螺旋CT與超聲在膽道系統(tǒng)急腹癥中的臨床應(yīng)用與價(jià)值分析

何倩倩 邵國(guó)良*

膽道疾病引起的急腹癥發(fā)病率高，居外科急腹癥第二位，且病情均較危急。及早、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和正確診斷膽系疾病，對(duì)治療極其重要［1］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲和多層螺旋CT 在急腹癥診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［2］。本研究致力于比較CT 和超聲診斷成人膽道系統(tǒng)急腹癥的價(jià)值，為臨床診療提供更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇諸暨市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1 月至2022 年1 月以膽道系統(tǒng)急腹癥收治入院的70 例患者，經(jīng)手術(shù)、病理結(jié)果和臨床證實(shí)。所有患者確診前均行急診CT 和超聲檢查。臨床癥狀以上腹痛腹脹、發(fā)熱、嘔吐為主要癥狀，其中男39 例，女31 例；年齡26～88歲，平均（63.00±16.86）歲。

1.2 檢查方法 采用Philups Brilliance 16 層螺旋CT，電壓120 kV，電流380 mAs，5 mm 層厚掃描后，并進(jìn)行1.25 mm 薄層重建。患者取仰臥位，CT 掃描從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，對(duì)于懷疑的病灶進(jìn)行多平面重組（MPR）圖像重建，以便更好地顯示病灶。超聲儀器：飛利浦EPIQ5，探頭型號(hào)C1-6，探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，患者采取平臥位、側(cè)臥位等體位，檢查時(shí)采用傳統(tǒng)腹部按壓的方法，盡可能清晰的顯示膽囊、膽管和周邊的組織。

1.3 觀察指標(biāo) 以臨床確診和手術(shù)結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析比較CT 與超聲對(duì)膽道急腹癥診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 與B 超診斷準(zhǔn)確率比較 本組70 例患者，均于本院行CT 和B 超檢查。其中急性膽囊炎22 例，急性梗阻性膽管炎22 例，膽源性胰腺炎20 例，膽囊癌6例。對(duì)于急性膽囊炎CT 診斷準(zhǔn)確率為81.2%（18/22），B 超為86.4%（19/22）；急性梗阻性膽管炎CT 診斷準(zhǔn)確率為90.0%（20/22），超聲為81.0%（18/22）；膽源性胰腺炎CT 診斷準(zhǔn)確率為95.0%（19/20），超聲為65.0%（13/20）。采用CT 診斷膽囊癌的準(zhǔn)確率為66.7%（4/6），超聲為50.0%（3/6），兩種檢查方法差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 CT與B超診斷準(zhǔn)確率比較［n（%）］

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) （1）急性膽囊炎：CT 表現(xiàn)：①膽囊體積明顯增大，為急性單純性膽囊炎的常見表現(xiàn)，膽囊內(nèi)CT 值接近于0 HU。②膽囊壁均勻增厚，厚度一般＞3 mm，邊緣模糊，慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的膽囊壁增厚更明顯。③急性膽囊炎合并膽石癥，根據(jù)與膽汁密度的比較差異，結(jié)石表現(xiàn)為高密度、等密度、低密度及混合密度。本研究中CT 對(duì)高密度、低密度及混合結(jié)石CT能清楚顯示結(jié)石的大小、數(shù)量并測(cè)算結(jié)石CT 值，但對(duì)于等密度結(jié)石，CT 無(wú)陽(yáng)性征象。④膽囊周圍改變：膽囊周圍可見系膜渾濁影，而急性化膿性膽囊炎，在膽囊周圍見液性分泌物影。B 超表現(xiàn)：①單純性膽囊炎，膽囊體積增大，膽囊壁輕度增厚、毛糙，形成化膿性膽囊炎后，其聲像圖主要特征是膽囊壁彌漫性增厚，呈高回聲，出現(xiàn)“雙邊影”，膽囊壁輪廓線模糊。②膽囊炎合并膽石癥時(shí)，可見膽囊內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，改變體位時(shí)，結(jié)石回聲依重力方向移動(dòng)。（2）急性梗阻性膽管炎：CT 表現(xiàn)：①膽總管擴(kuò)張，直徑常＞1 cm 時(shí)，膽總管壁增厚、模糊。②膽總管炎合并膽石癥，可見擴(kuò)張的膽總管內(nèi)見結(jié)石呈“靶”或“半月”征，散在的點(diǎn)狀高密度影及混雜的密度影，MPR 圖像重建可清晰定位梗阻點(diǎn)結(jié)石，上段膽管擴(kuò)張。B 超表現(xiàn)：膽總管內(nèi)有結(jié)石阻塞管腔時(shí)，可見其近端的膽管擴(kuò)張，管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方見聲影。膽總管內(nèi)有粘稠的液體時(shí)，在對(duì)應(yīng)聲像圖上表現(xiàn)為膽管內(nèi)散在的光點(diǎn)。（3）急性胰腺炎CT 表現(xiàn)：①本研究中1 例輕型患者，CT 無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，其余病例均有不同程度的胰腺體積彌漫性增大，胰腺密度正常或均勻、不均勻輕度下降，胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯者除胰腺輪廓模糊外，還有胰周積液。中重度胰腺炎胰腺體積增大，局限或彌漫性，密度均勻或不均勻減低，胰腺周圍脂肪間隙消失，邊界模糊。③腎周筋膜因炎癥而增厚（圖1）。B 超表現(xiàn)：輕型表現(xiàn)為低，中回聲，有包膜線；中重型胰腺體積局部或彌漫性增厚，回聲增強(qiáng)欠均質(zhì)，有強(qiáng)弱不一的液性暗區(qū)。（4）膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)CT 表現(xiàn)：①膽囊壁增厚，其表現(xiàn)為膽囊壁限局性或彌漫性，不規(guī)則增厚，個(gè)別病例可表現(xiàn)為均勻性增厚，類似于慢性膽囊炎。②腔內(nèi)結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為單發(fā)軟組織密度腫塊，基底部膽囊壁增厚。B 超表現(xiàn)：①厚壁型：膽囊內(nèi)回聲雜亂，膽囊壁呈不均勻增厚，以體部、頸部增厚明顯。②腫塊型：膽囊腫大，膽囊內(nèi)見弱回聲或粗而不實(shí)的實(shí)性腫塊，伴有結(jié)石時(shí)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)（圖2）。

圖1 急性胰腺炎CT圖像。A. 胰腺體積增大，密度不均質(zhì)減低；B. 胰腺周圍見大量滲出液，腎周筋膜增厚；C.膽總管下段見結(jié)石影，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張

圖2 膽囊癌CT平掃及MPR圖像重建。A. 膽囊壁稍增厚；B. 膽囊內(nèi)見一軟組織腫塊影，呈菜花狀；C. 并另見肝臟周圍少量積液

3 討論

急腹癥是指人體腹腔、盆腔或者腹膜后的組織、臟器等發(fā)生的急劇性的病理性變化，以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病，在急診手術(shù)中比較常見［3］。膽系疾病致急腹癥的臨床表現(xiàn)主要是腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等［4］。且該系統(tǒng)疾病致死率較高，因此，對(duì)此類疾病進(jìn)行快速、精確的診斷十分重要。多項(xiàng)研究顯示影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)于膽系急腹癥的診治具有重要的價(jià)值［5］。螺旋CT 及超聲在該系統(tǒng)疾病的診斷中簡(jiǎn)便快速，各具優(yōu)缺點(diǎn)。在可疑膽系急腹癥患者中，選擇一個(gè)快速、準(zhǔn)確性高的檢查方式是急診科醫(yī)生十分關(guān)注的問題。

本項(xiàng)研究中，對(duì)于本院收治的70 例膽道系統(tǒng)急腹癥患者，分別采用CT 和B 超進(jìn)行檢查和經(jīng)臨床確診，主要疾病類型有急性膽囊炎、急性梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎和膽囊癌。影像診斷結(jié)果顯示：CT 對(duì)膽系急腹癥診斷符合率為87.14%，經(jīng)腹部超聲對(duì)膽道系統(tǒng)急腹癥診斷符合率為75.71%，CT 準(zhǔn)確率均高于B 超，但兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從以上數(shù)據(jù)可見，多層螺旋CT 和超聲檢查對(duì)于膽道系統(tǒng)急腹癥的診斷準(zhǔn)確率均較高，但CT 能相對(duì)清楚觀察到病變及周圍的組織結(jié)構(gòu)，且MPR 圖像重建對(duì)病灶的準(zhǔn)確定位具有較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)膽道系統(tǒng)急腹癥的早期有效處理具有重要的意義。

在針對(duì)具體膽道系統(tǒng)急腹癥病因診斷符合率分析中發(fā)現(xiàn)，20 例急性膽源性胰腺炎中CT 檢出19 例，但B 超只檢出13 例，分析原因有以下幾點(diǎn)：（1）個(gè)別患者比較肥胖，難以看清其聲像；（2）上腹部有較多腸道氣體干擾，會(huì)對(duì)超聲圖像的清晰度造成影響；（3）患者常有腹部劇烈疼痛，對(duì)B 超探頭需腹部加壓操作配合度較差；（4）CT 不受腸道氣體干擾，對(duì)胰腺密度的形態(tài)、密度的改變及周圍脂肪密度的改變敏感性較高，借助MPR 圖像重建能更清晰的顯示病灶與周圍臟器結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在急性膽囊炎診斷中，CT 和超聲診斷準(zhǔn)確率比較接近，CT 漏診的3 例膽囊炎分析原因主要是其對(duì)膽囊輕微的炎性反應(yīng)不敏感，難以進(jìn)行觀察，而B 超對(duì)膽囊壁的厚薄變化比較敏感。個(gè)別病例膽囊壁略有不均勻增厚，可能是因?yàn)槟懩议L(zhǎng)期慢性炎癥所致。在本次研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽石癥是引起膽系急腹癥的主要病因，B超對(duì)膽囊結(jié)石檢出率明顯高于CT，但在膽總管結(jié)石檢出中，B 超未發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。總結(jié)分析原因：（1）CT 對(duì)于微小結(jié)石敏感性較低，而B 超仍具有較高的敏感性。（2）膽色素結(jié)石和膽汁的密度相近，使得在CT 圖像上顯示為等密度，從而導(dǎo)致漏診，而B 超對(duì)細(xì)小陰性結(jié)石敏感性仍較高。（3）B 超對(duì)膽總管上段結(jié)石聲像顯示較好，對(duì)下段結(jié)石聲像顯示較差，因?yàn)槟懣偣芟露谓Y(jié)石易受腸道氣體干擾，使其在超聲中的回聲強(qiáng)度降低。因此膽總管下端結(jié)石B 超較CT 容易漏診。在膽囊癌的診斷中，CT 漏診3 例，因膽囊癌引起的急腹癥常伴隨膽囊炎征象，膽囊壁水腫明顯，因此CT 診斷醫(yī)生易將其誤診為急性膽囊炎。B 超漏診4 例，分析原因主要有診斷醫(yī)生對(duì)此病聲像表現(xiàn)不夠了解，經(jīng)驗(yàn)不足或手法欠缺。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊癌常伴有膽石癥、膽囊炎等良性疾病，少數(shù)膽囊癌是在膽囊良性疾病切除后病理診斷偶然發(fā)現(xiàn)的［6］，尤其是早期膽囊癌，膽囊壁僅輕度增厚，診斷尤為困難，與慢性膽囊炎不易鑒別。

綜上所述，CT 與超聲在成人膽道系統(tǒng)急腹癥的診斷治療中起到了非常重要的作用，但兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，合理的選擇將發(fā)揮它們?cè)谀懙老到y(tǒng)急腹癥中的優(yōu)勢(shì)，為臨床及時(shí)、準(zhǔn)確診斷和治療提供幫助。