透明帽在單人腸鏡檢查中應(yīng)用的隨機(jī)對照研究

李巧媚 劉俊偉 傅麗霞 趙歡 楊波 陶明慧 周華邦 胡和平 葉斌*

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，病死率高居全球惡性腫瘤病死率的第2 位［1］。結(jié)直腸腺瘤被公認(rèn)為結(jié)直腸癌的癌前病變。事實(shí)上，大約1/5 的腺瘤性息肉在腸鏡檢查中可能被遺漏。透明帽輔助腸鏡（cap assisted group，CAC）是一種簡單的技術(shù)，將透明的塑料帽固定在結(jié)腸鏡頂端。有多項(xiàng)研究及Meta 分析探討了CAC 對進(jìn)鏡時間、回腸末端到達(dá)率、盲腸插管成功率的影響［2-5］。但CAC 在結(jié)直腸腺瘤檢出率、腺瘤檢出數(shù)量方面研究結(jié)果不一致，甚至得出完全相反的結(jié)論。有研究顯示CAC 能提高腺瘤檢出率或腺瘤檢出數(shù)量［2-3］。有研究顯示兩者在腺瘤檢出率及腺瘤檢出個數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［5-6］。有研究顯示對于經(jīng)常采用透明帽輔助進(jìn)行操作的醫(yī)師，CAC能提高腺瘤檢出率及腺瘤檢出個數(shù)［4，7］。本研究旨在探討透明帽在單人腸鏡檢查中臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是在麗水市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心（研究中心1）和敘永縣人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心（研究中心2）進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對照研究。納入2020 年1 月1 日至2022 年12 月30 日研究中心1 和研究中心2 檢查的患者，采用計算機(jī)生成的隨機(jī)序列將患者隨機(jī)分成兩組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)腸手術(shù)病史者；有結(jié)腸腫瘤病史者；有炎癥性腸病病史者；有急性下消化道出血病史者；有家族性腺瘤樣息肉病病史或家族史者；檢查前高度懷疑或明確有腸道進(jìn)展期腫瘤者；本次為行腸息肉摘除術(shù)者；心肺功能差不能耐受結(jié)腸鏡檢查者；不愿意簽署知情同意書者。

1.2 設(shè)備和方法 本研究使用CF-Q260AI 和CFH260AI 型（日本Olympus 公司）結(jié)腸鏡，透明帽帽型號為D-201-13404 和D-201-14304（日本Olympus 公司）。腸鏡檢查時透明帽置于結(jié)腸鏡前端，安裝超出內(nèi)鏡前端部約3 mm 使結(jié)腸鏡先端部緊貼黏膜時能觀察到黏膜圖像，同時觀察腸腔時視野受限不明顯。在研究中心1 所有患者采用常規(guī)腸道準(zhǔn)備：檢查前1 d 午餐晚餐進(jìn)半流質(zhì)，晚上8 點(diǎn)將1 袋（68.575 g/袋）復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（萬和制藥有限公司）溶于1,000 mL 溫水，1 h 喝完，檢查當(dāng)天在檢查前6 h，將2 袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑，溶于2,000 mL 溫水2 h 內(nèi)口服，當(dāng)剩余300 mL 時，加入西甲硅油15 mL 一起口服。在研究中心2 采用以下腸道準(zhǔn)備：檢查前1 d 進(jìn)流質(zhì)，檢查當(dāng)天檢查前6 h 將1 袋（137.15 g/袋）復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于2,000 mL 溫水，2 h 喝完，檢查過程中若腸腔泡沫較多，注入稀釋西甲硅油祛除泡沫，并予無菌水沖洗結(jié)腸壁。非麻醉單人腸鏡由操作護(hù)士記錄患者檢查過程中舒適度，采用數(shù)字評分法（NRS）記錄疼痛評分。操作醫(yī)生均已操作單人腸鏡＞3 年，根據(jù)工藤進(jìn)英結(jié)腸鏡插入法評估達(dá)到≥3 級。檢查時詳細(xì)記錄開始時間、到達(dá)回盲部或回腸末端時間、退鏡時間。在場記錄內(nèi)鏡到達(dá)盲腸或回腸末端的時間，回腸末端在檢查者嘗試3次未成功進(jìn)入時則停止，記錄終點(diǎn)則為回盲部。進(jìn)鏡過程中在抽吸液體、清洗腸黏膜、腹部協(xié)助按壓及改變患者體位等動作時秒表未按暫停。在退鏡過程中則相反，從盲腸開始，每當(dāng)結(jié)腸黏膜未被檢查時，秒表立即暫停，比如在吸液、清洗結(jié)腸黏膜、活檢和息肉切除術(shù)期間。退鏡時間能準(zhǔn)確地反應(yīng)檢查者觀察結(jié)腸黏膜尋找結(jié)腸息肉的時間。發(fā)現(xiàn)息肉后，檢查者通過普通白光及窄帶內(nèi)鏡（NBI）判斷息肉的類型，使用日本結(jié)直腸癌協(xié)會所描述的息肉形態(tài)分類系統(tǒng)［14］。所有經(jīng)內(nèi)鏡診斷確診或可疑為結(jié)直腸腺瘤樣的息肉均予以活檢或腸鏡下治療予以切除，術(shù)后病理證實(shí)為腺瘤樣息肉或腺瘤樣息肉伴癌變的息肉納入研究數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 本研究入選透明帽組422 例，對照組429 例。透明帽組和對照組患者在年齡、性別、糖尿病病史、便秘病史、腹部手術(shù)病史、結(jié)腸憩室方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 兩組患者內(nèi)鏡檢查效應(yīng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者內(nèi)鏡檢查效應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 研究中心1 和研究中心2 患者內(nèi)鏡檢查效應(yīng)比較 見表3。

表3 研究中心1和研究中心2患者內(nèi)鏡檢查效應(yīng)比較

3 討論

1993 年，日本學(xué)者使用透明帽法結(jié)腸鏡操作方法降低操作難度，縮短到達(dá)回盲部時間。近年來研究發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師，CAC 在到達(dá)盲腸的時間和整個腸鏡操作的時間上相比普通腸鏡檢查無明顯差異，但對于經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)窺鏡醫(yī)師，CAC 無論是在到達(dá)盲腸的時間還是整個腸鏡操作的時間上均少于普通腸鏡組［8］。

在舒適度方面研究，使用視覺模擬量表評估無痛結(jié)腸鏡檢查期間患者的疼痛情況，發(fā)現(xiàn)有透明帽組和無透明帽組患者對疼痛的評估無明顯差異，且兩組在給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物劑量之間無明顯差異［9］。另有研究發(fā)現(xiàn)CAC 能降低患者的腹痛和腹脹［8］。在國內(nèi)，部分研究結(jié)果顯示CAC 能提高患者的舒適度［10-11］。本研究結(jié)果顯示透明帽組相比對照組患者的疼痛評分升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。作者認(rèn)為此研究結(jié)果與選取的腸鏡操作者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者相關(guān)，相比初學(xué)者，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者在使用透明帽時，在進(jìn)鏡時間、判斷腸腔方向等方面無明顯優(yōu)勢。使用透明帽反而導(dǎo)致內(nèi)鏡頭端變粗大且透明帽較銳利容易引起患者腸痙攣性疼痛，這與作者在臨床工作中實(shí)際觀察到的結(jié)果一致。

本研究顯示透明帽組患者的腺瘤檢出率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在人均腺瘤檢出數(shù)量方面，透明帽組高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外通過對研究中心1 和研究中心2 的比較，作者發(fā)現(xiàn)研究中心2 的腸道清潔度評分低于研究中心1，退鏡時間短于研究中心1，研究中心1 在腸道腺瘤檢出率、人均腺瘤檢出數(shù)量高于研究中心2，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與已有的研究結(jié)果顯示腸道清潔度準(zhǔn)備良好、較長的退鏡時間可增加腺瘤的檢出率或腺瘤檢出數(shù)量相符合［12-15］。