三部推拿法對原發性失眠患者單胺類神經遞質和睡眠質量的影響*

王娜,周小元

河南中醫藥大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450008

原發性失眠(primary insomnia,PI)是指不因藥物濫用、精神障礙和其他疾病所導致的失眠[1-3],以入睡困難、睡后易醒或者早醒及醒后入睡困難等為主要臨床癥狀?；颊叱v感較重、注意力不集中外,還常伴有嚴重焦慮以及抑郁情緒,對工作以及生活產生嚴重不良影響[4-7]。目前,我國大約有38%人群患有失眠癥[8],PI是我國發病率最高的精神類疾病之一[9]。

西醫對PI的治療以口服鎮靜催眠類藥物為主,同時還有失眠認知行為治療[10]。但鎮靜催眠類藥物存在譫妄、白天鎮靜、順行記憶障礙以及內分泌功能紊亂等不良反應,長期使用易使患者出現藥物依賴[11-13]。而認知行為治療對PI療效有限,且有治療不方便、價格昂貴、周期長等缺點[10]。中醫藥治療失眠臨床療效顯著,推拿能較好地改善失眠患者臨床不適癥狀[14-15]。推拿可通過調節陰陽,改善臟腑功能,起到鎮靜安神、調和氣血等療效,從而有效治療失眠[16]。本研究探討三部推拿法治療PI的療效及對患者單胺類神經遞質水平及睡眠質量的影響,基于此,本研究采用隨機對照試驗設計,從睡眠質量、睡眠結構、單胺類神經遞質等多個角度分析三部推拿法對PI治療效果,以期為臨床應用提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年6月至2022年12月于河南中醫藥大學第三附屬醫院推拿科門診招募的72例PI患者。采用SPSS 22.0(IBM公司)生成隨機數,隨機放入編碼的72個密封且不透光信封內,患者按入組順序分配信封并分組。72例患者被隨機分為治療組和對照組,每組各36例。在本試驗開展過程中,隨機數生成、患者納入、結局指標評估由不同研究人員分別獨立完成?？紤]三部推拿法操作的特殊性,本試驗僅對數據采集、統計分析人員設盲。本研究已通過河南中醫藥大學第三附屬醫院倫理委員會批準。在研究進行過程中,治療組1例患者因工作變動脫落,對照組1例患者因家庭原因脫落,最終被納入統計分析的患者70例,治療組35例,對照組35例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、病程、HAMD評分、性別比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017年版)》[17]中失眠的診斷標準:(1)入睡困難(入睡潛伏期超過30 min);(2)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數≥2次);(3)早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常<6.5 h);(4)伴有日間功能障礙(包括情緒低落、疲勞或軀體不適、認知障礙、激惹等)。

1.2.2 中醫辨證標準參照2018年《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[18]中心脾兩虛證失眠的診斷標準:不易入睡,多夢易醒,心悸健忘,神疲食少,伴頭暈目眩,面色無華,四肢倦怠,腹脹便溏,舌質淡苔薄,脈細無力。

1.3 病例選擇標準

1.3.1 病例納入標準(1)符合西醫診斷標準及中醫辨證標準;(2)40歲≤年齡≤60歲;(3)漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評分≤17分;(4)病程≥3個月;(5)入組前1個月內未接受相關治療;(6)簽署知情同意書,自愿參加本試驗者。

1.3.2 病例排除標準(1)繼發性失眠患者;(2)有心理障礙者;(3)不能嚴格執行本試驗治療方案者;(4)伴有重要臟器功能不全者。

1.3.3 病例剔除及脫落標準(1)不符合本試驗納入標準被誤納入者;(2)療效評價指標不全者;(3)因個人需要自行退出者。

1.3.4 病例中止標準(1)試驗開展過程中出現嚴重不良反應者;(2)突發重大疾病,需采取其他措施治療者;(3)出現精神障礙者。

1.4 治療方法兩組患者均予耳迷走神經區穴位壓豆。依據耳穴定位表明確心、神門、肝、脾、腎等位置,用酒精棉球消毒穴位探針,將穴位探針按壓相應穴位,進一步確定相應穴位點。依次使用王不留行貼緊貼于雙耳心、神門、肝、脾、腎等穴位上,同時妥善固定,每日按揉4次,每次大約2 min,使耳朵有脹、酸、發麻等感覺為宜。如王不留行貼出現脫落、臟污、破損及時更換,2 d貼敷1次,連續治療4周。

1.4.1 治療組予三部推拿法治療,2 d 1次,連續治療4周。具體操作過程:患者取仰臥位,進行頭部治療:醫者用拿法施術于患者頭部兩側10遍;按揉印堂,后由印堂用兩拇指交替推至神庭5遍,拇指自神庭沿頭正中線點按到百會穴,然后指振百會穴;拇指分推前額、眉弓到太陽穴5遍,然后指振太陽穴;側擊頭兩側,掌振兩側顳部和頭頂各1 min。

患者取仰臥位,進行腹部治療:掌摩腹部6 min;按揉中脘穴、神闕穴、氣海穴、關元穴,后指振各穴;雙掌自肋下推至恥骨聯合3次,由中間向身體兩側分推;掌振腹部1 min。

患者取俯臥位,進行背部治療:提拿肩井穴約 1 min;雙手按揉背部足太陽膀胱經,重點按揉心俞、脾俞、胃俞和腎俞等腧穴;直推背部10次左右。雙手交替叩擊背部兩側太陽經。

1.4.2 對照組予歸脾丸(太極集團四川綿陽制藥有限公司生產,批準文號:Z51020459)治療,每次口服6 g,每日3次,連續4周。

1.5 觀察指標匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分[19]:由19個自評、5個他評項目構成,主要用于主觀評價自我睡眠質量。選擇其中的18個自評項目構成7個因子(睡眠質量、入睡時間以及睡眠時間等),每個因子0～3分,各因子分數累積為總分(范圍0～21分),分數越高代表睡眠質量越差。

失眠嚴重程度指數量表(insomnia severity index,ISI)評分[20]:該量表共有7個項目構成,根據主觀感受程度可以分為5個等級,具體為:很滿意、滿意、一般、不滿意以及很不滿意;根據失眠問題嚴重程度可以分為5個等級,具體為:無、輕度、中度、重度以及極重度;分別計為0分、1分、2分、3分、4分,總分28分。ISI評分越高,表示失眠癥狀越嚴重[21]。

簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分[22]:包括記憶力、定向力、注意力、計算力等,總分0～30分,評分越高,認知功能越好。

單胺類神經遞質:采集患者治療前后清晨空腹時間段外周靜脈血5 mL,進行常規離心使得血清分離后,使用全自動生化分析儀(北京普朗新技術有限公司生產,京械注準20182220295)以酶聯免疫吸附法測定γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid,5-HIAA)和多巴胺(dopamine,DA)水平,檢驗試劑盒均購自武漢艾迪抗生物科技有限公司,檢驗操作由高資質檢驗?？迫藛T按照儀器和試劑盒說明書執行。

多導睡眠圖參數:采用Alice 6 LDE多導睡眠記錄儀(生產廠家:飛利浦電子公司,注冊證號:國械注進20182211612)評估患者實時的睡眠結構參數,具體包括總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期時間以及覺醒時間。

安全性評價:記錄患者在試驗過程中所出現的不良反應和處理方法,包括嗜睡、頭昏、乏力、共濟失調等。

1.6 療效判定標準依據《神經病學》[23]制定標準。臨床控制:睡眠時間正?；蛘咭归g睡眠時間≥ 6 h,睡眠深沉且醒后精力充沛;顯效:睡眠顯著好轉,睡眠時間增加3 h以上,睡眠深度改善;有效:失眠癥狀減輕,睡眠時間增加少于3 h;無效:失眠癥狀無改善或者有加重[23]。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較治療前,治療組和對照組PSQI評分比較,差異均不具有統計學意義(P>0.05);治療結束后,兩組患者PSQI評分均降低,治療組優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后ISI評分比較治療前,治療組和對照組ISI評分比較,差異均不具有統計學意義(P>0.05);治療結束后,兩組患者ISI評分均降低,治療組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ISI評分比較分)

2.3 兩組患者治療前后MMSE評分比較治療前,治療組和對照組MMSE評分比較,差異均不具有統計學意義(P>0.05);治療結束后,兩組患者MMSE評分均升高,治療組優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后MMSE評分比較分)

2.4 兩組患者治療前后血清GABA、5-HIAA、DA水平比較治療前,治療組和對照組血清 GABA、5-HIAA、DA水平比較,差異均不具有統計學意義(P>0.05);治療結束后,兩組患者血清GABA、5-HIAA、DA水平均升高,治療組優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清GABA、5-HIAA、DA水平比較

2.5 兩組患者治療前后多導睡眠圖參數比較治療前,治療組和對照組總睡眠時間、覺醒時間、睡眠潛伏期時間、睡眠效率比較,差異均不具有統計學意義(P>0.05);治療結束后,兩組睡眠潛伏期時間以及覺醒時間均縮短,同時總睡眠時間以及睡眠效率均延長,治療組優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后多導睡眠圖參數比較

2.6 兩組患者臨床療效比較治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.7 兩組患者不良反應發生率比較兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表8。

表8 兩組患者不良反應發生率比較 例(%)

3 討論

本研究結果證實,三部推拿法可降低PI患者PSQI、ISI評分,升高MMSE評分,能夠有效改善患者主觀睡眠質量,提升認知功能。多導睡眠圖參數結果提示三部推拿法可改善患者客觀睡眠質量,明顯增加總睡眠時間、睡眠效率,縮短睡眠潛伏期時間以及覺醒時間,有效促進睡眠進程、睡眠結構改善。單胺類神經遞質水平結果提示,三部推拿法干預PI的作用機制與調節GABA、5-HIAA、DA等的釋放密切相關。

中醫學認為,PI屬于“不寐”范疇,“陽不入陰”是其關鍵病機[24-25]。長期的PI會導致心腦血管疾病的發生,進一步誘發抑郁和焦慮[23]。中醫藥治療PI歷史悠久,推拿、中藥、針灸等療法均有較好的臨床療效,能夠顯著提高PI患者生活質量,有利于減少和PI相關的心理障礙、精神疾病的發生。三部推拿法是治療不寐的一種有效推拿治療方法[26-32]。三部推拿法以調氣安神為理論基礎,可調達全身氣機,通過施術頭部、腹部和背部,可以調暢氣機,從而使得陰陽內外溝通,心腎水火既濟,以求上安神志、中調各氣、下固精元,五臟可得其所養,心神穩固則夜臥酣然入夢,失眠則可治愈。本研究采用口服歸脾丸作為對照,結果顯示,單純口服歸脾丸也可通過調節單胺類神經遞質釋放,改善患者主、客觀睡眠質量,但其改善作用劣于三部推拿法。

本試驗采用主、客觀評價指標相結合的形式,綜合評價三部推拿法治療PI的臨床療效,研究結果表明三部推拿法可通過調節單胺類神經遞質釋放,從而明顯改善PI患者主、客觀睡眠質量。但本試驗仍有一定不足,如樣本量較小、缺乏隨訪,在下一步研究設計時應當擴大樣本量,進行多中心和大樣本隨機對照研究,借此為三部推拿法治療PI提供更加詳實的客觀數據支持。