重復經顱磁刺激結合多重吞咽刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能 營養指標的影響

劉學瓊 黃 能 楊 倩

四川大學華西醫院，四川 成都 610000

吞咽障礙是腦卒中較為常見的臨床表現，是后組顱神經受損影響吞咽相關肌肉的控制水平，導致吞咽困難［1-2］。吞咽障礙患者會出現頻繁嗆咳、誤吸進而導致患者出現吸入性肺炎、營養攝入不足甚至窒息等嚴重并發癥，威脅患者生命［3-4］。因此對腦卒中后吞咽障礙患者進行吞咽功能治療及干預對于促進患者康復、提高患者生活質量具有重要意義，多重吞咽刺激是目前臨床上常見的康復手段，但臨床效果差異較大［5-6］。重復經顱磁刺激對腦卒中的康復具有顯著療效，該治療方法是通過穩定水平的電磁信號穿過顱骨對目標腦組織中的大腦皮質產生抑制或興奮作用，進而提升神經元間信息傳遞速度、質量，進而達到改善大腦功能的作用［7-8］。本研究選取四川大學華西醫院收治的152 例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，探討重復經顱磁刺激結合多重吞咽刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、營養指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川大學華西醫院2020-03—2022-04 收治的152 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，根據信封法把患者分為觀察組和對照組。對照組75 例采用多重吞咽刺激治療，觀察組77 例采用重復經顱磁刺激結合多重吞咽刺激治療。對照組男42例，女33例；年齡40～73（59.47±2.04）歲；病程4～10（6.96±1.85）個月；腦卒中類型：腦出血26 例，腦梗死49 例。觀察組男43 例，女34 例；年齡42～74（59.52±2.01）歲；病程3～11（7.04±1.87）個月；腦卒中類型：腦出血27 例，腦梗死50 例。2 組患者年齡、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）年齡37～76 歲；（2）符合《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2018》［9］腦卒中診斷標準：①急性起病；②體征癥狀持續超過24 h，Brunnstrom 分期［10］為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者；③為部分病灶中樞神經系統缺失，少數可為整體中樞神經系統缺失；④均為血管性腦部病變；⑤頭部MRI 或CT 等影像學證實為腦缺血。吞咽障礙：根據患者相關既往史、主訴吞咽異常情況、臨床檢查以及臨床觀察確定；（3）患者凝血功能正常（凝血指標包括凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血小板計數、纖維蛋白原）；（4）患者無神經系統疾病。

排除標準：（1）顱腦腫瘤患者；（2）血液系統疾病者；（3）具有對本研究所采用干預方式有禁忌證者；（4）嚴重精神疾病患者；（5）臨床資料不全者。

1.2 方法對照組給予多重吞咽刺激治療：（1）吞咽基礎訓練：主要包括口唇訓練、面部肌肉活動、伸舌抗阻訓練以及口腔咽部冷刺激。（2）低頻脈沖電刺激：使用電刺激儀器（中國深圳市多擎醫療設備有限公司，型號：DK-801T）將4 個電極按順序重疊交接貼，分別在舌根處、舌骨上方、甲狀軟骨上方、切記上方，止于環狀軟骨之下，治療時需要根據患者的情況和耐受度，調節電刺激參數，脈沖值為300 us，工作頻率為3.58 MHz，電流強度可根據需要調節，一般為0～25 mA。每次治療時間為20 min，2 次/d，治療療程為2～3周。

觀察組在對照組治療基礎上給予重復經顱磁刺激：通過使用重復經顱磁刺激儀器（生產企業：Magstim Company Ltd，型號：Rapid）對患者病變腦半球進行重復經顱磁刺激，治療大腦病變側，刺激頭顱前外側皮質，對應中央前回以及旁中央小葉前部的面部功能區前尾側，同時還包括頭顱體表所映射的區域，刺激頻率為3 Hz，刺激強度為磁閾的80%，每次刺激時間為3 s，間隔17 s，每次治療時長為20 min。再按照同樣方法治療對側大腦，每天進行多重吞咽刺激與重復經顱磁刺激治療，持續治療5 d 為1 療程，間隔2 d 后再按療程治療，共完成2～3 個療程的治療。

1.3 觀察指標與評判方法（1）比較2 組患者治療效果，療效標準：①顯效：吞咽障礙消失；②有效：吞咽功能評分提高1分，吞咽障礙明顯緩解，③無效：吞咽障礙未得到緩解；（2）比較2 組視頻熒光造影檢查（video-fluorography，VFG）及 飲 水 試 驗（water swallowing test，WST）評分［11］，VFG 評分［12］：X 透視下進行吞鋇試驗，采用十分制，分數越高則表示吞咽越好，WST評分：分值1～5分，分數與吞咽功能呈反比；（3）比較2 組患者血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白；（4）比較2組患者吞咽波幅及吞咽時程。

VFG：進行VFG檢查前，患者需要空腹至少6 h，喉鏡清洗干凈患者喉部，然后再用噴霧麻醉藥物對患者的喉部進行麻醉，在喉部涂抹熒光染料，囑患者進行吞咽動作。利用數字攝像機會記錄下吞咽過程的形態變化，最后通過觀察圖像來評估吞咽波幅及吞咽時程等參數。

營養指標檢測：采集患者空腹新鮮的血液標本，進行離心后分離血清，放入全自動生化分析儀（生產企業：瑞士羅氏公司，型號：COBAS c311）中檢測血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白水平。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 23.0軟件，計量資料包括年齡、VFG 評分等，數據采用（x±s）表示，獨立樣本t檢驗分析組間指標差異，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療效果比較觀察組治療總有效率97.40%高于對照組的89.33%（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療效果比較 ［n（%）］Table 1 2 Comparison of treatment effects ［n（%）］

2.2 2 組患者吞咽功能比較2 組干預前VFG 及WST 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后2 組VFG 評分比干預前升高且觀察組高于對照組（P＜0.05），干預后2 組WST 評分低于干預前且干預后觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽功能比較 （x±s）Table 2 2 Comparison of patient swallowing function（x±s）

2.3 2 組患者干預前后吞咽波幅及吞咽時程比較干預前2 組患者吞咽波幅及吞咽時程對比差異無統計學意義（P＞0.05），干預后2 組吞咽時程比干預前下降且觀察組低于對照組（P＜0.05），干預后2組吞咽波幅比干預前升高且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者干預前后吞咽波幅及吞咽時程比較 （x±s）Table 3 2 Comparison of swallowing amplitude and swallowing time course before and after intervention （x±s）

2.4 干預前后2組患者營養指標比較干預前2 組血清白蛋白、血紅蛋白等營養指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后2 組血清各營養指標高于干預前且干預后觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是指由腦卒中造成的神經系統損傷產生的吞咽障礙后遺癥，據統計，約有50%-70%腦卒中患者會出現吞咽障礙［13-14］。具體表現為，患者在吞咽時出現障礙或喪失吞咽反射，進而出現食物吸入氣管、咳嗽和窒息等危險情況，同時也會導致機體營養不良以及肺部感染，因此需要早期進行評估及干預［15］。有研究指出，重復經顱磁刺激可以通過調節大腦皮質的活躍性，誘導神經突觸可塑性變化，并改善肌肉協調能力及興奮性，從而改善吞咽功能，多重吞咽刺激則是通過多種方式刺激吞咽反射及部分器官，提高吞咽力度及流暢性，改善吞咽功能［16］。上述兩種方法可從不同路徑對吞咽功能進行引導及修復，具有良好的協同作用，聯合應用于腦卒中后吞咽障礙患者中，可能產生較好的臨床效果。

VFG 及WST評分是兩種常用的評估腦卒中后吞咽障礙程度的方法，可有效評估腦卒中后吞咽障礙的程度，而吞咽波幅和吞咽時程則是反映吞咽功能更為具體的重要臨床指標。本研究結果中觀察組治療總有效率顯著高于對照組，且干預后觀察組VFG評分、吞咽波幅較干預前升高幅度均大于對照組，WST 評分、吞咽時程降低幅度均大于對照組（P＜0.05），說明應用重復經顱磁刺激結合多重吞咽刺激可有效提高患者吞咽功能，分析其原因為重復經顱磁刺激分為高頻、中頻、低頻三種類型，其中高頻和低頻重復經顱磁刺激的治療效果更為理想，高頻重復經顱磁刺激可以抑制γ氨基丁酸神經元，進而增加大腦皮質的興奮性，增強其對咽肌收縮的控制作用，而低頻重復經顱磁刺激則通過調節胼胝體通路，誘導大腦皮質的長時程可塑性變化及N-甲基天冬氨酸受體功能修飾，從而改善腦血流情況［17-20］。另有研究指出，人體中的吞咽功能由左右兩側半球共同支配，腦干中存在吞咽功能的低級中樞且皮質、皮質下區域同樣會對吞咽功能中樞進行神經調控，而高頻經顱磁刺激可直接作用于與吞咽相關的皮質功能區，提高皮質興奮性并引起長時程增強效應［21-22］。另外吞咽基礎訓練中口唇訓練、面部肌肉活動可促進咀嚼和吞咽的協調性和效率，伸舌抗阻訓練可鍛煉舌頭和口咽部肌肉的力量及協調性，口腔咽部冷刺激對口喉部的感覺神經產生刺激，進而提高口咽部的敏感度和反應性，改善吞咽的協調性與吞咽效率［23-25］。

吞咽功能較差的患者通常會因為吞咽困難無法攝入足夠營養而導致營養不良，血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白可對機體營養狀態、貧血情況以及免疫功能等狀態進行評估。本研究結果顯示，干預后2組血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白高于干預前且干預后觀察組更高（P＜0.05），這說明重復經顱磁刺激結合多重吞咽刺激可改善卒中后吞咽功能進而改善患者進食障礙，增強營養狀態［26-28］。分析原因為，經顱磁刺激可以直接作用于大腦皮質和神經元，對神經系統功能進行改善，而多重吞咽刺激可以刺激口腔周圍的肌肉和神經，從而增強口咽部肌肉的協調性和功能，二者聯合使用可有效促進吞咽機制的恢復和改善，最終使營養攝入增加，營養消化吸收能力提高，進而提高血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白等營養指標的水平［29-30］。

對腦卒中后吞咽障礙患者采用重復經顱磁刺激結合多重吞咽刺激治療效果明顯，能有效改善患者吞咽障礙，提高患者營養指標。