臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化在DRG 目標(biāo)成本控制中的應(yīng)用研究

徐瀟宇

（作者單位：青島大學(xué)）

醫(yī)療費用的快速增長引發(fā)社會的廣泛關(guān)注，為解決這一問題，政府從2009 年開始試點，在全國多家醫(yī)院和科室推廣臨床路徑，以規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，避免過度醫(yī)療。截止到2022 年2 月底，全國有1 899 家（占比75.32%）三級醫(yī)院、4 863 家（占比 60.89%）二級醫(yī)院開展了臨床路徑管理。同時，國家衛(wèi)健委對外公布了1212 個臨床路徑，從涵蓋的病種種類、開展單位看，臨床路徑推廣工作已進(jìn)入正軌并日趨成熟。

一、DRG 目標(biāo)成本的含義

醫(yī)院DRG 目標(biāo)成本是一種計劃標(biāo)準(zhǔn)成本，是在疾病診斷、手術(shù)、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相似”的基礎(chǔ)上，按照臨床路徑中的重點醫(yī)囑，記錄住院日內(nèi)醫(yī)療過程中資源消耗量（藥品、衛(wèi)生材料等）、重點醫(yī)囑對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)收費項目的標(biāo)準(zhǔn)成本，進(jìn)而合計得到DRG 組單個病人的計劃成本[1]。

二、基于DRG 成本管控的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用

在按項目付費的模式下，科室無論采用何種方法對患者進(jìn)行診療，其成本均能通過醫(yī)療服務(wù)價格得以彌補[2]。因此，科室不會重視臨床路徑的建設(shè)和規(guī)范。在DRG 付費模式下，救治一個患者獲得的收入是一定的，科室成本能否得到彌補，關(guān)鍵就在于DRG 成本能否按預(yù)先確定的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效控制。

醫(yī)院準(zhǔn)確核算出DRG 成本及對應(yīng)的明細(xì)成本項目后，應(yīng)當(dāng)以診療效果為中心，以成本控制為抓手，仔細(xì)梳理每一個病例的收費明細(xì)及成本明細(xì)，做好同一組病例間的橫向比較，找出費用及成本差異，分析差異產(chǎn)生的原因，有針對性地優(yōu)化臨床路徑[3]。

本文以青島市某三甲醫(yī)院膽囊切除手術(shù)，伴一般或不伴合并癥或并發(fā)癥（HC35）臨床路徑為例，通過分析該病組的DRG 成本時，發(fā)現(xiàn)該病組內(nèi)不同病例成本差異較大（見表1，表中僅列出三種病例作為證明）。為強化科室運營，醫(yī)院決定以DRG 成本為切入點，進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化管理。

表1 病例成本明細(xì)表（以H35 為例）單位：元

臨床路徑優(yōu)化步驟如下：

第一步，醫(yī)院通過對既往入組病人費用情況進(jìn)行了回顧性分析，并按照項目大類對醫(yī)療服務(wù)項目匯總梳理。

第二步，從成本明細(xì)表中可以看出，同一DRG 組中不同病例總成本差異較大，各成本項目之間也存在較大差異。醫(yī)院各醫(yī)務(wù)、臨床、藥學(xué)、醫(yī)工、財務(wù)等部門通過協(xié)同分析，編制符合臨床實踐的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)化方案。

第三步，將達(dá)成共識的臨床路徑細(xì)化方案納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控系統(tǒng)，用于日常醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測。

三、基于臨床路徑的DRG 目標(biāo)成本控制的應(yīng)用

（一）DRG 目標(biāo)成本控制的方法

醫(yī)院建立的基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案可以規(guī)范醫(yī)療行為，合理規(guī)劃資源消耗的范圍，但仍有可能出現(xiàn)病人實際費用高于DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)的情況[4]。因此，醫(yī)院在進(jìn)行DRG 目標(biāo)成本管理時，還需要通過提升成本管控意識、優(yōu)化制度流程等措施進(jìn)行有效的目標(biāo)成本控制。

1.提升醫(yī)院的成本控制意識

首先，在DRG 目標(biāo)成本控制模式下，醫(yī)院以往應(yīng)用大處方的方式將逐漸弱化。因此，各大醫(yī)院要轉(zhuǎn)變成本控制觀念，清楚地了解DRG 支付模式，并能夠?qū)γ總€病種的特定醫(yī)療費用進(jìn)行細(xì)致的分析，從而實現(xiàn)從“以量取勝”到“提質(zhì)增效”的轉(zhuǎn)型。其次，實行精細(xì)化的成本控制。精細(xì)化成本管理具有全流程性，因此應(yīng)該提高醫(yī)院整體的成本控制意識。通過建立相應(yīng)的機(jī)制和制度，加強內(nèi)部宣傳和培訓(xùn)，使成本精細(xì)化管理深入人心。最后，要加強對財務(wù)人員的培訓(xùn)，保證成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可靠性，為醫(yī)院管理提供重要的數(shù)據(jù)支撐。

2.構(gòu)建完善的成本控制體系

首先，要建立健全成本控制體系。醫(yī)院要根據(jù)各自的經(jīng)營策略和醫(yī)療行業(yè)特點，制定一套切實可行的成本控制體系，讓成本控制“有法可依”。在確定體系內(nèi)容時要盡量做到完備和詳細(xì)，在權(quán)責(zé)分配上要做到科學(xué)合理，使現(xiàn)有的醫(yī)療資源最大限度地發(fā)揮作用。其次，要確保各階段系統(tǒng)的完善，要對成本的預(yù)算、核算、分析、評估和改進(jìn)等方面進(jìn)行合理的計劃，形成PDCA 內(nèi)循環(huán)，使成本控制體系能夠不斷自我優(yōu)化。最后，要重視成本控制體系的落實。以財務(wù)部門為中心，全面落實各項成本控制制度。同時，把成本控制工作列入績效考評。

3.從醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃層面展開成本控制

過去的成本控制都將工作重心落在成本的產(chǎn)生方面，但效果并不理想。只有從醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略角度出發(fā)，運用全面預(yù)算管理，進(jìn)行更加全面細(xì)致的成本控制工作，這樣才能更好地提高醫(yī)院的成本控制水平。其次，采用差異化的成本管控戰(zhàn)略。醫(yī)院各項成本業(yè)務(wù)種類繁多，為了保證DRG 目標(biāo)成本控制工作能夠順利進(jìn)行，必須對各項成本采取合理的控制手段。比如，可以通過啟動供應(yīng)商聯(lián)盟戰(zhàn)略，確保醫(yī)院的高質(zhì)量藥品供應(yīng)和設(shè)備采購，并降低這兩方面的支出成本；或運用ABC 庫存管理策略，對藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行細(xì)致的分區(qū)，使存貨的數(shù)量得到合理的管控，減少在存貨管理上的投入。

（二）DRG 目標(biāo)成本控制的應(yīng)用

1.數(shù)據(jù)選取

本文以青島市某醫(yī)院“HC35”DRG 組和“IB29”DRG組為例，對目標(biāo)成本方案實施效果進(jìn)行分析，探討目標(biāo)成本在醫(yī)療成本控制方面的效果，為規(guī)范診療流程、合理降低患者醫(yī)療費用提供依據(jù)。

2.“HC35”DRG 組目標(biāo)成本方案實例

醫(yī)院可根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)化方案的推進(jìn)，實施一系列的優(yōu)化手段，建立起一套診療效果更優(yōu)，DRG 成本更低的目標(biāo)成本控制方案，實現(xiàn)精準(zhǔn)有效控制目標(biāo)成本的目標(biāo)（見表2）。

表2 優(yōu)化前后臨床路徑成本明細(xì)表（以HC35 為例）單位：元

由表2 可知，臨床路徑優(yōu)化前后各項目成本均達(dá)到不同程度的控制。

3.“IB29”DRG 組目標(biāo)成本方案實例

假設(shè)該DRG 組所有病例治療過程均嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范操作，但該病組例均病人費用仍高于該病組的DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)。為制定目標(biāo)成本，醫(yī)院可以借助大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析方法，對2021 年該病組的所有病人費用進(jìn)行回顧性分析。

（1）比較與臨床路徑細(xì)化方案間的差異。通過對費用清單的分析，醫(yī)院可以比較病人實際費用與臨床路徑細(xì)化方案中費用目標(biāo)值的差異（見表3）。

表3 IB29.脊柱融合術(shù)+M51.2 腰椎間盤突出癥患者費用項目大類清單

（2）對照支付標(biāo)準(zhǔn)制定DRG 目標(biāo)成本方案。在臨床路徑的前提下，醫(yī)院需要對照支付標(biāo)準(zhǔn)和費用目標(biāo)值項目大類費用占比情況，細(xì)分項目大類的支付額度；再根據(jù)實際平均成本項目大類占總成本的比重，根據(jù)“降低藥品耗材成本、合理檢查化驗收入，提高醫(yī)療服務(wù)收入”的原則，測算項目大類的目標(biāo)成本。測算中，以支付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，藥品、衛(wèi)生材料成本依據(jù)總費用占比和成本占比相比選取占比較低的作為目標(biāo)成本的比例，檢查、化驗、手術(shù)、治療、護(hù)理以及其他項目大類依據(jù)總費用占比和成本占比相比選取占比較高者作為目標(biāo)成本比例，制定目標(biāo)成本方案（見表4）。

表4 IB29.脊柱融合術(shù)+M51.2 腰椎間盤突出癥患者費用項目支付額度及目標(biāo)成本

根據(jù)測算結(jié)果，可以看出，藥品、衛(wèi)生材料需要通過政府集中采購和診療規(guī)范的要求進(jìn)行目標(biāo)管理。

最后，將目標(biāo)成本測算的結(jié)果嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System, HIS）中，便于醫(yī)師在作出醫(yī)療決策時，能夠考慮醫(yī)療治療、支付標(biāo)準(zhǔn)和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，作出更加綜合、全面的判斷。

（三）基于臨床路徑的DRG 成本管控的應(yīng)用難點與重點

在DRG 目標(biāo)成本制定過程中，醫(yī)院需要關(guān)注以下兩個問題：

1.醫(yī)囑執(zhí)行情況對收費和成本記錄的影響

“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑庫”與“醫(yī)療服務(wù)收費項目”一致性的問題。“醫(yī)囑”是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)療指令的習(xí)慣用語，每家醫(yī)院都建有供醫(yī)生選擇使用“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑庫”[5]。根據(jù)收費執(zhí)行情況，醫(yī)囑可分為收費醫(yī)囑和非收費醫(yī)囑。一般情況下，收費類“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑庫”與“醫(yī)療服務(wù)收費項目”均存在一定的對應(yīng)關(guān)系，但由于“醫(yī)囑”的執(zhí)行過程和醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)范有時會存在不同步的問題，可能會出現(xiàn)有收費類醫(yī)囑、但不收費的現(xiàn)象。在這種情況下，可以根據(jù)診療規(guī)范判斷執(zhí)行醫(yī)囑的必要性，如果醫(yī)囑必須執(zhí)行，那么目標(biāo)成本測算應(yīng)當(dāng)以必要成本予以記錄；如醫(yī)囑不是必要執(zhí)行，可以忽略不計。高頻率出現(xiàn)這種現(xiàn)象的DRG 病組，應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注。

2.項目成本核算精度對DRG 目標(biāo)成本的影響

項目成本核算的結(jié)果直接影響DRG 病組的實際成本核算結(jié)果，進(jìn)而影響目標(biāo)成本測算的結(jié)果，直接影響對醫(yī)療行為的導(dǎo)向和管控[6]。因此，不斷提高項目成本核算的精度，是DRG 目標(biāo)成本測算的重要基礎(chǔ)，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要基礎(chǔ)。