血尿素在慢加急性肝衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

劉斐 劉春濤 劉壽榮*

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病、肝硬化病理?yè)p害的基礎(chǔ)上發(fā)生的程度不等的急性肝細(xì)胞損傷，以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征等為主要表現(xiàn)［1-3］。指南指出早期對(duì)肝衰竭患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后作出精準(zhǔn)的判斷，可為采取及時(shí)有效的治療措施提供指導(dǎo)，有利于提高患者生存率［4］。肝腎綜合征是終末期肝病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并且與更高的死亡率有關(guān)，死亡率隨著腎功能的嚴(yán)重程度而增加［5］。其特征表現(xiàn)為肝細(xì)胞破壞后血管舒張介質(zhì)釋放交感神經(jīng)系統(tǒng)代償性激活，去甲腎上腺素、血管緊張素II 和抗利尿激素持續(xù)釋放導(dǎo)致腎血管收縮腎小球?yàn)V過(guò)率降低，其病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，臨床治療困難、病死率較高［6-7］。因此早期對(duì)患者腎功能預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于預(yù)防肝腎綜合征以及改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在探討血尿素在不同預(yù)后肝衰竭患者中的差異，以及血尿素在短期預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入自2022 年1～11 月本院住院治療的115 例慢加急性肝衰竭患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）肝衰竭的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《肝衰竭診治指南（2018 年版）》［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)患者預(yù)后不同分為預(yù)后良好組70例和預(yù)后不佳組45 例。

1.2 治療方案 所有患者均于肝病科綜合治療，包括阿拓莫蘭、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝解毒降酶，腺苷蛋氨酸利膽，人血白蛋白、新鮮冰凍血漿輸注等支持治療，乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者予恩替卡韋、替諾福韋等口服抗病毒治療，根據(jù)患者病情必要時(shí)予人工肝治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集兩組患者確診慢加急性肝衰竭時(shí)的年齡、性別、總膽紅素、尿素、血肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等資料，計(jì)算終末期肝病模型評(píng)分，終末期肝病模型評(píng)分=3.8×ln（總膽紅素μmol/L）+11.2×ln（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）+9.6×ln（血肌酐μmol/L）+6.4×病因（膽汁性或酒精性為0，其他為1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitheyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，繪制患者工作特征曲線（ROC）評(píng)估預(yù)后價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線的臨床指標(biāo)比較 本研究共入選115 例肝衰竭患者，男100 例，女15 例。兩組不同轉(zhuǎn)歸患者性別、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），預(yù)后不佳組患者年齡、男性比例、總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血尿素、血肌酐以及終末期肝病模型評(píng)分均高于預(yù)后良好組（均P＜0.05），凝血酶原活動(dòng)度低于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表1、圖1。

圖1 不同預(yù)后兩組慢加急性肝衰竭患者基線血尿素水平比較

表1 不同預(yù)后兩組慢加急性肝衰竭患者基線臨床指標(biāo)比較

2.2 尿素與總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、終末期肝病模型評(píng)分的相關(guān)性 根據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)結(jié)果采用Spearman 秩相關(guān)性分析血尿素與總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、終末期肝病模型評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果提示血尿素水平與總膽紅素（r=0.544，P＜0.001）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（r=0.547，P＜0.001）、終末期肝病模型評(píng)分（r=0.521，P＜0.001）均呈正相關(guān)，見(jiàn)圖2。

圖2 血尿素與總膽紅素（A）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（B）、終末期肝病模型評(píng)分（C）的相關(guān)性

2.3 血尿素水平對(duì)慢加急性肝衰竭患者的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估 患者工作特征曲線分析結(jié)果顯示終末期肝病模型評(píng)分預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的曲線下面積（AUC）=0.915，血尿素水平預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的AUC=0.731，95%CI=0.641～0.821，最佳截?cái)嘀禐?.85，預(yù)測(cè)靈敏度為0.867，特異度為0.529，約登指數(shù)為0.395。提示血尿素水平對(duì)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后評(píng)估具有較高預(yù)測(cè)效能，終末期肝病模型評(píng)分預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的AUC高于血尿素水平，見(jiàn)表2。

表2 血尿素、終末期肝病模型評(píng)分對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的工作特征曲線分析

3 討論

肝衰竭患者病情危重、進(jìn)展迅速和短期死亡率高，指南指出早期評(píng)估疾病狀況，及時(shí)干預(yù)，對(duì)提高患者存活率、改善預(yù)后至關(guān)重要［4］。肝腎綜合征是肝衰竭患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種特殊類(lèi)型的急性腎損傷，是腎血管過(guò)度收縮導(dǎo)致腎血流量減少，腎臟灌注明顯下降的腎功能不全臨床綜合征［8-9］。慢加急性肝衰竭患者嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致內(nèi)臟小動(dòng)脈和外周血管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張，有效動(dòng)脈血容量顯著降低，心排血量顯著增加，血容量不足以維持正常血壓，循環(huán)中縮血管活性物質(zhì)極度升高［10-12］，這些血管收縮物質(zhì)引起水鈉潴留和腎臟血管明顯收縮［13］，最終導(dǎo)致腎衰竭。同時(shí)肝衰竭患者全身炎癥反應(yīng)、腸道屏障功能減弱細(xì)菌移位也會(huì)加劇血管擴(kuò)張和微循環(huán)功能障礙［14-15］。過(guò)度的炎癥反應(yīng)腫瘤壞死因子（TNF）-α 和白細(xì)胞介素（IL）-6 等細(xì)胞因子釋放可能直接損傷細(xì)胞和組織［16］。因此腎功能不全的特征不僅需要早期識(shí)別，還需要通過(guò)最佳管理進(jìn)行精確診斷。本研究對(duì)115 例慢加急性肝衰竭病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示預(yù)后不佳組患者總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于預(yù)后良好組，凝血酶原活動(dòng)度低于預(yù)后良好組。總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原活動(dòng)度分別與患者肝功能、凝血功能相關(guān)，是臨床常用的診斷肝衰竭的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同時(shí)預(yù)后不佳組患者尿素、肌酐高于預(yù)后良好組。相關(guān)性分析尿素與總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、終末期肝病模型評(píng)分均呈正相關(guān)。患者工作特征曲線分析結(jié)果顯示血尿素水平預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的AUC=0.731，提示血尿素水平可有效預(yù)測(cè)肝衰竭患者的預(yù)后，腎功能是終末期肝病模型評(píng)分中的一個(gè)加權(quán)參數(shù)。提示臨床肝衰竭患者診療中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)尿素水平的監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)腎功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)干預(yù)。有研究發(fā)現(xiàn)血尿素氮升高與非酒精性脂肪肝［17］、肝細(xì)胞癌［18］的預(yù)后具有較高評(píng)估價(jià)值。本研究提示當(dāng)血尿素＞4.85 時(shí)患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，可有效預(yù)測(cè)慢加急肝衰竭患者早期預(yù)后。

綜上所述，血尿素水平對(duì)判斷慢加急性肝衰竭患者的早期預(yù)后均具有較高的臨床價(jià)值。血尿素水平檢測(cè)方便，通過(guò)血生化檢測(cè)即可獲得，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。