氨甲環酸對髖臼周圍截骨術圍手術期失血量的影響

王鳴嫣，張培培，沈燁

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一種髖關節發育異常的疾病。DDH 以股骨頭覆蓋不足和關節面上外側傾斜為主要特征。由于髖臼和股骨頭沒有正常發育，導致髖臼和股骨頭之間的穩定性受到影響，最終導致髖關節脫臼或發育不良［1］。DDH 的病因目前尚不完全清楚，但存在一些與該疾病發生相關的因素。其中最重要的是遺傳因素［2-3］。此外，姿勢不正確和肌肉緊張也可能會影響髖關節的正常發育［4］。DDH 的臨床表現主要包括髖部肌肉緊張、髖部擺動幅度減小、髖關節外展不足等。在早期，這些癥狀可能不明顯，但隨著疾病的進展，患者可能會出現跛行、髖關節半脫位或完全脫位等嚴重后果［5］。

DDH 的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療主要是針對輕度和早期病例，采用功能鍛煉、矯正體位等方法來幫助髖關節正常發育。而手術治療主要是針對病情嚴重或無法通過保守治療改善的病例，其中髖臼截骨是一種常見的手術方法。通過該手術可以恢復患者髖關節的正常形態和功能，改善患者的生活質量。髖臼周圍截骨術（periacetabular osteotomy， PAO）已成為臨床DDH 保髖治療的主要治療方法之一［6-7］。然而，PAO 存在圍手術期出血量多的風險。減少PAO 圍手術期的出血量可以有效降低輸血比例，進而減輕手術風險及患者的經濟負擔［8］。氨甲環酸可減少圍手術期失血量，因而被應用于關節置換術等［9-11］。本研究擬探究氨甲環酸對PAO 治療DDH 圍手術期失血量的影響及安全性，為氨甲環酸在PAO 中的應用提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年1-12 月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院行單側PAO 的49 例患者作為研究對象，隨機將其分為對照組和試驗組。其中對照組24 例，試驗組25例。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）術前已完善髖關節相關檢查，明確診斷為DDH，具有PAO 指征；（2）術前血紅蛋白及血細胞比容等血液學指標在正常范圍內；（3）全身及局部無明顯感染及腫瘤；（4）年齡在15～40 歲；（5）患者及其家屬同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）患有凝血功能異常、血友病或正在服用影響凝血功能藥物；（2）有腫瘤或活動性感染；（3）患有嚴重心臟、肝臟或腎臟疾病；（4）對氨甲環酸過敏。

表1 試驗組與對照組患者基本情況比較

1.2 圍手術期處理 入院后完善術前檢查，包括髖關節X 線、CT 及胸片檢查及相關血液學檢查，如血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等檢查。術前8 h 禁食禁水。合并高血壓的患者，血壓需要控制在160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。術后2～3 d 停用抗生素，術后2 d 拔除引流管，術后半個月內臥床，常規抗凝6 周。記錄術后第1 天、第3 天及第7 天患者血紅蛋白及血細胞比容。

1.3 手術步驟 對照組術前10 min 予以抗生素及生理鹽水靜脈滴注，試驗組術前10 min 予以抗生素及15 mg/kg 的氨甲環酸靜脈滴注。在PAO 中，2 組患者均取仰臥位。全身麻醉后通過改良的Smith-Peterson 入路進行手術，切口長15～18 cm。顯露股外側皮神經并牽拉進行保護。切開髂骨內板和髂前上棘處的骨膜后進行髂前上棘截骨，將截骨塊連同相關肌肉牽向內側。剝離關節囊和髂肌，暴露恥骨和髂骨后進行坐骨前部和恥骨截骨。在髂前上棘遠端外展肌下方進行髂骨截骨。隨后進行后柱截骨。確認截骨位置并固定髖臼骨塊。記錄各組患者手術時間及術中出血量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26 統計軟件進行數據分析。連續變量經Shapiro-Wilk 檢驗符合正態分布，以±s 形式呈現，2 組間比較使用t檢驗。分類變量以例數和百分比（%）呈現，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組患者術前血紅蛋白、血細胞比容比較 2 組患者術前血紅蛋白含量比較差異無統計學意義（P=0.390）。2 組患者術前血細胞比容比較差異無統計學意義（P=0.750）。見表2。

表2 試驗組與對照組患者術前血紅蛋白、血細胞比容比較（±s）

表2 試驗組與對照組患者術前血紅蛋白、血細胞比容比較（±s）

組別試驗組對照組t 值P 值例數25 24術前血紅蛋白（g/L）137.9 ± 14.5 141.4 ± 13.8 0.860 0.330術前血細胞比容（%）40.86 ± 4.01 40.52 ± 3.26 0.390 0.750

2.2 試驗組與對照組患者術中失血量及手術時間比較 試驗組術中失血量少于對照組，差異有統計學意義（P=0.018）。試驗組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P=0.010）。見表3。

表3 試驗組與對照組患者術中失血量及手術時間比較（±s）

表3 試驗組與對照組患者術中失血量及手術時間比較（±s）

組別試驗組對照組t 值P 值例數25 24手術時間（h）2.27 ± 0.61 2.79 ± 0.77 2.650 0.010術中失血量（ml）545.3 ± 150.8 659.6 ± 173.9 2.460 0.018

2.3 試驗組與對照組患者術后血紅蛋白、血細胞比容及輸血率比較 術后第1 天、第3 天及第7 天，試驗組血紅蛋白含量高于對照組（P值分別為0.020、0.002 及0.034）。術后第1 天及第3 天，試驗組血細胞比容高于對照組（P值分別為0.033 及0.024）。術后第7 天，試驗組及對照組血細胞比容比較差異無統計學意義（P=0.08）。對照組輸血10 例，試驗組輸血4 例，試驗組輸血率低于對照組，差異有統計學意義（P=0.047）。見表4。

表4 試驗組與對照組患者術后血紅蛋白、紅細胞比容及輸血率比較

3 討論

PAO 是治療DDH 的常見手術方式，通過重新定位髖臼來改善髖關節的穩定性和功能［12］。在PAO 中，出血量和手術時間是重要的臨床指標。較大的出血量可能會導致手術過程中的視野受限、手術時間延長、手術難度增加，以及引發術后組織缺血等并發癥。同時，長時間的手術過程可能增加患者術后感染、麻醉風險和延長康復時間等。因此，減少PAO 術中的出血量具有重要的臨床意義。

氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，廣泛應用于外科手術中的出血控制［13］。氨甲環酸可以促進凝血因子的合成和血小板的聚集，從而減少手術中的出血量。同時，氨甲環酸可以抑制纖溶系統的活化，抑制纖溶酶的釋放，從而防止纖溶發生，維持凝血平衡，減少術中和術后的出血量。目前，對氨甲環酸在PAO 中應用時機的研究較少。根據氨甲環酸的藥代動力學研究，當氨甲環酸靜脈注射15 mg/kg，1 h 后血藥濃度會達到20 μg/ml。有研究表明，切皮前10 min 應用氨甲環酸可改善雙側全髖關節置換術圍手術期的失血量［14］。此外，有報道顯示氨甲環酸可在5～15 min 獲得并保持理想的血漿藥物濃度［15］。且術前應用氨甲環酸可阻止纖維蛋白降解，減少深靜脈血栓發生。因此本研究選擇術前10 min作為氨甲環酸的開始使用時間。此外，氨甲環酸可能還通過改善血管內皮細胞功能起到減少出血的作用。內皮細胞在維持血管穩定性和凝血平衡方面起著重要作用。一些研究顯示，氨甲環酸可以通過保護和增強內皮細胞功能，提高血管壁的完整性和彈性，減少血管滲漏和出血［16］。除了止血作用外，氨甲環酸還具有抗炎作用。炎癥反應在術中和術后都起到重要作用，可能會導致血管擴張和通透性增加，從而增加出血的風險。而氨甲環酸具有抑制炎癥介質釋放和炎癥反應的作用，通過減輕炎癥反應來減少術中和術后的出血量。

在術后抗凝方面，本研究在術后第1 天開始使用低分子肝素進行抗凝治療。低分子肝素具有明顯的抗Ⅹa 因子活性，并不影響血小板聚集和纖維蛋白與血小板結合。因此，低分子肝素與氨甲環酸的作用靶點不同，并不會造成拮抗作用［17］。本研究中所有患者均未發生下肢深靜脈血栓。

本研究結果表明，氨甲環酸在PAO 治療DDH 中可以減少術中失血量、改善術后血紅蛋白水平和縮短手術時間，還有助于提高手術安全性和患者康復效果。然而，本研究樣本量較小，只是單中心研究，這些因素可能影響結果的推廣性和可靠性，需要后續進一步研究來確認氨甲環酸對DDH 手術長期效果和安全性的影響。