經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響因素分析

任曉碧 楊微* 楊偉力 薛楊靜

睡眠是人類最基本的生理需求之一，對身心健康發(fā)揮重要作用。住院患者通常面臨睡眠質(zhì)量下降的問題［1］。既往研究表明［2］，失眠會(huì)增加冠心病患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重失眠甚至?xí)档偷挚沽?，增加心臟負(fù)擔(dān)，在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)心力衰竭，最終導(dǎo)致不良預(yù)后。心臟瓣膜病是常見的心臟病，未經(jīng)有效治療會(huì)導(dǎo)致過早死亡，而及時(shí)的瓣膜手術(shù)可明顯延長患者壽命［3-4］。心臟瓣膜置換術(shù)后患者的失眠發(fā)生率顯著增加［5］。本院主動(dòng)脈瓣病變患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）后常規(guī)需在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）監(jiān)護(hù)、觀察1～3 d，幾乎所有患者經(jīng)歷睡眠被剝奪，出現(xiàn)不同程度的情感淡漠、意識(shí)錯(cuò)亂甚至譫妄。本研究旨在評(píng)估TAVR 術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量變化，分析其影響因素并采取個(gè)性化干預(yù)護(hù)理措施來改善睡眠質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022 年1 月至2023 年4 月在本院行TAVR 術(shù)后入住CICU 的心臟瓣膜病患者54 例。其中男31 例（占57.41%），女23 例（占42.59%），平均年齡（75.0±6.8）歲。CICU 的平均住院時(shí)間為1.61 d。共回收調(diào)查問卷54 份，問卷應(yīng)答率為100%。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署書面知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集及記錄 記錄所有入選患者的一般信息，包括年齡、性別、臨床診斷和入住CICU 監(jiān)護(hù)觀察時(shí)間等。分別于入院后第1 天（TAVR 術(shù)前）和術(shù)后第1 天對所有患者應(yīng)用阿森斯失眠量表（AIS）和視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估和疼痛程度評(píng)分。此外，本研究通過前期開放式訪談，初步了解TAVR 術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的可能影響因素，并將其納入自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，該問卷主要分為三大部分，包括以下8 個(gè)影響因素，具體為：（1）生理因素方面：疼痛和下肢固定；導(dǎo)管因素；氣管插管后刺激性咳嗽或痰液積聚；（2）環(huán)境因素方面：過度的夜間治療；CICU 設(shè)備運(yùn)行的噪音和亮度；病房環(huán)境或同病房患者影響；（3）心理因素方面：對預(yù)后的擔(dān)憂；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力。調(diào)查問卷活動(dòng)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，面向納入本研究的所有對象，主要通過問卷星以及書面問卷表格收集，并記錄所有結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。比較TAVR 患者術(shù)前及術(shù)后的VAS 評(píng)分和AIS 評(píng)分差異，評(píng)估其睡眠質(zhì)量及疼痛程度變化，進(jìn)一步通過二元Logistic 回歸分析其睡眠質(zhì)量變化的主要影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TAVR 患者睡眠質(zhì)量變化及疼痛評(píng)分結(jié)果 對所有患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行AIS評(píng)分統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，44例（81.48%）患者在TAVR術(shù)后第1 天出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，其中31 例（57.41%）出現(xiàn)睡眠障礙，13 例（24.07%）甚至出現(xiàn)失眠，僅10 例（18.52%）睡眠質(zhì)量較術(shù)前無明顯變化（表1）。并且TAVR 術(shù)后患者的AIS 評(píng)分［5（4，6）明顯高于術(shù)前評(píng)分［3（3，3）］；同時(shí)，與術(shù)前相比，術(shù)后VAS 評(píng)分顯著增加［（5.26±1.38）VS.2（1，3）（均P＜0.001）］。

表1 睡眠質(zhì)量影響因素問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 如表1 所示。本次研究總計(jì)回收調(diào)查問卷54 份，結(jié)果顯示（表1）92.59%的患者認(rèn)為術(shù)后疼痛和下肢固定是影響其睡眠質(zhì)量的主要因素。85.19%和79.63%的患者分別認(rèn)為病房環(huán)境或同病房患者以及CICU 設(shè)備運(yùn)行的噪音和亮度明顯干擾其睡眠。也有相當(dāng)多的患者認(rèn)為導(dǎo)管因素（53.70%）、氣管插管后的刺激性咳嗽或痰液積聚（38.89%）以及過度的夜間治療（25.93%）影響其睡眠質(zhì)量。此外，少數(shù)患者由于存在對疾病的預(yù)后（11.11%）和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（12.96%）的焦慮心理，面臨睡眠障礙或失眠。

2.3 TAVR 患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響因素分析 將問卷調(diào)查結(jié)果中的疼痛和下肢固定、病房環(huán)境或同病房患者影響以及CICU設(shè)備運(yùn)行的噪音和亮度三個(gè)因素納入二元Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，疼痛及下肢制動(dòng)、CICU 設(shè)備運(yùn)行的噪音和亮度是TAVR 患者術(shù)后睡眠質(zhì)量下降的主要影響因素（表2）。

表2 TAVR患者術(shù)后睡眠質(zhì)量變化影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

術(shù)后疼痛和下肢固定是TAVR 患者術(shù)后睡眠質(zhì)量下降的重要影響因素。心臟手術(shù)患者的慢性疼痛發(fā)生率較高［6］，TAVR 需要通過穿刺雙側(cè)股動(dòng)靜脈，并插入20 F 的大鞘作為通路進(jìn)行操作，術(shù)畢對血管進(jìn)行縫合止血，穿刺部位的疼痛是患者不適的主要影響因素。但既往許多研究顯示，心臟術(shù)后的疼痛常存在治療不足的問題，中至重度疼痛是CICU 患者的常見癥狀［7-9］。本研究中，幾乎所有患者（92.59%）在術(shù)后出現(xiàn)疼痛加劇，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯高于術(shù)前，且睡眠質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。此外，為防止出血，TAVR 患者術(shù)后通常需平躺24 h，并固定術(shù)側(cè)肢體12 h，不得彎曲［10］?；颊呷胨蟪Ｒ蚝ε伦约涸谒咂陂g出現(xiàn)無意識(shí)的肢體活動(dòng)而一直處于精神緊張狀態(tài)，不敢深睡，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量明顯降低。

基于本研究結(jié)果，對TAVR 患者術(shù)后進(jìn)行及時(shí)的疼痛評(píng)估，適當(dāng)使用藥物緩解疼痛，并提供有效心理輔導(dǎo)，可顯著減輕其術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)疾病恢復(fù)。在臨床護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員可預(yù)防性采取相應(yīng)的積極措施，如對輕度疼痛患者給予解釋和安慰，將小冰袋冷敷在穿刺處30 min 以緩解疼痛；對VAS 評(píng)分≥4 分且睡眠嚴(yán)重受影響的患者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并使用適當(dāng)?shù)闹雇此幬?，從而改善患者睡眠質(zhì)量。此外，在護(hù)理操作過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，尤其是翻身或換班時(shí)，從而減少人為因素造成的疼痛。

CICU設(shè)備運(yùn)行的聲光是TAVR患者術(shù)后睡眠質(zhì)量下降的另一重要影響因素。TAVR 患者術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)至CICU 病房監(jiān)護(hù)、觀察1～3 d，陌生的環(huán)境、CICU 的通間設(shè)置、鄰床的噪音、醫(yī)務(wù)人員工作聲音、監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)的聲光等均會(huì)干擾患者睡眠，使其難以入睡或入睡后驚醒。本研究中85.19%和79.63%的患者分別認(rèn)為病房環(huán)境或同病房患者以及CICU 設(shè)備運(yùn)行的噪音和亮度等明顯干擾其睡眠。

病房的噪音控制以及音樂耳機(jī)利于患者的睡眠和預(yù)后恢復(fù)。《中國重癥加強(qiáng)病房建設(shè)與管理指南》中明確規(guī)定，ICU病房應(yīng)配備噪聲檢測裝置，白天噪聲應(yīng)控制＜45 分貝，傍晚噪聲控制＜40 分貝，夜間噪聲控制＜20 分貝［11-13］。本研究進(jìn)一步使用分貝監(jiān)測儀進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)當(dāng)噪音控制在40～50分貝之間，幾乎所有患者能夠一直安睡；在51～62 分貝之間，患者會(huì)出現(xiàn)翻身等，最后緩慢轉(zhuǎn)醒；＞62 分貝時(shí)，幾乎所有患者會(huì)驚醒，難以再次入睡。因此，TAVR 患者術(shù)后應(yīng)盡可能安排在單間病房，并建立、執(zhí)行相關(guān)的規(guī)章制度，最大程度地減少噪音。此外，夜間可引導(dǎo)患者佩戴眼罩和耳機(jī)助眠。HU等［14］研究表明，佩戴耳塞和眼罩不僅可提高睡眠質(zhì)量，還可提高患者夜間快速眼動(dòng)睡眠和褪黑激素水平。DEMOULE 等［15］的研究也表明配戴耳塞和眼罩可以改善患者的快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間，降低喚醒頻率。作者對本研究中25 例患者進(jìn)行了一項(xiàng)小型試驗(yàn)，術(shù)后第2 天引導(dǎo)患者入睡時(shí)佩戴耳機(jī)并調(diào)整適當(dāng)音量播放音樂，25 名參與者均反饋其較術(shù)后第1 天更易入睡。

導(dǎo)管因素、氣管插管后刺激性咳嗽及痰液積聚或過度的夜間治療均會(huì)影響部分患者的睡眠質(zhì)量。TAVR 術(shù)后應(yīng)妥善固定各種導(dǎo)管，例如：圍手術(shù)期加強(qiáng)健康教育，幫助患者了解術(shù)后放置導(dǎo)管的必要性；TAVR 術(shù)后頸部臨時(shí)置管及深靜脈雙腔管貼膜張力應(yīng)適當(dāng)；橈動(dòng)脈測壓一般放置在左手腕處，下方可放置小枕頭；留置的導(dǎo)管應(yīng)正確消毒、妥善固定。護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注TAVR 患者插管后的咳嗽情況，并給予相應(yīng)止咳化痰藥物，必要時(shí)生理鹽水霧化并協(xié)助排痰以幫助緩解咳嗽帶來的疼痛。CICU 護(hù)理人員更要關(guān)注患者心理健康，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)?？偠灾莆誘AVR 術(shù)后患者睡眠障礙或失眠的原因并從源頭上解決，可以幫助其術(shù)后更好恢復(fù)。

術(shù)后疼痛和下肢固定以及CICU 設(shè)備運(yùn)行的聲光是影響TAVR 患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的主要因素。及時(shí)的疼痛評(píng)估和管理、病房的噪音控制以及音樂耳機(jī)等均有助于改善患者的睡眠和預(yù)后恢復(fù)。