誰掌管美國醫療？

代一萌　酈菁

在諸多現代國家中，醫療都被視為具有極高專業化水平的復雜體系。人們在身體抱恙時傾向于第一時間選擇求助醫生，不按照醫囑治療和吃藥會被指“依從性差”；選擇非現代醫療手段進行治療的患者，會被貼上“迷信”的標簽。

我們今天對于專業性高度依賴，專業人士的解釋常左右我們對于世界和自己經驗的理解，醫學專業對于權威的主張尤其具有說服力。醫生在屬于自己管轄范圍的事情上，對患者、醫療保健領域的其他同行，甚至整個公眾都行使權威。這一現象在當今社會過于普遍以至于很多人認為這是自然而然且無須深究的。面對“慣?！?，普林斯頓大學社會學與公共事務教授保羅·斯塔爾（Paul Starr）告訴我們，事實并非如此。其成書于二十世紀八十年代，并于二0一七年再版的經典之作《美國醫療的社會變遷》，從美國醫療與政治、市場、文化等力量的互動視角切入，向世人呈現過去兩百多年間美國醫療從被公眾普遍懷疑到逐漸建立專業權威的變遷過程。斯塔爾指出，在歷史上的一些國家和地區，行醫被認為是低級的職業，即使在美國，醫生也并不總是一個像今天這樣強大且具有權威的職業；相反，關心健康的公眾也并不總是信任醫生，而可能傾向于對醫生持懷疑態度以將健康“掌握在自己手中”。這些現象讓斯塔爾提出了一個重要問題：如果醫學專業權威不是一成不變和穩定不移的，那么是什么導致了美國醫學專業權威的建立和總體變遷？在這本書中，他提供了一個精彩的解釋，讓人們意識到，美國醫療的變遷不單單是一個醫療界內部的問題或技術問題。醫學專業的權威超越了臨床界限，進入到道德和政治行為的領域；醫學的變遷過程，是一部醫療與社會、政治、市場等勢力糾結在一起風云變幻的、橫跨三個世紀的史詩。

一、 從鄉野到市場：美國醫療變遷三百年

要準確把握和解釋當今美國醫學的專業主權變遷問題，需要在歷史比較的視野中看到尋常之處的不尋常。人們會認為科學和專業化在穩步前進，但斯塔爾提出，即使到了二十一世紀，也沒有理由認為美國的醫療體系已經達到穩定、長期的平衡。相反，他指出醫療體系專業能力的變遷并非簡單的線性過程，而是一個開放性過程。

十九世紀三四十年代，醫生并非一個排他性職業，相比之下，家庭醫學和民間醫學在農村和鄉鎮很有市場。家庭婦女會在家中備下藥方、照料病人，通過親屬和社區網絡尋求治療的建議和幫助。盡管當時的市場上流通著一些相對專業的家庭醫療指南，但是這些指南往往對專業知識和系統培訓充滿敵意，宣揚鍛煉和簡單的養生方法要比藥物更管用。民間療法是當時流行的另一種治療形式，印第安醫生、民間草藥師和一些接骨師等獲得了很高的聲譽，其技藝堪稱傳奇，對醫學專業的抗爭行動也給專業醫生造成了很大的壓力。

其他醫學形式發展得如火如荼時，專業醫生卻屢屢受挫。十九世紀上半葉，專業醫學與以家庭醫學為代表的大眾醫學都在爭奪公眾的支持，醫生試圖通過醫學院、醫學會和執照頒發等措施來提高行業準入標準、維護專業特權，但是這些努力很快付之東流。建立不久的學位標準貶值，執照標準被削弱，甚至議會廢除了執照法，專業醫學試圖建立排他性特權的努力也沒有得到公眾輿論的認可。這一方面是由于十九世紀上半葉醫學治療的客觀無效性導致了公眾的懷疑，另一方面是緣于當時要求科學具有民主性的公眾觀念，專業醫學仿佛一個晦暗黑箱，很難獲得持民主精神的美國公眾的信任和持理性主義精神的美國立法者的支持。

事情的轉機出現在十九世紀末工業資本主義經濟的興起。在前工業社會，人們居住分散，要奔波數十公里才能請到一位醫生。遠距離行醫的各項直接、間接成本導致大多數靠務農為生的農民無法承擔高昂的醫療費用，醫生也很難依靠寥寥無幾的患者謀生，除了行醫外，他們還會從事務農、經商等工作來維持生計。但工業革命讓越來越多的醫生和居民生活在人口密集的城鎮和城市中，醫生與病人有了更密切的聯系；電話和汽車的發明則大大減少了患者尋找醫生以及醫生前往患者住處的時間和成本，更多人可以負擔得起醫療保健費用，并愈發依賴醫生。

醫生力量壯大的同時，也陷入宿怨和分裂的困擾。在所有分歧中，宗派主義是最致命的，十九世紀下半葉美國的主要醫學宗派是強調本體經驗的折中派和主張關注病患、反對過度用藥的順勢療法派。與以科學為基礎的醫學相比，這些宗派持不同治療方法，但是都贊成醫學的復雜性。面對逐漸平分秋色的宗派主義，正規醫生不得不與宗派主義達成妥協，他們共享同一教育體系、知識體系和組織機構。通過這一系列激烈復雜的醫學界內戰與重建，力量逐漸整合起來的醫學群體在與國家的談判中獲得優勢，十九世紀末，醫生不僅重新獲得權威和執照保護，而且成功地重構了醫療法律，限制了醫院和公共衛生機構的權力邊界，并將資本主義商業化的醫療行為排除在醫療保健之外。醫生常常單獨執業，他們的“主權崛起”時代到來。這個時代的醫生幾乎在醫療保健的所有領域都享受了獨一無二的統治地位，不僅掌握了臨床領域的話語權，也擁有了更高的聲望和收入。對于當時的醫學群體而言，恐怕很難想象欣欣向榮的景象背后的危機：面對與人們日常生活息息相關的醫療保健這個大蛋糕，國家和市場資本都蠢蠢欲動，試圖將其納入自己的控制。

進入二十世紀后，美國政府試圖效仿英德建立醫療保險制度。然而，二十世紀上半葉的醫療保險體制改革都失敗了。美國政府的每輪改革嘗試都伴隨著醫生的反對，醫生無論在物質資源還是話語宣傳方面都處于優勢，并積極與一些資本力量結盟來獲取支持。具有強大文化權威和政治影響力的醫生不愿意政府或者任何私營機構入侵他們與病人的關系，因為這會威脅他們的收入和獨立性。

然而，第二次世界大戰的發生醞釀著新的變局。戰爭推動美國政府增加對于醫學科學研究的資助，并建立了主導醫學研究的官僚機構——公共衛生局?！岸稹苯Y束后，公共衛生局的權力繼續加強，支配范圍繼續擴大，財政預算數百倍增加。同時，私人資本也在與醫生群體的角逐中蓄力。由于醫療保險體制改革的失敗沒有解決美國醫療費用上升的問題，公眾對于私人醫生的不信任感增加，二十世紀六七十年代，醫療保健的控制權從私人醫生轉向市場。面對逐漸加強的市場力量，醫生在集體組織、協調病人與醫院和制藥公司等的關系中所占據的戰略位置動搖，他們不再那么執著于單獨行醫和排斥為公司工作；醫生的組織文化由以往的專業精神和志愿精神轉向追求利潤的市場行為。八十年代后，管理式醫療衰落，保險組織和政府法律的變化使得醫學專業的地位繼續削弱，醫生作為個體失去了臨床自主權，作為總體對政府和私營機構的政策失去了影響力。越來越多的醫生整合進以醫院為基礎的醫療系統，盡管他們仍然具有高收入，但是不再像以前那樣完全控制醫學知識了。斯塔爾停筆在了這個年代，但歷史沒有戛然而止，從二十世紀九十年代克林頓當選總統后提交的醫療保險法案，到近幾年總統拜登推出的一系列降低醫療成本的新舉措，美國的醫療行業都在醫療業內部—政府—市場的多方互動中曲折變遷。另外，從近些年的趨勢來看，美國醫院的規模越來越大，根據全美醫師協會（AMA）的統計，二0二一年美國自由執業的醫生占全體醫生總數的比例首次低于50%，越來越多的個體執業醫生被體制化，大型組織似乎獲得了勝利。

二、 美國醫學主權研究中的結構性和歷史性

值得注意的是，斯塔爾的本意并非僅僅講述一個妙趣橫生的歷史故事，與其歷史關切交織的是他社會學的結構化分析視角。針對美國醫療領域的結構性解釋，他不同意流行的新古典主義經濟學的“市場失靈”模型的抽象分析，也不同意馬克思主義范式中資本－民眾對立的結構關系。相反，斯塔爾積極挑戰社會學學科的結構功能主義，提出兼具結構性和歷史性的分析框架（243 頁）。

斯塔爾將醫療史學問題帶入更宏觀的政治、經濟和社會背景當中，這對歷史社會學的職業研究具有很強的借鑒作用。一九八八年，美國社會學家安德魯·阿伯特出版《職業系統》，奠定了之后職業社會學研究新的取向。阿伯特將討論重心置于職業系統內部，由他開啟的職業社會學的新研究方向，放棄了職業群體與國家建構以及工業資本主義發展如何深刻糾纏這些宏觀歷史問題，導致了職業社會學的碎片化。在此背景下，同時代出版的《美國醫療的社會變遷》，有益于反思職業社會學發展路徑，將歷史帶回職業社會學研究中。

首先，歷史性的職業研究有助于我們反思職業與現代國家的關系。國家不是阿伯特職業理論體系中無關痛癢的外部變量。盡管自殖民時代起，醫生就試圖讓醫學專業獲得特權地位，但是到十九世紀中期，美國醫生對于特權的追求仍舊引起政府的強烈反對，醫生的執照頒發權只有榮譽性價值，在一些州醫療許可證也被停止頒發。醫生和政府的競爭關系背后是美國意識形態中的持久性沖突，即民主文化對常識的尊重和專業人士對專門知識的主張之間的張力（33頁）。到了十九世紀末二十世紀初，兩者的競爭關系發生變化，醫生憑借強大的文化權威和充裕的資本力量，在與政府醫保政策的較量中處于優勢。在美國的案例中，醫生作為一個職業，不單單受到國家的干預，同時也在影響和參與國家政策制定。但有時醫生職業群體可能是在現代國家仲裁之下的、依賴國家權威的利益集團。在歐洲，政府對于醫學職業化的過程有更強的干預。英國在二十世紀中葉就建立了政府主導的國民健康保障制度，旨在向國人提供免費的健康醫療服務，之后盡管撒切爾市場化的改革方略和布萊爾公私合作的改革方向都觸碰了醫生的利益，并引起醫生群體的大規模反對，但他們很容易在提高待遇和工會施壓等條件下選擇讓步。在英國的案例中，公立醫院的資產所有權歸國家所有，往往附屬于公立醫院下的醫生對抗國家的力量弱，國家的施壓、市場的沖擊和新機遇以及公眾輿論共同限制了英國醫生的行動模式。由此可見，職業權威的建立不取決于所謂職業的本質，而是特定歷史情境中的特征。

其次，歷史性的職業研究也看到職業內部、不同職業間以及職業－資本－國家－文化間等的復雜關系。長時段歷史研究讓我們看到醫生如何發展共同的價值觀、知識體系和文化權威，如何與其他醫療保健競爭者合作、斗爭和重組，如何斡旋于法律、政府與資本力量之間，最終建立一個統一的新社會群體，并在歷史變化中實現身份的自我展演及再生產，群體的不斷組織和動員，以及對更多社會群體和社會關系的影響力。當分析框架中融合了多個行動者，研究視野從關注醫學職業內部的關系和組織結構延伸至與醫療相關的整個制度結構，美國醫學變遷的過程和后果才會更加清晰地展現：科學的發展和新技術的運用給醫學重拾“正當復雜性”的機會，戰爭的發生則揭示了科學與醫學并非天然自洽；關于交通變革的精彩討論展現了基本的經濟條件變化帶來的結構性變化如何改變醫療成本，從而改變醫生的角色并讓醫療市場成為可能；十九世紀的家庭結構給了女性了解醫療和進入民間醫療領域的機會（女性正式進入醫學院是更晚之后）；二十世紀七十年代，醫生和醫院對國家控制公共項目的反對反而壯大了企業的力量，刺激市場崛起，導致私人醫生和醫院的職業自主權被剝奪，走向公司化。如作者所言，衛生保健系統的連鎖變化不僅僅來自衛生保健的內部進程，而是依賴于更廣泛的社會力量，一些關鍵時刻的結果取決于政治決策。回到具體歷史背景和復雜互動中的職業研究，讓我們看到了在歷史過程中和偶然性中形成的職業及其行動者，以及生成性的鮮活的社會事實。

三、 美國的醫學與科學

除了不斷強調國家與資本的力量的影響，斯塔爾也用不少筆墨去厘清科學與醫療發展之間的關系。在十九世紀末二十世紀初，醫學權威增強的過程中，科學的興起無疑發揮了重要作用。對于十九世紀早中期的人們而言，醫學是可以被普通大眾理解的，它表面的復雜性不過是故弄玄虛的伎倆，而科學的發展打破了美國公眾的這種信心：公共衛生和外科手術作為科學醫學的兩大成就享有極大的聲望，新的診斷技術和診斷儀器的使用也加強了醫生的文化權威，并改變了醫患關系——醫生成為信息的掌控者，患者成為被動的信息獲取方。斯塔爾承認醫學作為科學的主要載體之一，從現代科學日益上升的影響力中受益頗深。然而，斯塔爾并不認為科學的發展必然帶來醫學權威的增長。

在他看來，對于職業權力的建立來說，科學的影響是一把雙刃劍。從細菌學到流行病學，科學可能可以賦予醫生權力，也可能加強各種與醫生競爭的專業人士和官僚的力量。對于醫學而言，想要在與其他職業和官僚的競爭中獲勝、攫取科學進步的成果，就必須將科學知識予以轉化，只有當普通人認可醫生的權威時，醫生才能自如地將科學知識為己所用。此外，科學不僅可以支持醫學專業的權力，也可以削弱醫學專業的權力?！岸稹焙螅S著流行病學等科學知識被用于政府的政策設置以及企業的醫療保險方案等，人們意識到科學知識并非醫學的專屬工具，醫學專業的合法性也隨之下降。

斯塔爾看到了科學在醫療變遷中的復雜作用，因而面對當下計算機遠程診斷等互聯網技術的發展，他沒有判定計算機科學將取代臨床醫生的角色。相反，他審慎地指出“計算機取代論”高估了新技術作為勞動力替代品的作用，并低估了行動者的選擇性。在這一點上，哈里·柯林斯和特雷弗·平奇（Harry Collins&Trevor Pinch）與斯塔爾有類似的觀點，他們的著作《勾勒姆醫生》呈現了不同群體如何利用科學達到自身目的：二十世紀六十年代的替代醫學倡導者利用分子生物學理論和醫學實驗論證維生素C 治療癌癥的有效性，與之相對的正統醫學則利用醫學實驗倫理、實驗設計程序等科學問題攻擊前者的工作以維護自身話語權；八十年代的艾滋病患者權益人士要想獲得與醫學專家對話的機會，就需要利用科學共同體的話語與之博弈，“說什么不重要，怎么說才重要”。透過不同群體對于科學的利用這一切面，也可以看到醫學內部的分裂與競爭、矛盾與不確定性。包括科學在內的種種技術要素本身并非簡單直接地發揮作用，它的形式和用途都取決于人的選擇，以及制度設計的選擇。

四、 余論

無論是斯塔爾宏大的非線性歷史觀、整飭與靈活兼備的結構化分析框架，還是對于職業社會學、科學社會學等精妙的見解，《美國醫療的社會變遷》都給讀者留下豐富的思考空間。當然，學界也不乏對于這本書的批評，馬克思主義者認為它忽視了不同階級和不同社會群體在醫療組織中的行動，醫學知識研究者認為它簡化了正式的臨床醫學與非正式家庭治療、民間療法之間的關系，史學家則喜歡糾正它倒置的事件、時間順序。然而，一本優秀的著作從來都不是完美無瑕的，其意義在于方法論和理論框架上對于后繼學者的啟發。斯塔爾全文幾乎沒有提及比較歷史社會學的視角，但是他的理論意識正是從三個世紀的長時段歷史比較，以及與歐洲國家醫療體制的比較中，發掘美國醫療體制的特殊性。

需要明確的是，斯塔爾講給我們的美國故事是一個特殊案例，如把視野轉到中國，就會發現情況大相徑庭。現代意義上的醫生群體在十九世紀末二十世紀初引入中國，其專業權威的變遷同樣非線性，國家力量也發揮了舉足輕重的作用。中國現代醫學誕生之時，就需與中醫群體在內的中國傳統行醫群體爭奪專業權威，政治力量下場使中西醫間的斗爭變得復雜，雷祥麟的著作《非驢非馬》曾展現了民國中醫和西醫如何利用政治/ 政府來爭奪權力和話語權。中華人民共和國成立初期，西醫專業權威面臨政治合法性和科學性方面的質疑，按照新政府的要求，西醫需要“學習中醫”，中醫則在“祖國醫學寶庫”的宣傳話語中獲得發展，建立了中醫學校、中醫醫院和相關政治組織。如果我們的目光只停留在政策文件，功能化的研究視角可能會讓我們得出在二十世紀五十年代的中國，西醫被動接受改造，專業權威受損的簡單結論，但若如同斯塔爾一樣關注到不同群體的互動力量，就會發現在這一時期的西醫同樣利用政府－經濟－職業間的復雜關系努力維持專業權威。比如在地方治療當時的流行疾病血吸蟲病時，盡管行政力量一再強調要將中醫推廣于血吸蟲病的治療和防治當中，然而在實踐中，地方官員對于治療效率的重視，給醫務人員留下抗拒中藥、使用西藥治療的空間。

諸如此類不同國家的獨特案例呈現了職業群體所處的具體情境，這樣的跨國比較視野有助于我們化平常為奇崛，避免將解釋性研究窄化成合理性辯護。當下我國醫療體制改革處于深水區，對此僅僅做橫切面式的結構是遠遠不夠的，要理解當下，就必須將問題意識和分析視野轉向更長的歷史時段，并將區域比較的意識自覺納入其中。

（《美國醫療的社會變遷》，［美］保羅·斯塔爾著，史文軒、許朗寧、閔云佩譯，上海文藝出版社二0二三年版）