多維驅動融合冰山理論干預聯合Snyder 希望理論在再生障礙性貧血患者中的應用效果

蘇 婷 李金芳 陳雅靜 孫 蓉

1.江蘇省淮安市第一人民醫院治療室，江蘇淮安 223300；2.江蘇省淮安市第一人民醫院護理部，江蘇淮安 223300

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種以貧血、出血、感染為主要表現，其致病原因為全血細胞減少和骨髓增生減低[1]。根據相關的研究顯示，絕大多數AA 患者，在診斷出疾病后伴隨一種恐懼的情緒，同時出現經濟收入、醫療支出等問題，產生心理壓力，對患者的生活質量和臨床預后有很大的影響[2]。因此如何緩解患者的心理負擔，是目前醫務工作者亟待解決的一個重要課題。薩提亞提出“冰山理論”把人類自我比喻成了一座冰山，人們往往只能看見表面的行為，而不了解人類的心理[3]。而多維驅動融合冰山理論則是在冰山理論的基礎上進行豐富，通過聯合多種護理模式挖掘患者內心的冰山，進而體現人文護理關懷[4]。單一多維驅動融合冰山理論雖然可通過發現問題而緩解患者心理問題，但對其自我希望及自我效能的改善仍有一定不足。為此本研究將多維驅動融合冰山理論聯合Snyder 希望理論對提高患者自我效能，促進其希望水平的提高，激發患者的主觀能動性等方面進行綜合觀察。旨在通過多維驅動融合冰山理論干預聯合Snyder 希望理論改善AA 患者的生活質量，為相關研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以便利抽樣法對江蘇省淮安市第一人民醫院2020 年4月至2022 年4 月收治的100 例AA 患者為研究對象，依據Kendall 原則選取樣本量，公式為n=p（1-p）/[α2/Z2+p（1-p）e’]，其中概率值p=0.5，誤差值α=0.05，統計量Z=1.96，總量e=79，計算得出樣本量n=100[6]。納入標準：①診斷依據符合《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識（2017 年版）》[7]；②年齡≥18 歲；③認知清晰，具有一定的溝通能力；④卡氏功能狀態（Karnofskyperformancestatus，KPS）評分≥70 分[8]；⑤患者及其家屬知情同意本研究；排除標準：①診斷為其他類型貧血；②肝、腎功能障礙；③合并肝、腎功能障礙；④處于病情惡化階段。剔除資料不完整或中途退出，以隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各50 例。兩組年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究內容符合《赫爾辛基宣言》[5]，本研究經江蘇省淮安市第一人民醫院醫學倫理委員會批準開展（YX-2020-100-07）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組予以Snyder 希望理論指導下護理干預

1.2.1.1 教育 患者住院后醫護人員通過一對一談話的方式與患者及家屬講解Snyder 有關理論告知患者希望與疾病治療、身體健康之間的關系，從而激發患者對自身內在動力[9]。

1.2.1.2 目標 護理人員與患者家屬溝通了解患者的問題，向醫務工作者反映問題，與家屬共同討論，制訂個體化的護理康復計劃，如1 級的目標是每個月至少14 d 的培訓，2 級的目標是每月至少21 d 的培訓時間，3 級的目標是每月25 d 以上的培訓時間。建立了達到目的的途徑，并根據患者的個人狀況制訂相應的治療途徑，以幫助患者在自己的處境下，正確地認識到自己的價值，并對生活充滿希望，重視調動患者的積極性，提高治療依從性。

1.2.1.3 路徑思維 將健康教育列為一級學科，按其內容分為疾病管理（基本障礙知識）、情緒調節（常見心理問題、調節方法等）、日常生活管理、家庭支持。將社會支持等內容作為次級分支，并對次級分支進行了詳盡的闡述，用紅、綠、藍等不同顏色的線條、圖形和關鍵字，制作成一張A4 紙，粘貼在科室會議室。

1.2.1.4 動力思維 護士通過對患者貧血進行評估，以貧血改善效果是否達到了預訂為目的，并與患者交流，若不能達到預期的效果，由護士長逐步進行原因分析，并提出相應的對策。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上聯合多維驅動融合冰山理論指導

多維驅動融合冰山理論包括行為、應對措施、主觀感受、觀點、期待、渴望、自我等因素納入多維驅動，具體內容為：

1.2.2.1 自我效能維度的驅動 ①建立團隊。成立護理小組，由專科醫師1 人、護士長2 人、專科護士2 人、護士5 人組成，依據《再生障礙性貧血的病機特點與治療對策》[10]、《成人重型和輸血依賴的非重型再生障礙性貧血中西醫結合診療專家共識》[11]分析其病理特點，以“改善AA 血的行為指導”為主題，定期舉行研討會，交流學習經驗，組間培訓考核≥60 分后方可上崗，上崗后護士對依據培訓要點對患者進行綜合評估，重點關注行為特點、自我效能等，1 次/周，形成檔案記錄后并定期更新。②強化自我效能訓練。由護士提供真實個案，與患者加強溝通與交流，逐步為患者及其家屬介紹自我效能的重要性，針對年齡較大、文化程度較低的患者，可通過錄影、宣傳手冊等方法，2 次/d，每次20 min。

1.2.2.2 替代經驗維度自我效能驅動 舉辦病友會，為患者與照顧者提供交流、傾訴的平臺，并邀請有經驗的照顧者上臺，講述其在照護患者時的體會，并與其分享經驗。1 次/周，每次45 min。組織微信交流群，在群內以語音、文字及視頻為主導，監察員有足夠的時間來發現錯誤的治療，職責就是通過日常的交流來發現不正確的治療行為，1 次/d，每次10 min。

1.2.2.3 行為成就維度自我效能驅動 ①記錄不良反應。臨床上，護士應引導患者在治療期間，寫下不良反應日記，記錄癥狀、次數、程度，為了了解不良反應的發生趨勢，如持續時間等客觀資料。②制訂個性化的照護計劃。根據患者的血液和骨髓象，發現有嗜中性白細胞的患者，應在隔離病房或分層病房進行基礎護理。若伴有高熱，則按照高熱患者的護理要點進行干預。并對皮膚、口腔黏膜、牙齦等進行合理的護理；鼻、胃、腦等部位的出血。③對經常發生不良反應的患者進行心理疏導，如與患者進行溝通交流，如“關于AA你知道多少”，“當你知道自己得了這種病的時候，你會怎么想？”你覺得在治療這種病的時候，有哪些比較難以堅持的地方？1 次/周，每次30 min。④良好身心狀態維度的自我效能驅動。提高護患交流頻率，關注患者的情緒變化，可對患者在接受護理過程中適當進行鼓勵，“你今天做得很好”“氣色很好”，以此來提高患者的生活質量，減輕患者臥床時的不適。將愛好和性格秉性相同患者安排在同一病房，同時提供書籍、音樂等物質上的需要，以促進患者與患者的交流、患者與社會的聯系，逐步提高自身自我效能；⑤組建同伴支持小組。采取一對一同伴支持形式，招募與患者性格和文化水平相當患者，將其調整至同室，由同伴監督患者日常服藥和飲食情況，對于不合適之處及時指出，并告知其危害，同時由同伴采取溝通方式告知患者自身既往治療效果。

1.3 質量控制

選取3 名在科室工作10 年以上，具有良好交流溝通能力的主管護師及以上職稱人員組成調查與質控小組。為避免組間沾染，告誡所有患者及其家屬不要交流護理相關內容。所有完成培訓后的問卷調查、統計、數據處理，質量管理人員和數據調查人員在同一時間采集數據，并與數據進行比較。兩組均連續干預1 個月。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 生活質量

干預前后采用癌癥患者生命質量測定量表共性模塊（quality of life instruments for cancer patients-module，QLICP-GM），該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用4 個維度，共32 個條目，各個條目采用Likert 5 級評分，共32～160 分，評分與生活質量呈正相關，量表Cronbach’s α 為0.61～0.85[12]。

1.4.2 希望水平

于干預前后采用Herth 希望指數（Herth hope index，HHI）量表，量表分為積極行動、和他人維持緊密關系、面向現實/未來的積極態度，量表Cronbach’s α為0.798～0.871，而內容效度為0.811～0.852，表明其信效度良好[13]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后生活質量比較

干預前，兩組QLICP-GM 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組QLICP-GM 評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后生活質量比較（分，±s）

表2 兩組干預前后生活質量比較（分，±s）

注QLICP-GM：生命質量測定量表共性模塊。

2.2 兩組干預前后希望水平比較

干預前，兩組HHI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組HHI 評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后希望水平比較（分，±s）

表3 兩組干預前后希望水平比較（分，±s）

3 討論

3.1 多維驅動融合冰山理論干預聯合Snyder 希望理論能有效改善AA 患者生活質量

本研究結果顯示，觀察組生活質量量表評分高于對照組，提示該項護理模式能夠有效改善AA 患者凝血功能。究其原因經過對疾病的剖析，找出病因，可通過患者了解自身的問題，并與醫護人員及病友進行探討與解答，讓患者了解聯合療法的重要意義，藉由有依從意愿的病友，將其經驗傳達給患者，藉以規范其行為[14-17]。動機性訪談注重患者的主觀感受，從患者的角度來解決問題，通過課堂的討論，讓患者明白遵醫囑的重要性，并鼓勵患者回顧醫療過程，發現其中的問題，養成良好的生活模式，患者嚴格遵循護理措施后，提高患者生活質量，為本研究提供了一定的理論基礎[18-19]。

3.2 多維驅動融合冰山理論干預聯合Snyder 希望理論可提高希望水平

本研究結果顯示，觀察組HHI 評分高于對照組，提示該項護理模式可提高自我效能及希望水平。分析可知采用“冰山”原理的針對性護士在重癥病區實施的護理中有良好的效果。根據“冰山”學說進行有針對性的護理干預，是以患者的理性需要為首要目標[20-22]。而本研究與傳統護理比較，以“冰山”為基礎的融入多維驅動方案，具有個性化、針對性強、高效率等優點[23]。實施以“冰山”為指導的“目標”護理模型，可為重癥病患制訂個體化的治療計劃，并能為重癥病患提供更好的護理服務，既可讓患者的家人全面監控患者，又可對患者進行明確的贊揚，也可增強患者的主體性和主動性[24-25]。

綜上所述，多維驅動融合冰山理論干預聯合Snyder 希望理論能有效改善AA 患者的凝血功能，提高其自我效能、希望水平，提升生活質量。但本研究受限于樣本量、資金、人群地區分布等因素影響存在數據偏差，期望日后加以深入分析。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。