動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦梗死的療效及預后的影響因素

賈 冰 趙 晨 劉靖宇

齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000

急性腦梗死是指大腦血管中斷或梗死，導致腦部缺血、缺氧，從而引發(fā)的一種嚴重疾病［1-3］。動脈粥樣硬化是其最常見的病因，年齡、高血壓、血脂異常等因素導致頸、腦動脈壁上的黏液狀物質(zhì)增加，使血管壁變薄并形成斑塊，最終導致腦血管狹窄，甚至閉塞［4-6］。急性腦梗死危害極大，容易造成嚴重后果，如腦功能障礙、癱瘓、失語等，甚至危及生命［7-8］。早期溶栓治療是目前最有效的方法之一，可在窗口期內(nèi)溶解血栓，恢復腦血流，減輕癥狀，縮小腦梗死面積，但也存在出血等嚴重并發(fā)癥風險，成為臨床關(guān)注焦點［9-11］。機械取栓治療是一種介入治療方法，通過導管在血管內(nèi)插入特殊器械，將阻塞血管內(nèi)的血栓取出，恢復腦血流［12-14］。動脈溶栓是一種藥物治療方法，用于恢復急性期腦梗死患者的血流，通過靜脈注射溶栓劑（如組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑），將血管內(nèi)的栓子溶解，恢復腦血流［15-16］。本研究將動脈溶栓聯(lián)合機械取栓用于急性腦梗死的治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2021-07—2022-12 齊齊哈爾市第一醫(yī)院收治的116 例急性腦梗死患者為對象，按隨機數(shù)字表法分為2 組各58 例。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）確診為急性腦梗死；（3）符合動脈溶栓、機械取栓治療適應(yīng)證；（4）患者或其家屬同意參加研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重臟器功能不全者；（2）顱內(nèi)出血史者；（3）近期（3 個月內(nèi)）顱腦外傷史和（或）顱腦手術(shù)史者；（4）活動性出血或嚴重創(chuàng)傷者；（5）存在其他系統(tǒng)出血史及心肌梗死史者；（6）處于妊娠期的患者；（7）既往接受過動脈穿刺術(shù)未達到良好愈合者；（8）服用抗凝藥物華法林等治療者；（9）發(fā)病時間＞6 h 者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法依據(jù)《BNC腦血管病臨床指南》對急性腦梗死患者開展常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予機械取栓治療，通過造影確認梗死動脈及血栓位置，采用微導絲與球囊導管進行機械碎栓與取栓操作，在微導管引導下向動脈注入30 萬U 尿激酶，然后使用動脈造影進行治療效果的觀察。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以動脈溶栓治療，局部麻醉藥物利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072）經(jīng)右側(cè)股動脈置入動脈鞘，使用替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20090328）治 療，起 始 劑 量0.4 μg/（kg·min），0.5 h 后 改 為0.1 μg/（kg·min），持續(xù)泵入48 h。見圖1。

圖1 A：取栓前；B：術(shù)中取栓1次后；C：第2次取栓后再通；D：術(shù)后造影Figure 1 A：Before thrombus removal；B：After one thrombectomy during operation；C：Revent after the second thrombectomy；D：Postoperative imaging

1.3 觀察指標臨床療效：患者經(jīng)溶栓治療24 h 后血管有效再通，NIHSS評分降低＞6分為顯效；患者經(jīng)溶栓治療24 h 后血管有效再通，NIHSS 評分降低＞4分，具備獨立生存能力但遲緩為有效；患者經(jīng)溶栓治療24 h后仍存在血管狹窄，NIHSS評分降低＜3分，神經(jīng)功能障礙明顯為無效。顯效與有效之和為總有效。

收集所有入組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、心房顫動史、糖尿病史、高血壓史、閉塞部位、側(cè)支循環(huán)、血管再通情況、入院NIHSS 評分［8］、發(fā)病至就診時間、治療方式等。

1.4 統(tǒng)計學處理通過SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以率（%）表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，影響因素采用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical treatment efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 2 組臨床資料比較單因素分析顯示，預后良好組與預后不良組性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、閉塞部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組年齡、側(cè)支循環(huán)、血管再通情況、入院NIHSS 評分、發(fā)病至就診時間、治療方式比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 急性腦梗死患者預后的影響因素分析以預后為因變量（1=預后良好組，2=預后不良組），以年齡、側(cè)支循環(huán)（1=0～2 級，2=3～4 級）、血管再通情況（1=良好，2=不良）、入院NIHSS 評分、發(fā)病至就診時間、治療方式（1=機械取栓治療，2=動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療）為協(xié)變量，納入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示年齡、入院NIHSS 評分、發(fā)病至就診時間、治療方式是影響急性腦梗死患者預后的獨立因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響急性腦梗死患者預后的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis affecting prognosis of patients with acute cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死是全球性問題，發(fā)病率逐年增加，特別是老年人群體［17-19］。飲食和生活方式的改變是造成急性腦梗死年輕化趨勢的主要原因之一［20-22］。溶栓治療、抗血小板藥物、降壓、降脂、支持性治療等方式均是目前急性腦梗死常規(guī)治療手段，但何種方式療效最顯著仍是臨床亟需解決的問題［23-26］。

本研究顯示，觀察組臨床療效較對照組高，動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療相較于單一治療方式具有一定優(yōu)勢，可提高臨床療效［27-28］。究其原因，機械取栓能夠在短時間內(nèi)解除血管阻塞，恢復腦血流，使梗死區(qū)域得到較好的供血，而動脈溶栓則能讓血栓更容易被機械取栓器捕獲［29-30］。通過動脈溶栓能夠快速溶解血栓，有效恢復腦部灌注，縮小梗死范圍，機械取栓可清除已松動血栓，進一步恢復細小血管的通暢性。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用動脈溶栓和機械取栓治療可大大提高血管再通率和臨床結(jié)局，縮小梗死面積，降低殘疾率和病死率。此外，聯(lián)合治療可縮短開放血管時間和治療時間，降低出血風險，改善預后［31-32］。

本研究對影響急性腦梗死患者預后的因素進行分析，結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)、血管再通情況、年齡、入院NIHSS 評分、發(fā)病至就診時間及治療方式均是導致預后不良的危險因素。可能原因：（1）腦部供血系統(tǒng)由主動脈及其分支組成，但在主動脈或其分支阻塞時，血液可通過側(cè)支循環(huán)供給梗死區(qū)域，但側(cè)支循環(huán)的數(shù)量和分級與梗死區(qū)域的萎縮和預后密切相關(guān)。較差的側(cè)支循環(huán)分級意味著側(cè)支循環(huán)功能差，供血不暢，對恢復梗死區(qū)域的灌注和細胞代謝功能的恢復影響顯著，且側(cè)支循環(huán)分級同時反映梗死區(qū)域病變的進展程度、面積和位置。（2）在血管再通情況中，如能及時清除血栓使腦血管重新暢通，可恢復梗死區(qū)域的供血，縮小梗死范圍，促使腦部功能恢復，提高治愈率和康復率［33-34］。如果無法及時清除血栓，梗死范圍將繼續(xù)擴大，腦功能受損程度加重，導致預后不良。（3）隨著年齡增加，人體各種組織器官功能開始下降，血管硬化和斑塊形成等發(fā)生率也隨之增加，增加了急性腦梗死的發(fā)生風險。同時，年齡大的患者往往合并其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，進一步加重患者病情。（4）NIHSS評分是評估急性腦梗死患者病情的重要指標，分數(shù)越高表明神經(jīng)功能損傷越重，入院NIHSS評分較高的患者通常需要更長時間的康復期，且易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（5）急性腦梗死的治療時間窗口很小，及早治療可最大程度減少腦組織缺血、缺氧時間，保護殘留神經(jīng)功能。如果患者發(fā)病至就診時間＞6 h，甚至更長時間，即使采取治療措施也難以挽救損傷的神經(jīng)功能，影響預后。

動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦梗死的臨床療效理想，年齡、NIHSS 評分、發(fā)病至就診時間和治療方式是導致預后不佳的關(guān)鍵，應(yīng)引起臨床關(guān)注。本研究也存在不足之處，如在影響因素分析中未納入更多的風險因素進行觀察，今后將會對此細化分析，使研究結(jié)果更具說服力。