不同呼氣末正壓對腹腔鏡腹部手術患者術后肺部并發癥的影響

鄭彩虹 翟雯 劉金濤 陳嘉寶 周振鋒*

腹腔鏡手術以其失血量少、術后疼痛輕和恢復快等優點得到廣泛應用［1］，術后肺部并發癥（PPC）是術后住院時間延長和死亡主要原因之一［2］。有20%～30%的全身麻醉手術患者處于術后肺部并發癥的中高風險［3］。肺保護性通氣策略（LPV）應用低潮氣量（6～8 mL/kg 理想體重，PBW）、最佳呼氣末正壓力（PEEP）和間斷使用肺復張手法（RM）可降低PPC 發生率［4］。目前研究均建議采用低潮氣量，但尚未明確合適的PEEP 值［5］。因此，本研究擬評價不同PEEP 對高風險患者行腹腔鏡腹部手術后PPC 的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲浙江省人民醫院倫理委員會批準（批準號：KY2018026），均簽署知情同意書。選取擇期氣管插管全身麻醉下擬行腹腔鏡腹部手術肺部并發癥中高風險患者72 例。入選標準：（1）腹腔鏡腹部手術者；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～Ⅲ級者；（3）體質量指數（BMI）18～30 kg/m2者；（4）手術時間≥3 h 者；（5）術后PPC 風險為中高等風險患者（ARISCAT 風險評分≥26 分）。排除標準：（1）急診手術者；（2）有肺部疾病或胸外科手術史者；（3）心肺功能不全或肝腎功能不全者；（4）進行性神經肌肉疾病者；（5）妊娠或計劃生育孩子者；（6）拒絕參加本研究者。根據術中采用不同PEEP 隨機分為兩組（每組各36例）：較高PEEP 肺通氣組（處理組，PEEP=6～8 cmH2O）和低PEEP 肺通氣組（對照組，PEEP=0～2 cmH2O）。

1.2 方法 患者入室后監測血氧飽和度、心電圖、呼吸末CO2、體溫、有創動脈監測和熵指數。氣管插管完成后，采用容量控制模式，潮氣量為8 mL（PBW），氣道平臺壓≤30 cmH2O，設置氧濃度（FiO2）=0.5，維持氧飽和度（SpO2）≥92%，呼吸比設定為1 ∶2，調整呼吸頻率以維持正常呼吸末二氧化碳濃度（PaCO2為35～45 mmHg）。氣管插管后立即行RM 手法，若在手術過程中有暫停機械通氣的情況則在機械通氣再次開始前進行一次RM 手法，直至手術結束，RM 手法實施方法：（1）使用壓力控制通氣模式（PSV）；（2）將PEEP設定為30 cmH2O；（3）將吸氣流量設定為最高值；（4）持續時間為30 s。處理組采用較高PEEP 值肺通氣策略：PEEP 設置為6～8 cmH2O。對照組采用低PEEP 值肺通氣策略：PEEP 設置為0～2 cmH2O。

1.3 觀察指標 記錄患者基本資料、術中和術后資料。術后進行血氣分析（氣管拔管后30 min，如果患者使用文丘里氧氣面罩則去除面具適應10 min，如果此期間外周血氧飽和度降至＜88%，則立即獲得動脈血氣分析并持續吸氧）。根據加泰羅尼亞外科患者呼吸系統風險評估（ARISCAT）［5］，主要觀察術后7 d 發生的肺部并發癥，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、支氣管痙攣、肺不張、胸腔積液、氣胸和吸入性肺炎等。次要觀察：（1）術后第7 天改良臨床肺部感染評分（mCPIS）；（2）PPC 發生率；（3）手術并發癥的嚴重程度（Clavien 分級）［6］；（4）入住重癥監護病房（ICU）發生率和醫院住院時間；（5）術后第5 胸部X 線檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用非配對t檢驗；非正態分布計量資料以M（IQR）表示，組間比較采用非參數檢驗分析（Mann-Whitney U 檢驗）。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前和術中資料的比較 兩組患者平均年齡為64.6 歲，平均BMI 為（22.1±2.9），平均術前ARISCAT 風險評分為27.8 分，平均術前mCPIS 評分為0.79分。兩組患者術前和術中資料的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前資料的比較

2.2 兩組患者術后7 d 內PPC 發生率及PPCs 分級的比較 見表2。

表2 兩組患者術后7 d內PPC發生率及PPCs分級的比較［n（%）］

2.3 術前和術后第7 天mCPIS 評分的比較 見表3。

表3 術前和術后第7天mCPIS評分的比較

2.4 兩組患者術后并發癥Clavien 系統分級、入住ICU發生率和術后住院時間的比較 見表4。

表4 兩組患者術后并發癥Clavien系統分級、入住ICU發生率和術后住院時間的比較

3 討論

PPC 的誘發機制多重而復雜，目前能明確的PPC高危因素主要包括：長期吸煙史，慢性阻塞性通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合癥以及術后疼痛和圍術期肌松藥的影響［7］。本研究中發現PPC 的發生率依然較高。長時間的CO2氣腹對患者正常的生理功能有諸多影響，主要表現為膈肌上抬，降低胸廓順應性，從而導致患者肺不張。但本研究所使用的保護性通氣策略并不能明顯降低長時間的腔鏡手術后PPCs 的發生率也無法改善PPCs 的嚴重程度。

PEREIRA 認為使肺過度擴張和塌陷之間達到平衡，開腹手術的PEEP 需要達到10 cmH2O，而腹腔鏡手術的PEEP 則需要達到14 cmH2O［8］。但既往研究表明包括接受剖腹手術且PPC 風險高的患者，與低PEEP（≤2 cmH2O）相比，高PEEP（12 cmH2O）的通氣策略并不能降低PPC 的發生率，但更可能導致血流動力學不穩定，因此建議采用低潮氣量和低PEEP（≤2 cmH2O）相結合的通氣策略。這些研究僅包括開放手術或各種類型的腹部手術，不包括進行腹腔鏡手術的患者，而且術中PEEP 在預防腹腔鏡手術PPC 中的作用尚未明確。本研究發現，與低PEEP（≤2 cmH2O）相比，較高PEEP水平（6～8 cmH2O）聯合RM 策略并不能明顯減少腹腔鏡下腹部手術患者PPC 的發生，這與最近的研究結果一致。

既往研究表明使用合適的PEEP 有其潛在的益處，中高程度的PEEP 和RM 可以開放因小潮氣量而萎陷的肺泡和小氣道，有助于肺部分泌物的排出和肺不張的預防［9］，較低的PEEP 可能會誘導肺泡內皮細胞釋放更多的炎性介質從而導致肺部感染的幾率［10］。本研究觀察到處理組采用較高PEEP 的患者術后肺部感染發生率更低，這可能是過低的PEEP 不足以開放由于小潮氣量導致的肺泡和末梢支氣管不張。本研究中的病例多數為老年患者，由于老年患者生理和解剖的改變，使得其小氣道和肺泡萎陷的可能性明顯增加，從而比一般人群更易發生肺部感染。因此這樣的患者更需要合適的PEEP和RM 對其進行積極的干預，這可能也是處理組采用較高PEEP 肺部感染發生率更低的原因。

DETEMANN 等［6］認為較高水平的PEEP 組與較低水平的PEEP 組相比，更容易出現胸腔積液。因為在高PEEP 水平的通氣策略中，跨肺毛細血管的靜水壓力增加（與靜脈壓力升高和淋巴引流受損有關），可能會導致間質液隔離。本研究中胸腔積液總發生率低于先前的試驗，且觀察到即使采用較高PEEP 值，雖然平臺壓及峰壓均顯著高于低PEEP 組，但處理組平均平臺壓為21 mmHg，峰壓為24 mmHg，均在臨床可接收范圍以內，這可能是高水平PEEP 并未增加胸腔積液的發生率的原因之一。

LPV 旨在防止肺不張并改善氣體交換，可降低PPC發生率［4］。肺泡過度伸展和肺不張均引起炎性介質的釋放，導致肺和全身器官損傷。既往研究表明較大的潮氣量，可能會引起額外的肺損傷［6］。因此，本研究常規采用6～8 mL/kg 的低潮氣量。

綜上所述，氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡腹部手術患者，采用較高PEEP 的術中機械通氣策略能降低呼吸道感染的發生率，但并未明顯改善其術后肺部并發癥的發生率。