研究后期仍存在4 次定性錯誤，可能與病變影像表現不典型、學生的經驗不夠豐富有關。對照組的實習生雖然同樣進行了乳腺MRI 報告書寫的相關培訓，但是由于其采用傳統的自由式文本來書寫報告，而該方式受到醫生個人習慣、閱片順序、工作狀態、醫學基礎甚至語法基礎的影響，不可避免地會出現報告結構混亂、錯別字、漏診、專業術語不規范、邏輯不清等情況，從而造成臨床醫師不能很好地解讀報告中的有用信息，使得原本很有價值的影像檢查大打折扣[3]。結構式報告格式規范、固定，涵蓋了BI-RADS MRI 報告中所有內容，醫生只需要進入界面進行勾選，必要時輸入部分文字即可完成一份報告，從而明顯減少了傳統式報告的缺陷，提高了報告的質量。

3.2 結構式報告和評分系統帶來了全新的教學模式

實習生教育是帶教導師傳授和自學相結合的過程，而結構式報告也可以成為新的自學媒介[7]。通過受試者體驗度調查發現，所有實習生都認為結構式報告的使用可以規范其診斷思維，提高他們的診斷水平。首先，規范化、全面的報告書寫內容和專業術語可以在書寫報告時潛移默化地將有價值的信息傳遞給他們，經過反復填寫各項內容可以加深實習生對該疾病各種影像學征象的認識，將每個應該書寫的細節形成一種習慣。另外，規范化的報告書寫格式和步驟還可以培養實習生書寫的邏輯性和嚴謹性[8]。目前很多實習基地都把報告內容、細節等方面的培訓放在第一位，往往忽視了在閱片順序、報告結構書寫等方面的培訓，從而造成實習生在書寫報告時出現漏診、報告條理混亂等情況。通過學習結構式報告設置的格式、診斷思路和分級標準，可使實習生在診斷疾病時思路更加清晰，定性診斷也更有信心。評分系統的嵌入可以更好地量化評價實習生的報告質量，通過對失分點的統計分析能使實習生更準確地認識到自己常犯的錯誤，如左右寫反、乳腺強化曲線認識不準確等，使得學習更加有的放矢。

3.3 結構式報告提高了工作效率

通過對兩組報告完成時間的統計發現，對照組和實驗組在研究后期的報告完成時間較前都有縮短（P<0.05），這說明隨著工作經驗的豐富，實習生的熟練程度也在逐步提高，對自己所使用的書寫報告模式也越來越熟悉。在研究后期實驗組的報告完成時間略短于對照組（P<0.05），這與實驗組醫師對結構式報告的熟悉程度提高有關。另外，結構式報告與自由式報告相比輸入文字較少，在一定程度上節省了時間。雖然結構式報告有很多優勢，已得到很多專業人士的認可，但是我們通過一段時間的運用和調查發現，其模式稍顯呆板，缺乏個性化，比如部分實習生提出當書寫正常乳腺或乳腺增生時，使用結構式報告時顯得內容多余、煩瑣。因此，我們也會在今后的工作中進一步研究和完善，力爭確定結構式報告應用的疾病范圍，達到系統化和個性化的統一。

總之，結構式報告的出現和推廣使放射科診斷工作的模式發生了轉變，同時也為實習生的教育提供了新的媒介。實習生在日積月累中會逐漸適應新的教學和工作模式，使自己的診斷思維更加系統化、精細化、規范化，結合評分系統可以認識到自己常犯的錯誤點，從而提高自己的工作效率和學習效果。