不同rTMS模式對(duì)精神分裂癥幻聽患者的應(yīng)用效果研究

陳基娜 戴伯堅(jiān) 于明榮 劉超群 朱晏卉

精神分裂癥是臨床常見的重型精神疾病，可涉及思維、意志及認(rèn)知功能等方面改變。最突出的感知覺障礙是幻覺，其中幻聽最為常見，言語性幻聽的發(fā)生率在分裂癥急性發(fā)作時(shí)高達(dá)80%。該癥狀可造成患者出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，嚴(yán)重者可受幻聽聲音的命令做出自傷、傷人等危險(xiǎn)行為［1］。即使經(jīng)過積極的藥物治療，仍有約30%精神分裂癥伴幻聽患者遷延不愈，且藥物會(huì)產(chǎn)生多種副作用，導(dǎo)致患者服藥依從性下降，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新興的物理治療技術(shù)，基于電磁感應(yīng)、轉(zhuǎn)換原理，快速電流脈沖刺激線圈的瞬間產(chǎn)生強(qiáng)磁場(chǎng)，根據(jù)電磁轉(zhuǎn)換，刺激大腦皮質(zhì)表層的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細(xì)胞興奮或抑制［4］，近年來一直備受神經(jīng)和精神疾病研究學(xué)者的關(guān)注，Theta 節(jié)律刺激（TBS）是模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)作電位爆發(fā)性放電模式而改進(jìn)的新興rTMS 模式，包括連續(xù)性Theta 節(jié)律刺激（cTBS）和間斷性Theta 節(jié)律刺激（iTBS）。cTBS 可降低皮質(zhì)興奮性，但其關(guān)于精神分裂癥幻聽的研究較少。鑒于此，本研究選擇100 例精神分裂癥伴幻聽患者，探討傳統(tǒng)rTMS 模式和cTBS 模式對(duì)其應(yīng)用效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2021 年1 月至2022 年6 月收治的100 例精神分裂癥伴幻聽患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為rTMS 組和cTBS 組，每組各50 例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第11 版（ICD-11）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者［5］；（2）病程≥5 年，出現(xiàn)幻聽≥1年，用≥3 種抗精神病藥物足量、足療程治療無效，幻聽癥狀評(píng)估量表［6］（AHRS）≥18 分者；（3）近3 個(gè)月未調(diào)整抗精神病藥物劑量；（4）年齡20～55 歲者；（5）患者及法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精或精神藥物濫用者；（2）合并腦外傷史、癲癇病史或嚴(yán)重軀體疾病者；（3）抗精神藥物種類和劑量近6周調(diào)整者；（4）伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能損傷或精神發(fā)育遲滯者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 治療期間保持原有藥物種類及劑量不變進(jìn)行rTMS 干預(yù)。rTMS 組：應(yīng)用Rapid2 磁刺激儀（英國(guó)Magstim 公司）進(jìn)行干預(yù)研究。線圈與患者頭部相切，將線圈軸朝向鼻梁。參數(shù)：刺激部位選擇雙側(cè)顳上回（STG），腦電圖記錄電極放置T3 和P3 連線中點(diǎn)，刺激強(qiáng)度為80%MT（運(yùn)動(dòng)閾值），固定刺激頻率1 Hz，每秒中刺激脈沖，共計(jì)1,800 個(gè)脈沖，600 個(gè)/組，分4 組給出，組間間隔2 min，持續(xù)30 min，治療5 d/周，休息2 d，共治療4 周。cTBS 組：叢內(nèi)脈沖頻率為50 Hz，3個(gè)脈沖為一叢，連續(xù)重復(fù)頻率為5 Hz 的叢狀刺激，單次治療共1,800 個(gè)脈沖，總刺激時(shí)間為15 min。治療持續(xù)時(shí)間與rTMS 組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療2 周、治療4 周和治療結(jié)束1 個(gè)月后評(píng)估療效。（1）精神狀態(tài)：使用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）［7］評(píng)估患者精神癥狀，包括陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理，分值與精神癥狀呈正相關(guān)。（2）幻聽癥狀：采用AHRS 評(píng)估量表評(píng)估幻聽癥狀，包括聲音強(qiáng)度、內(nèi)容、頻率和患者痛苦度，分值與幻聽癥狀呈正相關(guān)。（3）副反應(yīng)：采用副反應(yīng)量表［8］（TESS）評(píng)估治療過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，分值與副反應(yīng)呈正相關(guān)，包括頭痛、頭暈、頭皮發(fā)麻、嗜睡。（4）療效：AHRS 減分率公式=［（治療前AHRS 總分-治療后AHRS 總分）/治療前AHRS 總分］×100%。有效：幻聽癥狀完全消失或減少，減分率≥25%；無效：幻聽癥狀無明顯改善甚至加重，減分率＜25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)間重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)；Logistic 多因素回歸分析影響幻聽消失的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共116 例患者入組，治療期間脫落16 例（13.79%）。對(duì)剩下的100 例患者資料進(jìn)行分析，rTMS 組：男23 例，女27 例；年齡20～55 歲，平均（33.23±7.46）歲；AHRS 評(píng)分平均（25.01±5.23）分。cTBS 組：男24 例，女26 例；年齡20～53 歲，平均（34.26±9.15）歲；AHRS 評(píng)分平均（25.28±2.82）分。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組PANSS 評(píng)分和AHRS 評(píng)分比較 見表2、3。

表2 兩組不同治療時(shí)間點(diǎn)PANSS評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組不同治療時(shí)間點(diǎn)PANSS評(píng)分比較［（±s），分］

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表3 兩組不同治療時(shí)間點(diǎn)AHRS評(píng)分比較［（±s），分］

表3 兩組不同治療時(shí)間點(diǎn)AHRS評(píng)分比較［（±s），分］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療2 周后比較，#P＜0.05；與同組治療4 周后比較，▲P＜0.05

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2.4 兩組副反應(yīng)比較 見表4。

表4 兩組副反應(yīng)比較［n（%）］

2.5 兩組TESS 評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組TESS評(píng)分比較［（±s），分］

表5 兩組TESS評(píng)分比較［（±s），分］

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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2.6 影響幻聽的單因素及多因素分析 根據(jù)AHRS 評(píng)分分為幻聽消失組（AHRS 評(píng)分＜18 分）和幻聽未消失組（HRS 評(píng)分≥18 分）。與幻聽未消失組比較，幻聽消失組采用cTBS 模式治療、臨床有效患者比例較高，出現(xiàn)副反應(yīng)患者較少，治療前至治療4 周后PANSS、AHRS評(píng)分差值較高，治療前至治療結(jié)束1 個(gè)月后TESS 評(píng)分差值較低（P＜0.05）。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量，以幻聽是否消失作為因變量Y（消失=1，未消失=0）進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)是否采用cTBS模式治療是影響幻聽治療效果的影響因素。

3 討論

本研究采用雙側(cè)顳葉為刺激區(qū)域，兩組治療有效率（80.00%VS.92.00%）無顯著差異，但兩組治療后的PANSS 評(píng)分和AHRS 評(píng)分較治療前降低，且cTBS 組的PANSS 評(píng)分和AHRS 評(píng)分均低于rTMS 組，患者幻聽癥狀得到明顯改善，提示rTMS 模式和cTBS 模式均具有良好的治療效果，但cTBS 作為一種新的刺激模式，比較常規(guī)rTMS 模式具有較好的療效。分析其原因可能與以下因素有關(guān)：cTBS 以每秒3～5 次叢內(nèi)50 Hz，叢間5 Hz 的形式發(fā)放3 個(gè)脈沖，對(duì)突觸可塑性有強(qiáng)大的影響。磁場(chǎng)脈沖誘發(fā)的感應(yīng)電流能抑制精神分裂癥伴幻聽患者大腦皮層神經(jīng)元的動(dòng)作電位，進(jìn)而影響腦部物質(zhì)代謝及血流水平，從而調(diào)節(jié)精神分裂癥伴幻聽患者相關(guān)腦區(qū)功能，達(dá)到改善幻聽癥狀的目的。相關(guān)研究報(bào)道［9］，cTBS 模式能改善人體丘腦及邊緣系統(tǒng)功能，防止海馬體萎縮，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，穩(wěn)定腦內(nèi)代謝及神經(jīng)活動(dòng)，使大腦功能得到恢復(fù)或發(fā)展；再者，這種獨(dú)特的脈沖模式能對(duì)大腦皮層相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生更強(qiáng)、更持續(xù)的誘導(dǎo)作用，產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間的興奮性改變。雖然兩種刺激方式的療效無顯著性差異，但cTBS 單次治療時(shí)間（15 min）短于rTMS 模式（30 min）。對(duì)于一些配合度差的患者，cTBS 或許是更優(yōu)選擇。且cTBS 的MT為60%，低于rTMS 模式的80%MT，在節(jié)約治療資源、提高治療效率方面cTBS 更具優(yōu)勢(shì)。本研究中cTBS 組的50 例患者在治療期間除了頭痛、頭皮發(fā)麻外，還出現(xiàn)了頭暈、嗜睡癥狀，上述癥狀未經(jīng)特殊處理便有所緩解，本研究出現(xiàn)此理想情況的原因可能與收集的病例數(shù)量較少有關(guān)，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。比較兩組副反應(yīng)率及各項(xiàng)目TESS 評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組間的副反應(yīng)發(fā)生率（22.00%VS.16.00%）比較無顯著性差異，但cTBS 組各項(xiàng)目TESS 評(píng)分均低于rTMS 組，此結(jié)果與CHITHRA 等［10］研究結(jié)果“在左顳頂交界處附加加速連續(xù)θ 爆發(fā)刺激（a-cTBS）治療精神分裂癥的持續(xù)幻聽時(shí)安全性高”相似。此外，本研究通過分析發(fā)現(xiàn)是否使用cTBS 模式是影響精神分裂癥伴幻聽患者幻聽治療效果的影響因素。因此推測(cè)，cTBS 模式可改善精神分裂癥伴幻聽患者的臨床癥狀。本研究采用新的cTBS 模式治療精神分裂癥伴幻聽患者，是眾多學(xué)者尚未提及到的，但由于入組患者數(shù)量有限，后續(xù)需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步佐證相關(guān)結(jié)論，作者也將在今后的臨床工作中持續(xù)關(guān)注。

綜上所述，rTMS 模式和cTBS 模式均有助于改善精神分裂癥伴幻聽患者幻聽癥狀，安全性高，但cTBS模式效果較優(yōu)，有望作為臨床治療的新手段。