1例多發較大宮頸管黏膜下肌瘤的診治

楊云萍 李楚 鄭彩潔 呂雯*

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，宮頸因間質中平滑肌稀少，使得宮頸肌瘤并不常見［1］，發生率為子宮肌瘤的5%左右［2］，根據位置可分為宮頸外型及宮頸內型，體積較小可不產生癥狀，隨著肌瘤的體積增大，其可能導致異常子宮出血、生育能力下降甚至不孕以及壓力性效應等［3］。本文報道1 例多發巨大宮頸管肌瘤患者的臨床資料，對宮頸管肌瘤導致異常子宮出血和不孕的臨床癥狀及時預判和診治，對臨床有一定指導意義。

1 臨床資料

患者女性，41 歲，因“子宮肌瘤術后經期延長10 年，宮頸術后1 年”入院。2008 年因子宮多發肌瘤外院行經腹子宮肌瘤剔除術，具體不詳，術后經期由原來7 d 延長至20 d 左右，其中十余日為點滴狀出血。此后因異常子宮出血及原發性不孕在多家醫院就診，均無改善。2017 年6 月本院宮頸液基薄層細胞檢測、人乳頭瘤病毒檢測無殊。7 月外院超聲示宮頸片狀低回聲區5.1 cm，血供豐富，外院擬診“宮頸癌？”于2017 年9 月行宮頸診斷性錐切，術后病理示宮頸平滑肌瘤，肌瘤環繞宮頸生長，達外切緣；術后經期無改善。2018 年7月本院B 超：宮頸管厚約4.5 cm，局部中低回聲2.2 cm×1.7 cm；其余檢查無殊。既往史：高血壓病史2 年余，平素口服倍他樂克及必洛斯1 片QD 降壓治療，自訴血壓控制可；婦科查體：外陰（-），陰道少量暗血性分泌物，宮頸肥大直徑＞5 cm，子宮前位質硬飽滿無壓痛，雙附件（-）。

2018 年8 月22 日行宮腔鏡檢查，術中見宮頸肥大，探針可進入6 cm，擴棒依次擴張宮頸至10 號，置入宮腔鏡見宮頸管多發肌瘤，右前壁及左側壁肌瘤直徑均為3～4 cm，約1/2 突向宮頸管，后壁肌瘤約6 cm×5 cm×5 cm，大部分位于宮頸肌層內，宮腔鏡無法進入宮腔，宮頸注射稀釋垂體后葉素（6 單位+10 mL NaCL 溶液），切除大部分凸向宮頸管表面肌瘤后找到宮腔并進入，宮腔深3 cm，未見異常，術中出血100 mL；考慮手術時間長，液體使用量大，易發生水中毒風險，告知家屬后予分次行宮腔鏡宮頸肌瘤電切術。術后病理：宮頸平滑肌瘤。2018 年9 月11 日月經來潮，5 d 凈，體格檢查：宮頸后唇較術前明顯縮小。

2018 年9 月20 日行二次宮腔鏡宮頸管多發黏膜下肌瘤電切+經陰道宮頸肌瘤切除術，術中見宮頸膨大，宮頸管右側前壁、左后壁、后壁及宮頸外口處見宮頸肌瘤，直徑約2.0～4.0 cm。宮腔鏡宮頸肌瘤電切術后再次探查宮頸管見左側壁肌瘤殘留，B 超監測下見左側壁肌瘤向漿膜外突出明顯，遂經陰道左側壁切開，見肌瘤環抱宮頸左側及前后壁，依次切除宮頸肌瘤后未探及明顯肌瘤，術中出血30 mL。術后病理：宮頸平滑肌瘤。二次宮腔鏡肌瘤電切術后經期縮短為4～7 d，定期復查超聲未見明顯異常，2020 年4 月始再次出現經期延長至10 余天，伴痛經，周期無改變，2020 年4 月15 日本院陰道B 超示宮頸低回聲區（3 cm×2.8 cm×2.6 cm），肌瘤考慮；2022 年3 月30 日本院復查B 超示宮頸區占位性病變，宮頸肌瘤？宮頸癌不能除外（5.0 cm×2.3 cm）”；當日本院行宮頸區占位穿刺活檢，病理結果示宮頸平滑肌瘤伴局灶區細胞生殖活躍；2020 年9 月19 日外院病理會診結果為宮頸平滑肌瘤，細胞較豐富。體格檢查：外陰、陰道（-），陰道頂端見5 cm 大不規則質硬界清包塊，宮頸無法暴露，子宮、雙附件（-）。

因患者年齡較大，無生育要求，堅決要求子宮+雙附件切除，于2022 年9 月27 日行腹腔鏡輔助陰道子宮切除+雙附件切除術，術中見部分大網膜及腸管與盆腔兩側壁及子宮后壁成片致密粘連；子宮增大如孕50 d 大小，宮腔下端及宮頸拉長，外觀膨大形態失常，可見多發肌瘤樣凸起，較大約5.0 cm×3.0 cm；雙側卵巢均與側盆壁致密粘連，大小正常，其中左側卵巢表面布滿纖維樣滲出物；雙側輸卵管走形迂曲，表面炎性充血，余無殊，道格拉斯窩可見粘連呈半封閉狀態。術后剖視標本：子宮內膜光滑未見贅生物，宮頸管多發肌瘤，共6 顆，直徑1.0～5.0 cm。術后病理示宮頸多發性平滑肌瘤，局灶富于細胞。術后恢復可。

2 討論

宮頸肌瘤并不常見，宮頸多發較大肌瘤更是少見，目前此方面的研究僅限于回顧性病例報告及系列報告，其發病機制尚不清楚，常見主訴為腹脹、腹痛、尿頻、里急后重等，這可能是壓迫周圍臟器所致，月經異常及不孕少見［4］。B 超是輔助檢查的首選方法，檢出率達70%～84.6%［5］，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）可更好的識別肌瘤起源部位及與鄰近組織解剖關系，因此對于多發較大宮頸肌瘤應常規行MRI［6］。

治療方面，現對于宮頸肌瘤的處理尚無統一指南及共識，李智敏等［7］認為直徑≤3 cm 肌瘤可定期復查，＞3 cm 為避免后續增大、增加手術困難及術后并發癥應積極手術。子宮切除術是絕經后宮頸肌瘤或無生育患者的首選方法［4］，然而大部分宮頸肌瘤發生于育齡期女性，對于有生育需求的患者，宮頸肌瘤剔除是首選方法［8］，但肌瘤過大或多發增加了手術難度，如手術視野不清晰、縫合困難、出血多及損傷鄰近臟器［9］。開腹肌瘤剔除是標準手術方式，隨著微創技術的發展，腹腔鏡肌瘤剔除可行性在許多病例報告中被證實，術中同時行預防性輸尿管插管可減少損傷輸尿管風險［10］，其被認為是腹腔鏡宮頸肌瘤剔除的標準術式。為減少術中出血，可術中使用血管加壓素或阻斷髂內動脈、子宮動脈等方法［11］。W ZHANG 等［12］提出術中行子宮懸吊術可一定程度上擴大手術視野，使手術更加安全地進行，但這篇文章僅針對宮頸后壁肌瘤，對其他位置宮頸肌瘤不適用。宮頸切除術是早期宮頸癌作為保留生育能力的替代治療方法，現已有個案報道延伸應用于宮頸巨大肌瘤［13］，但殘余宮頸殘端較短易導致妊娠早期和中期流產以及早產的發生率較高。雖已有報道在宮頸切除術時進行預防性宮頸環扎術［14］，但目前關于宮頸切除術后產科相關并發癥的研究不多，需要更多的研究來評估宮頸肌瘤剔除同時行宮頸環扎術妊娠結局，選擇術式前需充分告知患者相關風險，故本術式更適用于無生育要求患者。

宮頸外生型肌瘤可行經腹、腹腔鏡或經陰道肌瘤剔除，但內生型宮頸肌瘤應首選宮腔鏡手術。本例患者因異常子宮出血及不孕于多家醫院就診，曾誤診為宮頸癌行診斷性錐切，對于B 超提示宮頸占位均未考慮宮頸肌瘤所致，這與該病少見、臨床醫生經驗缺乏有關。雖然目前國內外關于宮頸肌瘤的個案報道不少見，但多發較大肌瘤位于宮頸管較少見，對其可能引起的臨床表現認識較匱乏，臨床上遇到異常子宮出血患者多考慮宮腔結構異常，鮮少考慮宮頸管結構異常。本例患者異常子宮出血即與宮頸管多發較大肌瘤導致宮頸管內流出道蜿蜒、變長有關，其不孕與宮頸管如前所述異常影響精子進入，且長期異常子宮出血引起盆腔炎癥影響妊娠，這與最后腹腔鏡術中情況相符。對異常子宮出血藥物治療無效時應首選宮腔鏡檢查，以盡早發現宮腔及宮頸管異常并及時處理，本例患者既往長期多方就診，甚至行宮頸錐切，均未行宮腔鏡檢查，未得到正確診治，錯過最佳生育年齡，此為經驗教訓。對于宮頸管多發較大肌瘤可術中應用稀釋垂體后葉素減少出血，也可在充分知情告知前提下分期分次手術，以達最佳效果，本例前兩次手術即達此目的，但也需警惕術后宮頸管粘連及狹窄。多發宮頸肌瘤與宮體多發肌瘤相似術后有復發可能，故本例患者再次因宮頸管肌瘤復發出血異常子宮出血，本可再次行宮腔鏡手術治療，但因患者無生育要求且年齡近50 歲，堅決要求子宮附件切除，故行手術。本例不足之處為患者術后未孕對此后妊娠結局無法預知，還需要深入研究。

綜上所述，宮頸管肌瘤較少見，可引起經血流出不暢，導致經期延長、炎癥及受孕幾率下降，B 超常提示宮頸占位，臨床醫生應引起重視，對于有生育需求的多發較大宮頸管肌瘤患者，宮腔鏡宮頸管肌瘤電切可作為保留生育能力首選的手術方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突