基于風險管理的公立醫院內部控制探討

鄧 夢

[江蘇省中醫院(南京中醫藥大學附屬醫院)，江蘇 南京 210000]

0 引言

公立醫院是我國醫療衛生體系的主體，承擔著保障居民身心健康的重要使命。 公立醫院在發展的過程中，要落實各項體制改革工作，保持較強的市場競爭意識，改變傳統粗放化的管理模式，全面提高管理工作的專業化程度。 公立醫院領導干部不僅要提升整體的風險管控意識，還應該落實內部控制工作，將內部控制和風險管理的各項因素進行協調，在控制經營成本的同時，增強服務意識和提高管理水平，促進公立醫院的健康發展。

1 公立醫院的風險評估

1.1 目標設定

公立醫院具有公益性質，風險管理和內部控制的目標之一就是提供高效、優質、公平的醫療服務，維護整個社會的穩定，提升人民的幸福指數。 公立醫院屬于我國行政事業單位，要在保證各項業務合法合規的前提下，提高資金的使用安全和效率，提高財務信息的準確性和完整性，確保各種信息在部門之間的有效傳達，緩解醫患關系，提高自身的綜合競爭力。 通過加強內部控制建設、約束工作人員的行為，有利于防范重大風險，避免帶來嚴重的經濟損失，確保各項資金和財產的安全。

1.2 風險識別和分析

基于內外部因素，通過對公立醫院的運行、管理可能產生潛在影響的事件進行分析發現，公立醫院的風險如下:①從機構設置、決策流程層面分析。 有些醫院風險管理意識薄弱，沒有明確風險管理和內控職能部門，或雖有類似機構但設置不合理；醫院內部沒有建立溝通協調和聯動機制，不能有效防止舞弊行為；重大事項決策流程不完善、執行不到位，“三重一大”制度形同虛設；關鍵崗位的工作人員資質欠缺，沒有建立有效的業務培訓、績效評價和輪崗機制。 ②從預算管理層面分析。 一是預算準備工作不充分，存在醫院各部門間缺乏溝通協調、部分資金未能納入預算統一管理、資產配置與預算不能有效結合等情況；二是預算執行時，不能嚴格按照財政部門批復的額度和使用范圍使用資金，部分項目存在進度不合理、無預算、超預算等問題；三是編制預決算報表時范圍不夠廣、數據不夠準確，未能與績效掛鉤等[1]。 ③從收支情況管理分析。 有些醫院收入未能實現歸口管理，相關憑證不規范、印章的保管和使用不符合規定；報銷業務流程不夠完善，缺乏相應的議事制度和審批制度，甚至存在使用虛假票據套取資金等違法行為；醫院往來賬目不夠清晰明了，如病人欠款等科目長期掛賬，未能及時計提壞賬準備和清理等。 ④從政府采購管理角度分析。 一是采購流程不夠規范，對某些采購管理崗位職責劃分不清，重大采購事項沒有經過集體決議或批準；二是招標存在弄虛作假行為，供應商資格不夠或者存在惡意避免公開招標等行為；三是未按規定及時執行驗收程序，未能按照規定保存好相關的合同、協議和檔案。 ⑤從資產管理情況分析。 公立醫院固定資產種類眾多，很多醫療設備需要及時得到維護和更新，固定資產購置、使用和處理都必須符合相關政策的規定，醫院的各項資產都應實現歸口管理并明確使用責任；部分公立醫院未能對賬上資產進行定期或不定期的清查盤點，對盤虧或者盤盈的資產未能及時處理，存在賬實不符、賬賬不符等情況。 ⑥從建設項目管理情況分析。 因建設項目一般金額較大，必須嚴格按照預算審批金額和使用范圍執行合同，按進度支付項目款項。 部分醫院建設項目存在未能按時竣工并編制決算報表、執行過程中管理不到位等情況。 除此以外，內控部門還應重點關注是否存在截留、擠占、挪用或套取項目資金的情況，一旦發現要及時處理。 ⑦從科研經費管理角度看。 各大公立醫院為了取得科學技術的突破、給人民群眾帶來更好的醫療服務，均進行了大量的科學實驗研究項目。比如，使用科研經費時，需關注是否已將科研經費納入醫院財務預算統一管理，必須對項目經費集中核算、據實列支，確?？蒲薪涃M?？顚Ｓ?。 在醫院黨政領導下，財務、科研工作的分管院領導負責科研經費管理，核實科研經費管理的重大問題是否按照有關規定由醫院黨委會研究決定。 審計部門負責開展科研經費內部檢查或專項審計，對重大、重點科研項目開展過程跟蹤審計，監督項目負責人及醫院各職能部門正確、合理地使用經費和管理經費。 ⑧從醫患關系層面看。 醫院因其職業的特殊性，常常需要處理緊張的醫患關系。 醫患關系是病人和醫護人員在醫療過程中產生的特定關系，針對近年來時常發生的醫療糾紛和醫鬧事件，公立醫院的相關部門和管理層必須做好應對措施。 在進行風險分析和內控管理時，醫院要重點關注是否已建立統一的醫療管理制度和嚴格的醫療評價體系，是否已建立快捷規范的醫療糾紛處理制度，將醫患糾紛的負面影響降到最低。

2 公立醫院內部控制現狀分析

現階段，我國的公立醫院對內部控制建設尚未形成足夠的重視，各地區的內控制度完善程度不一，在政府、醫院和管理層之間存在部分權責不分的情況。 有些醫院對運營管理和風險防控的意識還比較薄弱，不利于提高公共衛生服務的質量和效率[2]。

2.1 預算管理有待加強

完善的預算管理制度不僅可以優化資源配置、促進戰略發展、保障資金的安全，還可以讓各項財政性資金得到合理使用。 目前，各大公立醫院預算管理體系還不健全，管理部門對預算編制、審批流程規定比較籠統，業財融合程度較低；對在預算執行過程中存在偏差的項目，具體原因分析不到位，發現問題后也沒有及時進行調整和糾正，失去了原本的管理職能。

2.2 領導層內控意識不足

我國大部分公立醫院均設立了風險管控或審計部門，但有的形同虛設，并沒有發揮實質性的作用。醫院不同于其他行業，領導層多是醫學臨床方面的專家，對相關內控和風險防控等專業知識缺乏深入了解，“重醫療業績、輕內部控制”等情況時有發生，不利于醫院的高質量發展。 部分員工將內部控制看做一種管理制度，將其當成任務去完成，缺乏長遠的戰略性眼光。

2.3 風險評估機制缺失，內部控制體系不完善

工作人員掌握的專業知識不足，不能精準地識別風險、分析風險并提前做好應對措施，導致風險評估效果欠佳，公立醫院的內部控制難以落實。 部分醫院在內部控制建設方面仍處于摸索階段，各個部門的分工不夠明確和具體，出現問題時不能及時找到相關負責人，導致問題進一步擴大，給醫院帶來巨大的損失。

2.4 內部控制監督機制不健全

雖然很多公立醫院的組織體系包括了監督評價部門或者審計部門，但部分工作人員對工作職責和范圍、對有關內控的管理政策學習不夠深入，導致監管力度不夠，內控效果不盡如人意。 還有部分公立醫院的財務和審計隸屬于同一個部門，或者由財務人員兼任審計職責，影響了內部審計的獨立性，容易加大財務管理風險，對公立醫院的日常業務產生了負面影響[3]。

2.5 信息化建設滯后

醫院內部控制建設需要以信息系統為依托，部分公立醫院信息化建設比較滯后，業務模塊不全，各系統之間數據無法得到直接傳遞和共享，容易形成“信息孤島”。 在信息化進程中，有些醫院內部控制信息系統的權限設置不合理，無法實現業務自動記錄、信息實時對比和實時監控等工作，不能及時發現和解決內部控制缺陷。 有些公立醫院甚至還依賴于手工操作、人工傳遞等方式，導致整個經濟活動存在人為操控的風險。 還有部分公立醫院只重視醫療專家，對信息技術專家的重視和培養不夠，導致信息系統開發進程緩慢，嚴重影響了內部控制的落實。

3 公立醫院內部控制建設路徑

3.1 建立良好的內部控制環境

醫院在發展過程中，要重視對內部控制環境的優化整合，結合單位的實際情況做好全方位的風險識別和分析工作。 公立醫院應該自上而下建立一個堅實良好的內控環境基礎，增強風控意識，構建合理規范的財務內控體系。 首先，公立醫院需要制定符合自身發展戰略的內部控制管理制度，對各部門進行規范化管理。 領導人需要共同承擔一些職責，積極參與到醫療業務和行政后勤的各項工作中，做好協調工作，并進行全過程的監督和控制。 其次，要加強黨組織的領導，統籌規劃并制定與內部控制和內部審計有關的各種規章制度，完善醫院的決策機制，落實好“三重一大”決策流程，形成有效、科學的執行和監督機制。 最后，公立醫院應當加強對員工的風險防控意識培養，上至管理層，下至每一個普通員工。 通過定期在院內開展相關知識的宣傳、教育與考核，以此強化員工對內部控制政策和制度的理解，進而讓全院職工都能意識到完善的內部控制制度對醫院的積極意義。

3.2 提高信息化建設水平

一個行之有效的信息交互共享平臺，可以讓公立醫院更快地發現內部控制缺陷，從而提出解決問題的辦法。 我國大部分公立醫院目前均配備有OA辦公系統、OES 醫院高效運營管理系統、HIS 醫院信息系統等，可以整合醫院各個部門和各項業務的數據和信息，實現醫院內部的信息共享和協同工作，提高醫療服務的質量和效率。 但有些信息系統還未達到內部控制體系的要求，很多業務如費用報銷、預算控制、資金批復等仍依賴于人工審核，不能利用醫院的相關運營系統和審批系統進行流程固化，從而規避相關風險。 真正對內部控制有積極作用的信息化平臺，能夠在系統中引入事前計劃和規避、事中控制和調整、事后分析和改進的工作流程，還可以借助各種新興技術來提升醫院處理信息數據的速度和能力，如大數據、移動互聯網等，打破空間和時間的壁壘，加速公立醫院的內部控制體系構建，提高醫院的內部執行力和監管力。

3.3 加強財務內控管理，促進業財融合

財務工作內控管理是公立醫院內部控制管理的重要組成部分，建立健全財務內部控制監督體系對整個內控工作的落實有重要的作用。 對醫院的發展而言，需合理利用各種控制手段防范風險問題，全面提升醫療質量，對收入合理分配，對支出嚴格把控。公立醫院的收費需合法合規，票據要真實有效，嚴禁出現“拿回扣”“收紅包”等行為。 同時應加強對各項收入的會計核算，保證分類準確、入賬及時，不得私設小金庫或設立賬外賬。 對應收醫療款按時進行對賬和核銷，對有欠款的往來單位和個人及時進行催繳。 公立醫院對支出業務要規范申請和審批流程，重大金額的支出一定要經集體決策，確保不相容崗位相分離。 對各種報銷單據嚴格審核，逐層審批，對不符合規定、超預算或者無預算的各種單據一律不予批準。 公立醫院要將內控意識和行為規范嵌入經濟業務和財務管理的每一個環節，促進財務和業務的相輔相成、融合發展。

3.4 做好內部審計與監督工作

公立醫院應當重視內部監督和審計的作用，根據監督與執行相分離原則，內部控制和內部監督不能由負責日常管理的部門承擔。 醫院應設立專門的審計部門，同時發揮紀檢部門在監督中的作用。 首先要優化內部監督組織架構，科學合理配置監督資源。 其次要推進審計范圍全覆蓋，尤其是對核心業務和關鍵項目，進行全時段、全范圍的持續監督。 為了檢驗內控制度設計的合理性和運行的有效性，公立醫院還應聘請第三方獨立的審計機構，對本單位的內控制度的設立和運行情況進行專項審計，定期檢查內控關鍵崗位及人員的設置情況，及時發現內控建設的缺陷并提出改進建議。 隨著科學技術的發展，數字化審計模式逐漸普及，公立醫院需運用大數據技術創新審計方法，加強內部審計的信息化建設。審計工作方式由傳統的現場審計，逐步發展為與后臺數據分析相結合的審計模式，利用高效、便捷的軟件程序對各類數據進行匯總、分析，通過風險模型設立預警提示，提高審計的質量和效率。

3.5 注重預算績效管理，建立成果共享機制

公立醫院應加強頂層設計，建立全面預算管理與績效管理相結合的機制，建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程動態管理模式。 醫院管理層應根據績效考評結果進行決策，引導和規范員工行為，促進經營效率的提高[4]。 公立醫院還應該加強對內部控制報告的使用，通過對報告中反映的問題進行整改，加大執行力度，完善監督措施。比如人事處可以參考內部控制報告，對相關領導干部的工作業績進行考核并進行相應的獎懲；相關業務部門可以根據內部監督和審計結果，對有問題有缺陷、不夠完善的工作流程和內容，及時進行調整和改進，提高工作效率。

4 結語

公立醫院的高質量發展，要以戰略目標為前提，引入全面風險管理理念，以全面預算績效管理和內部控制為手段，在提高經營效益的同時，為公眾提供更好的醫療服務。 公立醫院管理層還要樹立較強的風險意識，合理使用各種控制手段和方法，日常監督和重點監督相結合，內部審計和外部審計共同發揮作用，根據內外部環境的變化，持續優化各個業務環節，建立完善的內部控制體系。