3D打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)治療腦出血臨床觀察

霍 健 王禮東 王 旭 范家權(quán)

六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000

腦出血是腦血管疾病中致死及致殘率最高的疾病［1-2］，其治療包括內(nèi)科和外科治療，以清除血腫、降低顱內(nèi)壓、盡早清除占位效應(yīng)及避免繼發(fā)性神經(jīng)病理?yè)p害為治療原則［3-4］。目前，對(duì)于出血量20 mL 左右的小量腦出血患者臨床常采取保守治療的方式，此方式雖能在一定程度上控制病情發(fā)展、恢復(fù)神經(jīng)功能，但亦存在一定局限性，保守治療起效慢，并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重，且無(wú)法明顯提高患者預(yù)后［5-6］。因此，如何通過(guò)其他治療手段降低腦出血患者致殘、致死率，改善患者預(yù)后是神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。既往研究顯示，穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，血腫清除率高等優(yōu)勢(shì)，能最大限度減輕血腫引起的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，對(duì)提高腦出血患者臨床療效具有重要意義［7-9］。但穿刺引流術(shù)無(wú)法在直視上進(jìn)行操作，而精準(zhǔn)穿刺到血腫預(yù)設(shè)靶點(diǎn)是穿刺引流術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)［10］。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)和打印技術(shù)的發(fā)展，3D 打印導(dǎo)板被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。已有研究證實(shí)，3D打印導(dǎo)板輔助微創(chuàng)，可提高腦出血患者穿刺定位準(zhǔn)確率和血腫清除率［11-13］。本研究對(duì)腦出血患者實(shí)施3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)與保守治療，并進(jìn)一步分析兩種治療方式的臨床應(yīng)用效果，以期為臨床診治腦出血提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象將六安市中醫(yī)院神經(jīng)外科2020-10—2023-03 收治的105 例腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦出血相關(guān)診斷［14］；（2）首次發(fā)病，且發(fā)病至就診＜24 h；（3）出血量在20 mL 左右；（4）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原發(fā)性腦出血；（2）出現(xiàn)腦疝；（3）病情嚴(yán)重，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分＜5 分；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)六安市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 治療方法對(duì)照組實(shí)施保守治療：（1）采用頭高腳底位，抬高床頭30°；（2）藥物治療，給予患者控制血壓、血糖、脫水及保護(hù)神經(jīng)等支持治療；（3）持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，必要時(shí)給予呼吸支持，如吸氧、氣管插管等；（4）根據(jù)患者情況實(shí)施止血治療；（5）做好體溫監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染，并密切觀察患者意識(shí)及神經(jīng)功能變化，采取合適措施預(yù)防癲癇發(fā)生。

觀察組實(shí)施3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)。手術(shù)在發(fā)病后72 h 內(nèi)給予實(shí)施，如在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)血腫量增大，必要時(shí)給予開顱清除血腫，不入組。對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT 掃描（德國(guó)西門子公司128排螺旋CT），將掃描CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 18.0 軟件進(jìn)行三維重建，生成頭顱及顱內(nèi)血腫三維模型。以重建三維模型繪制手術(shù)區(qū)域需要的頭顱導(dǎo)板及導(dǎo)管模型，制作模片。根據(jù)圖像窗位、窗寬及透視化情況，構(gòu)建血腫三維模型。設(shè)計(jì)從頭皮表面到血腫末端的穿刺通道，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意避開顱內(nèi)重要功能區(qū)、大血管區(qū)域等。精準(zhǔn)測(cè)量穿刺所需深度，使用專用打印機(jī)設(shè)計(jì)并打印三維模型及3D 導(dǎo)板，低溫等離子法消毒3D 導(dǎo)板。全麻，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，鋪消毒洞巾，將導(dǎo)板放入手術(shù)區(qū)，沿標(biāo)記的穿刺點(diǎn)鉆1 骨孔，打開硬腦膜，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入穿刺引流管，達(dá)到指定深度后，接注射器抽出血腫內(nèi)液體，術(shù)后固定引流管，縫合傷口。見圖1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者血腫清除率：分別于治療1 d、3 d 及10 d 進(jìn)行CT 平掃，血腫量采用多田公式計(jì)算。（2）比較2組患者神經(jīng)功能：通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［15］于干預(yù)前后從意識(shí)狀態(tài)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等11個(gè)方面評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，總分42分，分值越高，表明損傷越嚴(yán)重。（3）比較2組患者認(rèn)知功能：通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）［16］于干預(yù)前后評(píng)估。后者有30 個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確得1 分，回答錯(cuò)誤得0 分，總分0～30 分。分值越高，表明認(rèn)知功能水平越高。（4）比較2組患者肢體功能：分別于治療前后采取Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）［17］評(píng)估患者肢體功能情況。此量表上肢功能和下肢功能兩個(gè)部分，分值越高，表明肢體功能越好。（5）比較2 組患者并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者血腫清除率比較治療后1 d、3 d 及10 d觀察組血腫血腫清除率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者血腫清除率及住院時(shí)間比較 （x±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate and hospitalization time between the two groups （x±s）

2.2 2 組患者神經(jīng)及認(rèn)知功能比較治療后，2 組患者NIHSS 評(píng)分均下降，觀察組更低（P＜0.05）；2 組患者M(jìn)MSE 評(píng) 分 均 上 升，觀 察 組 更 高（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者NIHSS及MMSE評(píng)分比較 （分，x±s）Table 3 Comparison of NIHSS and MMSE scores between the two groups （points，x±s）

2.3 2組患者肢體功能比較治療后，2組患者FMA總分及各維度評(píng)分均升高，觀察組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者FMA評(píng)分比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups （points，x±s）

2.4 2 組患者并發(fā)癥比較觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（5.76%比18.87%）（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of complications between two groups ［n（%）］

3 討論

腦出血后因占位性壓迫和腦出血血液分解釋放壞死因子，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)及意識(shí)不清等殘疾癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦疝引起患者死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［18］。眾多研究表明［19-20］，穿刺引流術(shù)可迅速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，改善顱內(nèi)占位性壓迫，對(duì)改善腦出血患者預(yù)后，降低死亡率具有重要意義［21］。但臨床對(duì)于出血量20 mL 左右無(wú)明確外科手術(shù)治療指征的腦出血患者，是實(shí)施保守治療還是外科手術(shù)治療尚存在一定爭(zhēng)議。本研究對(duì)腦出血患者實(shí)施3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)能顯著提升患者臨床療效。

既往顯示［22］，腦出血后因血腫直接壓迫、炎癥因子釋放及血腫周圍半暗帶區(qū)缺血缺氧等所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，腦出血后及時(shí)有效清除血腫可減輕血腫帶來(lái)的繼發(fā)性損傷。本研究中，觀察組治療1 d、3 d 及10 d 后血腫清除率均高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)更利于腦出血患者血腫清除，利于患者康復(fù)。分析原因是穿刺引流術(shù)可直接引流出顱內(nèi)出血，迅速清除血腫。同時(shí)，實(shí)施3D 打印導(dǎo)板進(jìn)行輔助，可對(duì)血腫進(jìn)行精確定位，更直觀、準(zhǔn)確顯示血腫及周圍腦組織結(jié)構(gòu)，使穿刺精準(zhǔn)至血腫預(yù)設(shè)靶點(diǎn)，進(jìn)一步提升血腫清除清除效果。

腦出血后因腦部缺血缺氧影響，患者神經(jīng)功能會(huì)有不同程度損傷，認(rèn)知功能和肢體功能會(huì)受到不同程度影響。NIHSS 及MMSE 量表是評(píng)估患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的常見量表，具有較好的信效度［15-16］；FMA 用來(lái)評(píng)估患者肢體功能［17］。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組治療后有更低的NIHSS 評(píng)分、更高的MMSE 評(píng)分及FMA 評(píng)分，表明相較于保守治療，3D打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)對(duì)腦出血患者認(rèn)知功能及肢體功能的改善更明顯。分析原因是，3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)作為手術(shù)治療方式，本身對(duì)腦組織有一定損傷，但因其為微創(chuàng)手術(shù)，在較小損傷腦組織基礎(chǔ)上能快速獲得最大限度血腫清除，進(jìn)而快速接觸占位效應(yīng)，改善血腫直接壓迫和刺激所引起的繼發(fā)性腦損傷，能較好改善受壓后腦組織缺血、缺氧癥狀，因此保護(hù)腦組織的效果更好。保守治療雖然沒有手術(shù)創(chuàng)口，但通過(guò)單一藥物治療使患者恢復(fù)時(shí)間較慢，血腫需要較長(zhǎng)時(shí)間才能被吸收，神經(jīng)壓迫癥狀緩解慢，且血腫清除常無(wú)手術(shù)治療徹底，因此保守治療不能很好地恢復(fù)患者神經(jīng)功能和肢體功能。Jia等［23］研究顯示，腦出血患者實(shí)施血腫穿刺引流術(shù)，可有效清除血腫，改善患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，提升患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

本研究還顯示，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明通過(guò)3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)可有效降低腦出血患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因是，首先，3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流使用軟件模擬穿刺通道，可避免盲目穿刺對(duì)腦組織和周圍血管的損傷。其次，血腫被及時(shí)引流可避免血腫壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致廣泛性、彌漫性腦組織水腫，進(jìn)而使顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)各腔壓力不均所致的腦疝形成。患者肢體功能恢復(fù)好，則可避免長(zhǎng)期臥床所致的肺部感染。腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，進(jìn)而引起胃腸道血管異常收縮致局部黏膜缺血，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。3D打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)可在使用軟件模擬穿刺通道，提高清除血腫有效率，能進(jìn)一步減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。因此，本研究中，實(shí)施3D 打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)的腦出血患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于保守治療者。

對(duì)出血量20 mL左右的腦出血患者實(shí)施3D打印導(dǎo)板輔助穿刺引流術(shù)可有效清除患者血腫，改善患者認(rèn)知功能和肢體功能，且能進(jìn)一步減少腦出血并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。