高血壓合并冠心病患者血清同型半胱氨酸、C 反應蛋白、總膽紅素水平及與頸動脈損害程度、冠狀動脈病變程度的關系

馬敏，魏龍，顏秉翔

冠心病主要是由于為心臟供血的冠狀動脈發生粥樣硬化，導致血管管腔狹窄或發生堵塞，引起心肌缺氧、缺血、胸痛等［1-2］。多項研究表明，冠心病合并高血壓會進一步增加患者致死率，這是因為持續升高的血壓會改變患者的血流動力學，促進血液中血小板的激活，加速動脈粥樣硬化的發生，加重冠心病病情［3］。頸動脈損傷、冠狀動脈粥樣硬化是多種因素共同作用的結果，血清同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）作為甲硫氨酸和半胱氨酸代謝的中間產物，常用于篩查冠心病、腦梗死、心肌梗死等疾?。?］；C 反應蛋白（C-reactive protein， CRP）是臨床中常用的炎癥標志物，其水平變化對冠心病的預防、發生及病情進展有重要意義［5］；總膽紅素（total bilirubin， TBIL）指的是機體內直接膽紅素和間接膽紅素的總和，與冠心病患者動脈粥樣硬化和頸動脈損傷的發生和進展有著密切聯系［6］。本研究探討高血壓合并冠心病患者的Hcy、CRP、TBIL 水平及與頸動脈、冠狀動脈損害程度之間的關系，旨在為臨床治療提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月在南京市高淳人民醫院治療的冠心病合并高血壓患者100 例作為觀察組，同時選取冠心病未合并高血壓患者100 例作為對照組，合并和未合并高血壓患者年齡、體重指數和性別比較見表1，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準（高人醫論備［2019］2019050）。納入標準：（1）冠心病診斷符合《實用內科學（第13 版）》中的標準［7］；（2）高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南2010》中的標準［8］；（3）初治患者；（4）在本院接受頸動脈超聲、冠狀動脈造影檢查；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）近1 個月內有急慢性感染；（2）合并有惡性腫瘤、血液系統疾病等嚴重疾??；（3）有其他心臟疾病。

表1 觀察組和對照組患者臨床一般資料比較

1.2 檢查方法 （1）超聲頸動脈檢查：讓患者保持仰臥位，頭部向后仰露出頸部，采用LOGIQ-500 型號的彩色多普勒超聲診斷儀進行探查，將探頭頻率調整至7.0 mHz 后依次檢測患者頸總動脈、分叉部、頸內動脈、頸外動脈、顱外段動脈，并于患者動脈分叉部約2 cm 的位置檢測血管后壁處內膜中層厚度（intima-media thickness， IMT），當IMT≥1.2 mm時判定為發生粥樣硬化斑塊，將二維超聲檢測結果中不均勻及低回聲斑塊定義為不穩定斑塊。（2）血脂及血清Hcy、CRP、TBIL 水平檢測：待患者住院后于清晨空腹時抽取靜脈血液3 ml，置于離心機中以2 500 r/min 離心10 min，待血清分離后，利用甘油磷酸氧化酶法測定患者的三酰甘油（triacylglycerol,TG）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）水平，采用免疫散射比濁法檢測CRP 水平，采用循環酶法測定Hcy 水平，采用膽紅素氧化酶法測定TBIL 水平。

1.3 觀察指標 對比2 組患者發生急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）的比例、多支病變比例、重度狹窄比例、Grous 積分、Gensini 評分、血清Hcy、血清CRP、血清TBIL 等差異；再將觀察組按照冠心病類型（穩定性心絞痛32 例，ACS 68 例）、病變支數（單支42 例，多支58 例）、Gensini 評分（輕中度狹窄38 例，重度狹窄62 例）、高血壓分級（1、2 級71 例，3 級29 例）分別比較血清Hcy、CRP和TBIL 的水平差異；對觀察組血清Hcy、CRP 和TBIL 水平Gensini 評分、Grous 積分做相關性分析。（1）采用Grous 積分評估頸動脈粥樣硬化程度：0 分為頸動脈IMT＜1 mm；1 分為IMT 在1～1.2 mm；2 分為形成斑塊，IMT＞1.2 mm，且≤1.5 mm；3 分為輕微狹窄，IMT＞1.5 mm，且≤2.0 mm；4 分為顯著狹窄，IMT＞2.0 mm。（2）采用Gensini 評分評估冠狀動脈狹窄情況，主要對狹窄程度及病變部位進行評分，分數≤24 分為輕度狹窄，25～49 分為中度狹窄，≥50 分為重度狹窄。

1.4 統計學處理 統計分析采用SPSS 22.0 軟件完成。計量資料包括Hcy、CRP、TBIL 等，數據采用±s 表示，用t檢驗分析組間指標差異；計數資料包括性別、冠心病類型、病變支數等，數據采用例數和百分比（%）表示，用χ2檢驗分析組間指標差異；相關性采用Pearson 相關或Spearman 秩相關分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組冠狀動脈和頸動脈病變及血清Hcy、CRP 等比較 觀察組ACS 比例、多支病變比例、重度狹窄比例、Grous 積分≥2 分比例高于對照組患者（P＜0.05）；觀察組血清Hcy 和CRP 水平高于對照組患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組冠狀動脈和頸動脈病變及血清Hcy、CRP 水平等比較（每組n=100）

2.2 觀察組不同冠心病類型、病變支數、狹窄程度等患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比較 觀察組ACS 患者血清Hcy 和CRP 水平高于穩定性心絞痛患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于穩定性心絞痛患者（P＜0.05）；觀察組重度狹窄患者血清Hcy 和CRP水平高于輕中度狹窄患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于輕中度狹窄患者（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組不同冠心病類型、病變支數、狹窄程度等患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比較（±s， n=100）

表3 觀察組不同冠心病類型、病變支數、狹窄程度等患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比較（±s， n=100）

注：Hcy 為同型半胱氨酸，CRP 為C 反應蛋白，TBIL 為總膽紅素，ACS 為急性冠狀動脈綜合征

類別冠心病類型穩定性心絞痛ACS t 值P 值病變支數單支多支t 值P 值Gensini 評分輕中度狹窄重度狹窄t 值P 值高血壓分級1、2 級3 級t 值P 值例數Hcy（μmol/L）CRP（mg/L）TBIL（μmol/L）32 68 18.81 ± 4.85 20.96 ± 4.81-2.080 0.040 6.68 ± 1.37 7.47 ± 1.42-2.624 0.010 10.72 ± 1.28 8.22 ± 1.31 8.967＜0.001 42 58 19.65 ± 4.10 20.49 ± 4.51-0.955 0.342 7.02 ± 1.40 7.36 ± 1.31-1.245 0.216 8.97 ± 1.39 9.06 ± 1.47-0.309 0.758 38 62 18.85 ± 4.62 20.93 ± 4.43-2.242 0.027 6.77 ± 1.33 7.53 ± 1.39-2.697 0.008 10.32 ± 1.30 8.22 ± 1.24 8.071＜0.001 71 29 8.95 ± 1.32 9.19 ± 1.40-0.811 0.420 19.82 ± 4.90 20.92 ± 4.76-1.027 0.307 7.13 ± 1.40 7.44 ± 1.36-1.013 0.314

2.3 觀察組不同頸動脈損害程度患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比較 觀察組中Grous 積分≥2 分；患者血清Hcy 和CRP 水平高于Grous 積分＜2 分的患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于Grous 積分＜2 分的患者（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組不同頸動脈損害程度患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比較（±s， n=100）

表4 觀察組不同頸動脈損害程度患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比較（±s， n=100）

注：Hcy 為同型半胱氨酸，CRP 為C 反應蛋白，TBIL 為總膽紅素

Grous 積分≥2 分＜2 分t 值P 值CRP（mg/L）7.95 ± 1.30 6.33 ± 1.28 6.242＜0.001例數55 45 Hcy（μmol/L）21.01 ± 4.43 19.08 ± 4.19 2.221 0.029 TBIL（μmol/L）8.35 ± 1.32 9.84 ± 1.40-5.465＜0.001

2.4 相關性分析 將觀察組血清Hcy、CRP 和TBIL 水平與Gensini 評分、Grous 積分進行相關性分析，結果顯示血清Hcy、CRP 水平與Gensini 評分、Grous 積分呈正相關（P＜0.05），而TBIL 水平與Gensini 評分、Grous 積分呈負相關（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組血清Hcy、CRP 和TBIL 水平與Gensini 評分、Grous 積分相關性分析

3 討論

冠心病合并高血壓后因血壓升高進一步誘發血糖、血脂異常，加重動脈粥樣硬化性病變［9］。研究表明，超過60% 的冠心病患者合并高血壓，誘發冠狀動脈粥樣硬化概率較正常人群高3 倍，嚴重者可導致心肌梗死或猝死［10］。數據顯示，全球死于心血管疾病的患者占全部死亡的30%，死亡率為癌癥的2 倍，因此，冠心病的影響因素分析和治療方案是臨床研究熱點［11］。

本研究中，觀察組ACS、多支病變、重度狹窄及Grous 積分≥2 分比例及血清Hcy 和CRP 水平高于對照組，而TBIL 水平低于對照組，說明合并高血壓的冠心病患者炎癥反應程度和冠狀動脈病變程度更重，形成頸動脈粥樣硬化斑塊的概率也更高。其主要原因為冠心病合并高血壓后血液流速加快，對血管的沖擊力增加，容易損傷血管內皮細胞，釋放大量炎癥因子，使血漿內CRP 水平升高，損傷后的內皮細胞會抑制血脂攝入，形成粥樣硬化斑塊［12-13］；另外，血清Hcy 是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，其水平與心血管事件的發生率呈正相關，受生物遺傳、年齡、飲食營養、雌激素水平等因素影響，血壓升高后進一步損傷內皮細胞導致Hcy 水平上升［14-15］；TBIL 作為一種抗氧化物能有效抑制泡沫細胞的形成和分化，還能減少低密度脂蛋白膽固醇的氧化修飾，降低血液中的氧自由基水平，加速機體內脂質物的溶解和排泄，因此血清中TBIL 水平降低，會增加ACS、多支病變、血管重度狹窄發生率［16］。

本研究顯示，高血壓合并冠心病的患者中ACS、重度狹窄及Grous 積分≥2 分的患者血清Hcy和CRP 水平均更高，TBIL 水平更低，提示血清Hcy、CRP、TBIL 水平與冠狀動脈病變類型、狹窄程度有關，且本研究提示血清Hcy、CRP 水平與Gensini 評分、Grous 積分呈正相關，TBIL 水平與Gensini評分、Grous 積分呈負相關。分析其原因，Hcy 能加速機體內氧自由基的合成，抑制和損傷內皮細胞功能，導致甲硫氨酸轉甲基水平降低，是誘發心血管疾病的危險因素，也是形成動脈粥樣硬化的影響因素［17］。CRP 屬于反映機體炎癥反應的敏感指標，當患者出現內皮細胞損傷時會促進肝臟合成CRP，并在短時間內大量聚集，使血清CRP 水平急劇上升，加重頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應，而高炎癥反應是影響動脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素［18］。有研究顯示，當機體內TBIL 水平降低時，會影響冠狀動脈側支血液流速，加重冠狀動脈斑塊不穩定性和狹窄程度，這佐證了重度狹窄患者血清TBIL 水平低的結果［19-20］。

綜上所述，高血壓合并冠心病患者血清Hcy、CRP 水平升高，而TBIL 水平降低，Hcy、CRP 水平與頸動脈損害程度、冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，TBIL 水平與頸動脈損害程度、冠狀動脈病變嚴重程度呈負相關。