青少年非自殺性自傷患者自殺未遂與HPT軸和HPA軸功能改變的研究

王 丹 王 雪 吳 涵 金文青 王 雯 任艷萍*

(1.首都醫科大學附屬北京安定醫院 國家精神疾病醫學中心 國家精神心理疾病臨床醫學研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室,北京 100088;2.人腦保護高精尖創新中心,首都醫科大學,北京 100069)

青少年自殺是世界范圍內的一個嚴重公共衛生問題。首先,在整個生命周期中,自殺死亡人數的急劇增長發生在青春期早期和成年初期[1];其次,與其他年齡組相比,年輕人自殺未遂的發生率最高[2],自殺是15-19歲青少年死亡的主要原因[3]。自殺行為可見于不同精神障礙背景下,但青少年心境障礙、非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)行為與自殺未遂(suicide attempt,SA)的關系尤為密切。有研究[4]表明,伴NSSI會使抑郁癥患者的自殺風險增加7倍以上,NSSI比自殺企圖史更能預測自殺行為[5]。同時心境障礙譜系與SA也有很強的關聯,重性抑郁障礙患者SA風險較普通人群高出5倍[6],故疊加了心境障礙以及NSSI的青少年SA風險要高得多。所以,深入了解伴有NSSI的青少年心境障礙群體的SA行為非常必要。神經內分泌系統的功能異常,如甲狀腺功能和腎上腺功能與自殺之間的關系越來越受到關注。腎上腺功能失調、皮質醇(cortisol,CORT)水平等應激相關激素異常是自殺的重要危險因素[7]。甲狀腺激素促進神經系統的發育,分泌不足不僅影響多巴胺、γ氨基丁酸能和5-羥色胺受體生長,并使紋狀體中酪氨酸羥化酶減少[8],最終影響多巴胺的分泌,這些直接或者間接都與自殺行為相關。但關于青少年NSSI患者SA與甲狀腺功能和腎上腺功能關系的研究報道較少。

本研究擬以伴有NSSI的青少年心境障礙人群為對象,探討發生SA患者的臨床特征以及甲狀腺功能、腎上腺功能改變狀況,旨在研究該類患者發生SA的相關因素,為早期風險識別以及在生命早期的干預策略提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年12月至2022年5月于首都醫科大學附屬北京安定醫院伴有自傷行為的青少年心境障礙住院患者為研究對象。入組標準:①年齡13～19歲;②符合《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(10版)(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th edition,ICD-10)心境障礙發作期診斷標準,包括雙相情感障礙、抑郁障礙及未特定的心境障礙,并且由具有副主任醫師以上職稱的醫生明確診斷;③滿足《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th edition,DSM-5)第三部分對NSSI的診斷標準[9];④受試者及監護人理解并自愿參加本研究。排除標準:①嚴重興奮躁鬧或違拗患者,不能配合完成研究;②患有甲狀腺或腎上腺疾病或影響甲狀腺及腎上腺功能的疾病;③近1個月內服用過鋰鹽、甲狀腺素或免疫調節劑和激素制劑;④既往有腦部器質性疾病、神經系統疾病、精神發育遲滯智力低下;⑤目前或既往共患孤獨癥譜系障礙、精神分裂癥譜系障礙。本研究已獲得首都醫科大學附屬北京安定醫院倫理委員會批準(倫理審批號:2020-115),研究對象及監護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查

自編一般資料調查表,記錄患者的社會人口資料,包含性別、年齡、受教育程度、是否獨生子女、是否首發、精神疾病家族史、診斷等內容。

1.2.2 SA定義

根據Duval等[10]認為1年內發生的SA為當前自殺行為障礙。本研究將SA定義為近1年內是否實施過1次及以上的,有一定死亡意圖,并且已采取相應行為但未能成功的自我傷害行為,不包括自殺意念及自殺計劃。詢問患者“近1年你是否因為想結束生命而采取過故意傷害自己的行為,如過量服藥、割腕等?”以回答“是”對是否存在SA進行分類。

1.2.3 標本的采集及測定

在患者接受任何治療前,入院當夜12時后禁食禁水,次日早晨6～7時采集空腹靜脈血,采用放射免疫分析法檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyronine,TT3)、總甲狀腺素(total thyroxine,TT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropin,ACTH)、CORT水平。

1.3 質量控制

由接受統一培訓的研究醫生為所有參加本研究的患者及其監護人充分解釋研究的目的、意義及注意事項,填寫完成后現場回收問卷。采用EpiData 3.1軟件進行雙人數據錄入,并對數據核查校正。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 伴和不伴SA的青少年NSSI患者臨床資料比較

本研究共納入79例NSSI患者,其中發生自殺行為者49例(62.03%),無自殺行為者30例(37.97%)。兩組患者在首次發病年齡、性別、教育水平方面比較差異存在統計學意義(P<0.05),在年齡、診斷、初次NSSI年齡、是否獨生子女、家族史和是否首發方面兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 伴和不伴SA的青少年NSSI患者人口學資料和臨床特征比較

2.2 伴和不伴SA的青少年NSSI患者甲狀腺功能和腎上腺功能比較

伴和不伴SA的患者的TT3、FT3、FT4、TT4、TSH、ACTH和CORT差異無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 伴和不伴SA的青少年NSSI患者甲狀腺功能和腎上腺功能比較

對于SA的患者,按照自殺行為發生的時間分為近期自殺行為組(1個月內發生自殺行為)與既往自殺行為組(1個月前發生自殺行為),比較兩組患者的臨床特征、甲狀腺和腎上腺功能指標。結果發現,年齡、TSH和ACTH兩組相比有顯著性差異(P<0.05),性別、文化教育程度、起病時間、TT3、FT3、FT4、TT4和CORT比較差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 近期和既往發生SA行為的青少年NSSI患者甲狀腺功能和腎上腺功能比較

2.3 影響NSSI患者SA的多因素Logistics回歸分析

依據單因素分析結果,將性別(1=女,2=男,男性為對照組)、教育水平、首次發病年齡、TSH和ACTH作為自變量,以近一年是否發生SA行為(0=無,1=有)作為因變量,擬合二分類多因素Logistics回歸模型。結果顯示,性別(P=0.027,OR=2.941,95%CI:1.131～7.649)對NSSI患者SA行為的影響具有統計學意義,其余變量差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表4。

表4 NSSI患者SA的Logistics回歸分析

為進一步分析NSSI患者中近期發生SA的影響因素,依據上述單因素分析結果,將性別(1=女,2=男,男性為對照組)、年齡、TSH和ACTH作為自變量,以近一個月是否發生SA行為(0=近1個月內發生自殺行為,1=1個月前發生自殺行為)作為因變量,擬合二分類多因素Logistics回歸模型,結果顯示,ACTH(β=0.019,P=0.043,OR=1.019,95%CI:1.001～1.037)對NSSI患者近期SA行為的影響具有統計學意義,其余變量均無統計學意義(P>0.05),詳見表5。

表5 NSSI患者近期和既往SA的Logistics回歸分析

3 討論

本研究顯示,79例伴NSSI青少年心境障礙住院患者發生SA行為的檢出率為62.03%。在不同的研究[11-12]中,青少年和青壯年重性抑郁患者的SA檢出率從31.5%到43.7%不等,本文研究結果明顯高于既往數據,考慮本研究樣本中疊加了NSSI因素,故自殺風險增高。這提示我們,伴NSSI的青少年心境障礙患者是自殺行為的超高危人群,探討該群體自殺相關的風險和特異性客觀標志物,有助于更準確地評估和預防自殺的發生。

本研究結果發現,相較于非SA組,SA患者組女性比例更高、首發年齡更小、受教育年限更短,多因素Logistic回歸分析顯示女性是SA的獨立危險因素,與既往研究[13]結果基本一致。青少年女性比男性更容易有自殺意念和自殺企圖,而青少年男性更容易死于自殺,自殺死亡率甚至是青少年女性的兩倍到三倍[14]。既往有研究[15]報道較早的發病年齡與青年重性抑郁患者SA的增加有關。SA很少見于12歲之前,而且大多數是在自殺意念發作后1～2年內發生[16],青少年起病年齡越小,發展到SA的可能性越大,臨床預后結局越差。同時SA組患者受教育年限更短往往與臨床嚴重程度更重,病后厭學突出,以致休學有關。

自殺的確切機制尚不清楚,許多研究對生物因素標記物進行了探索,其中下丘腦-垂體-甲狀腺(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT)軸功能異常與心境障礙及自殺的關系研究較多。既往研究[15,17]表明,抑郁癥患者中發生過自殺行為的患者較未發生過自殺行為的患者其TSH水平明顯增高。另有研究[18]表明,青少年抑郁患者中發生NSSI者與非NSSI者相比FT3和TSH水平降低。本文研究未發現青少年NSSI患者中非SA組和SA組TSH水平存在差異,考慮與樣本量較少有關。值得注意的是,本研究發現近期發生SA的患者較既往發生SA的患者TSH水平較低。既往尚未有關于在NSSI患者中近期自殺與既往自殺患者TSH水平的比較,但既往研究[19]表明,抑郁發作患者近期發生自殺行為與既往發生自殺行為患者相比TSH降低,考慮與近期發生SA的患者下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone,TRH)減少導致垂體中TSH合成減少有關。Duval等[10]認為1年內發生SA患者TRH分泌減少,但1年前的SA患者TRH趨于正常,近期自殺行為患者的TSH水平較既往發生自殺行為的患者降低。筆者推測在NSSI患者中可能存在類似的機制,將來可通過大規模研究進一步證實。也有研究[20]表明甲狀腺激素水平異常與SA之間無關聯。因此,甲狀腺功能與自殺、NSSI的關系是復雜的,可能與樣本特征的差異、病程、合并癥和用藥對甲狀腺功能的影響有關,將來可通過大規模、隨訪研究進一步探索NSSI患者自殺行為與HPT軸功能的關系。

本研究未發現青少年NSSI患者中SA組與非SA組ACTH和CORT差異有統計學意義,但近期發生SA的患者與既往發生SA的患者相比ACTH水平降低,且回歸分析表明是近期發生SA行為的危險因素。ACTH代表下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸的活動水平,HPA軸屬于人體應激系統。青少年在NSSI過程中也表現出更強的CORT覺醒反應,可能與應激預期有關[21]。既往研究[22]表明,抑郁癥患者中鈍化的HPA軸活動與SA行為有關,SA患者ACTH和CORT水平較低,ACTH和CORT對壓力的反應減弱代表著自殺風險的特征標記。但也有研究結果與此相反,如另一項研究[23]表明,青年心境障礙住院患者中,15d內有過SA行為的患者ACTH和CORT水平增高,下丘腦軸過度活躍,導致地塞米松試驗脫抑制。這些相互矛盾的研究結果表明,NSSI患者中自殺與HPA軸的關系影響因素復雜,包括研究對象臨床特點、年齡、性別以及應激事件發生的時間等,如Miller等[24]強調了壓力源時間特征的重要性,將來需要大規模、多數據的隨訪研究來進一步探討相關關系。

尋找預測青少年NSSI患者自殺風險的生物學指標,對及早精準干預、降低自殺行為發生率具有重要意義。本研究發現性別、年齡、首次發病年齡、教育水平、ACTH、TSH水平等與伴NSSI的心境障礙患者發生自殺行為相關,ACTH水平可能是近1個月內發生SA行為的潛在預測因素。HPT軸及HPA軸功能納入伴NSSI青少年心境障礙患者的評估,可為此類人群自殺干預提供有效的靶點。

本文尚有局限性:①樣本量較小;②不能排除藥物等混雜因素對生物學指標的影響;③本研究缺乏正常對照組。在今后的研究中,將繼續擴大樣本量,開展縱向隨訪研究,并納入正常對照組,進行更全面的臨床資料和生物學指標采集,以進一步驗證本研究結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明王丹:提出研究思路,設計研究方案,撰寫論文;王雪、金文青、王雯:研究實施,采集和錄入數據;吳晗:采集、清洗和分析數據;任艷萍:設計方案、審定論文。