癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折臨床分析

郭 言 崔 韜

(1.新鄉醫學院第二附屬醫院神經內一科,新鄉 453002;2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心癲癇科 國家神經系統疾病臨床醫學研究中心,北京 100070)

癲癇患者較健康人群更易發生骨折,骨折可能是癲癇發作直接暴力所致,也可能是癲癇發作時外部創傷所致。關于癲癇發作誘發的各類骨折和脫臼均有報道,常見的有肱骨、股骨頸、肩胛骨、肩關節和脊椎骨折[1-3]。據國外統計,癲癇發作繼發骨折的發生率大致在6.5%[4],而由癲癇發作導致的脊椎骨折的概率約0.3%[5]。由于缺少典型的臨床特征以及癲癇發作時其他需要緊迫處理的癥狀的掩飾,癲癇發作致非創傷性脊椎骨折常會延遲診治,甚至帶來神經功能損傷的嚴重后果[6]。然而,癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折的特點目前國內鮮有報道。

本文研究重點分析一組癲癇發作致非創傷性脊椎多發壓縮性骨折病例的臨床特點,以期幫助醫師提高對癲癇少見并發癥-非創傷性脊椎骨折的認識,并強調及時診治的重要性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過篩查國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD-10)編碼,對2020年1月1日至2023年1月1日期間在首都醫科大學附屬北京天壇醫院癲癇中心就診的所有病例進行篩選,選出主診斷為癲癇或癲癇發作的患者,根據病例資料選出癲癇發作過程中合并急性脊椎骨折的患者,此外,還納入了因急性脊椎骨折就診且過程中合并癲癇樣發作而接受神經科會診的患者。詳細采集研究對象的病史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷及治療等病歷資料。本文研究得到全部研究對象及家屬知情同意。本文研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關的識別物識別的信息,免除倫理審查。

1.2 研究方法

本文研究由2名神經科醫生獨立評估,2名評估者對對方評估結果互不知情。癲癇及癲癇發作診斷參考2017年國際抗癲癇聯盟 (International League Against Epilepsy,ILAE)制定的診斷標準。獨立評估者需定義發作癥狀是否滿足癲癇發作的標準,患者出現脊椎骨折時是否已經滿足癲癇診斷標準及癲癇的類型。如不滿足癲癇診斷標準,則需進一步將癲癇發作分為急性癥狀性癲癇發作、誘發性癲癇發作或非誘發性癲癇發作。此外,2名評估者還需獨立評估癲癇發作與脊椎骨折的關系,排除癲癇發作過程中意外創傷事件導致骨折的可能性。最終篩選出急性脊椎骨折由癲癇發作所致的患者作為最終研究對象進行分析總結。納入標準:① 癲癇發作導致的脊椎骨折;② 癲癇發作全程有目擊者并能詳細描述患者發作過程或發作時有全程記錄的影像資料;③ 患者病歷資料完整,包括脊椎骨折治療前后的影像學資料。排除標準:① 排除既往確診為骨質疏松性骨折或其他系統性疾病累及脊椎的患者;② 排除既往脊椎有先天畸形或其他病變及既往曾行脊椎手術的患者;③ 排除癲癇發作后存在外傷跡象的患者。

2 結果

本文研究共篩查了9 565例癲癇或癲癇發作患者,出現急性強直-陣攣發作的患者總數為8 343例,合并急性脊椎骨折為12例,排除癲癇發作過程中跌倒、碰撞等外傷因素后,最終確定強直-陣攣發作誘發非創傷性脊椎骨折的患者共4例,癲癇發作誘發急性非創傷性脊椎骨折的發生率約為0.048%。

2.1 一般特征

4例癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折的患者均為男性,最大年齡47歲,最小年齡23歲,平均年齡為36.3歲。患者臨床資料詳見表1。2例患者是在癲癇診斷前,第一次癲癇發作時出現急性脊椎骨折,根據病歷資料顯示,1例為局灶性繼發雙側強直-陣攣發作,1例為全面強直-陣攣發作,2例為控制不佳的慢性癲癇患者,存在多種癲癇發作形式,患者長期服用抗癲癇藥物,在全面強直-陣攣發作時誘發急性脊椎骨折。兩位獨立評估者在癲癇、癲癇發作類型、癲癇發作與骨折發生關系的診斷上完全一致。

表1 癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折患者的臨床特點概況

2.2 臨床特征

4例患者均在1次或成簇強直-陣攣發作過程中發生脊椎壓縮性骨折。2例患者為夜間睡眠時發作,癲癇發作時為臥床狀態,且發作全過程身旁均有目擊者,否認墜床、跌倒等意外事件發生。1例患者為坐位時發作,癲癇發作時身邊有目擊者給予保護,否認外傷事件發生。1例患者為視頻腦電監測過程中發作,癲癇發作時為臥床狀態,根據影像資料排除創傷事件。3例為上中胸椎多發性骨折,1例為腰椎多發性骨折(圖1,圖2)。根據AO脊柱損傷分類系統[7],4例均屬于楔形壓縮性A1型骨折。最常見的臨床癥狀為局部性疼痛,疼痛程度不一,疼痛部位不典型,并且患者多伴有并發癥,如肌肉損傷、發熱、抑郁、其余解剖位置骨折等,使臨床癥狀更為復雜。所有患者查體均有脊椎骨折節段棘突明顯壓痛,脊椎活動受限。3例(75%)患者存在延遲診治。

圖1 胸椎矢狀位MRI(病例3)

2.3 治療與預后

根據骨折的類型及嚴重程度,4例患者中3例給予內科保守治療,1例給予手術治療(圖2)。1例患者進行了骨密度檢測(圖3),并進行對癥處理。最終4例患者恢復良好,脊柱活動度正常,無神經功能損傷表現。

圖3 骨密度測定結果(病例4)

3 討論

早期臨床數據[8]表明,脊椎骨折是癲癇少見并發癥,排除癲癇發作時外傷因素外,非創傷性脊椎骨折更為罕見。以“癲癇”、“骨折”為關鍵詞,通過萬方、知網、維普等國內數據庫檢索自2013年至今的所有文獻,僅發現3篇癲癇發作相關脊椎骨折的個案報道[9-11]。這3篇文章共報道了4例患者,2例腰椎骨折,1例胸腰椎骨折,1例胸椎骨折合并雙側肩關節后脫位;4例患者均為男性,均為脊椎壓縮性骨折;其中1例患者僅報道了診斷結果,另2例患者在癲癇發作時存在昏倒、摔倒病史,無法排除骨折為創傷因素所致。由于癲癇發作本身導致脊椎骨折的預防、識別和后續治療的研究較少,臨床初診時容易漏診、誤診。因此本文進行詳細追蹤報道,以期提高臨床醫師對癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折的關注。同時結合國內外相關文獻進行分析,借此為該類患者的防治提供更多的依據。

近年來研究[12-14]分析顯示癲癇相關骨折的概率可能遠高于臨床報道。國外一項大型隊列研究[12]對13 825名癲癇患者與71 340名非癲癇患者進行了對比,發現癲癇患者總體骨折風險是非癲癇患者的14倍。另一項前瞻性隊列研究[13]對205名難治性癲癇患者進行了長達7年的隨訪,發現40%患者在入組及隨訪期間發生了脊椎骨折,但該研究沒有區分創傷性及非創傷性骨折。2020年德國一項多中心回顧性研究[14]顯示,在視頻-腦電圖監測及抗癲癇藥物/睡眠剝奪的背景下,每次強直-陣攣發作導致脊椎骨折的風險為1.1%,每位患者出現癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折的風險為1.7%。目前國內缺少對癲癇相關骨折系統性篩查的前瞻性研究,故癲癇發作誘發脊椎骨折的發生率仍不清楚。本文研究提示癲癇發作致非創傷性脊椎骨折的發生率約為 0.048%,遠低于國外報道[5,14],很大程度是由于目前國內臨床醫師及患者對癲癇發作誘發非創傷性脊椎骨折尤其是輕癥骨折缺乏認識且報道不足。本文中3例患者均未能在骨折發生即時診斷處理,其中1例患者在住院期間發生骨折,但因合并發熱、肌酶增高等因素干擾診斷,在骨折發生3天后才明確診斷。Robles等[15]觀察到癲癇發作誘發脊椎骨折最常見的臨床表現是脊椎骨折區域的局部疼痛。因癲癇患者常有長期意識水平改變或抗癲癇藥物(如苯二氮卓類藥物)的鎮靜不良反應,導致患者對疼痛的敏感性下降,促使骨折相關癥狀被忽視[16]。另外,因無明顯的創傷事件,癲癇發作致非創傷性骨折的相關癥狀易被誤診為驚厥后肌肉疼痛或新出現的橫紋肌溶解癥狀,使診斷難度進一步增加。盡管癲癇發作導致的非創傷性脊椎骨折通常為不伴有神經功能缺損的壓縮性骨折,但仍有不穩定爆裂性脊椎骨折的報道[17]。癲癇發作后忽視脊椎檢查,可能漏診或誤診潛在的不穩定骨折,進一步導致日后出現脊柱畸形或遲發性神經損傷的嚴重后果。因此建議即使癲癇發作后出現輕微的脊椎旁疼痛,仍應考慮非創傷性脊椎骨折的可能,臨床工作中醫生應對脊椎進行更加全面詳細的評估,必要時進行影像學檢查。

本文研究中的4例患者均排除了跌倒和外傷因素,在一次或成簇的強直-陣攣發作后出現多發壓縮性骨折,提示癲癇發作時椎旁肌肉劇烈有力的收縮可能是導致脊椎骨折的最直接原因。國外文獻[18-19]報道提出癲癇發作直接導致的脊椎骨折最常見部位是上胸椎和中胸椎,其次是腰椎,這和本文研究結果一致。癲癇發作時,頸部、腹部、骨盆和背部的肌肉劇烈收縮促使脊柱過度彎曲,脊椎受到軸向負荷和沿著脊柱前中軸的屈曲壓力最終導致壓縮性或爆裂性骨折[20]。因脊旁肌肉收縮時,這些力量集中在胸中部后凸曲線的前部和中部,因此癲癇發作誘發的骨折在上中胸部更為常見[21]。另外,筆者注意到所有的患者均為中青年男性,這可能是因為青壯年男性肌肉收縮力量大,更易在癲癇發作時因猛烈肌肉收縮導致脊椎骨折。由此可見,控制癲癇發作仍是預防癲癇相關非創傷性脊椎骨折的首要措施。

有研究[22]表明癲癇患者骨密度降低是導致椎體壓縮性骨折的一個獨立危險因素。本文研究中僅1例患者檢測了骨密度,結果為骨量減少。該患者在首次癲癇發作中出現腰椎及肱骨雙重骨折,提示骨密度降低可能為癲癇發作誘發非創傷性骨折的危險因素。抗癲癇藥物通過對維生素D代謝的影響,從而降低骨密度,增加骨折風險[23]。苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸等經典抗癲癇藥物均被證實與骨質流失有關[24]。關于新型抗癲癇藥物,研究[25-26]表明奧卡西平會增加骨質疏松的風險,而其他藥物如拉莫三嗪、唑尼沙胺、拉考沙胺是否影響骨健康以及如何影響骨健康的研究數據有限。有學者[27]指出在長期抗癲癇治療的患者中,補充鈣劑、維生素D及利塞膦酸鈉可作為一種預防措施用于提高骨密度,減少骨折風險。本文研究中有2例患者均常年服用包括奧卡西平在內的多種抗癲癇藥物,但均未檢測骨密度且未采取預防措施。因此,本文研究也提示對于長期服用抗癲癇藥物的慢性患者,臨床工作中需注意骨密度監測,以期能夠最大限度地降低骨折風險,提高患者生活質量。同時需要指出的是,由于抗癲癇藥物對骨代謝影響具有諸多爭議,針對這一領域仍需要進一步的研究。

本文研究的優勢在于首次對癲癇發作導致的非創傷性脊椎骨折進行了系統報道,能在一定程度上反映此類特殊骨折的臨床特征,提高臨床醫生的認識,以期能夠減少漏診及誤診。本研究也具有一定的局限性,由于研究為回顧性研究,且樣本量偏小,研究數據可能存在偏差,未來期望更大樣本量的前瞻性研究。

綜上所述,本文研究顯示癲癇發作致非創傷性脊椎骨折好發于青中年男性,多為壓縮性胸腰椎骨折,特別是上中胸椎。癲癇發作誘發的非創傷性脊椎骨折的癥狀和體征不典型,臨床上易發生誤診、漏診,存在導致永久性神經功能損傷的風險。因此,臨床醫師應提高對此類特殊骨折的認識。在診斷中獲取完整病歷資料、進行肌肉骨骼和神經系統的全面檢查尤為重要,必要時應及時給予脊椎影像學檢查輔助明確診斷。首要預防措施是有效控制患者癲癇發作。長期服用抗癲癇藥物、癲癇控制不佳的患者應考慮定期進行骨密度檢查,可適當補充鈣和維生素D預防骨折發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明郭言:提出研究思路,設計研究方案,數據獲取與分析,撰寫論文;崔韜:數據分析,論文總體把關,審定論文。