基于跨理論模型的護理管理對吻合器痔上黏膜環切術后混合痔患者疼痛、心理和康復質量的影響

孫 蕾 王在標 陳文莉 陳長浩

1.安徽省亳州市人民醫院胃腸外科，安徽亳州 236804；2.安徽省宿州市第二人民醫院精神科，安徽宿州 234000

混合痔是肛腸科的常見病，主要癥狀是肛門疼痛、便血、痔核脫出，吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是應用較廣泛的一種術式，創傷輕，恢復快。優質的護理管理是保證手術療效和患者快速康復的重要基礎，常規專科護理在有限的醫療資源的背景下，往往將重點放在疾病管理本身，即遵醫囑用藥和傷口護理，可能忽視了患者的自護管理能力和心理情緒波動，這些可能影響術后的康復質量[1]。跨理論模型起源于鍛煉行為領域，以改變人們不健康的行為和理念為核心，由于綜合了多家學派的思想理論，因此稱為跨理論模型，將其核心思想引入護理領域同樣起到較好的服務效果。跨理論模型注重循證醫學理念，將簡單、高效的管理行為路徑化，也便于考核和推廣[2-4]。目前，跨理論模型已經在皮膚科、兒科、腫瘤等多個疾病領域得到應用，并取得較滿意的護理效果[5-7]。本研究主張將跨理論模型引入肛腸科的護理管理中，重點探討對混合痔患者PPH 術后疼痛、心理情緒及康復質量的影響，進而提出新型優質護理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性、病例對照試驗的方法納入2019 年1 月至2022 年12 月安徽省亳州市人民醫院采用PPH 進行治療的混合痔患者120 例。根據隨機數字表法將其分為對照組與觀察組。納入標準：①年齡＞18 歲；②符合《痔臨床診治指南（2006 版）》[8]中混合痔的診斷標準；③根據分組要求完成臨床和護理管理，臨床資料完整；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并其他肛腸科疾病，如肛周膿腫等；②合并其他嚴重疾病需要同時進行治療；③治療依從性差，同時參與其他研究等。兩組性別、年齡、體重指數、病程、手術時間和教育年限比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經安徽省亳州市人民醫院倫理委員會批準（亳醫倫審2019 第19 號）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 研究方法

所有患者采用PPH 進行治療，由醫院經驗豐富的手術團隊完成。對照組采用常規專科護理，主要包括遵醫囑用藥和傷口護理，叮囑排便不要過分用力，如果排便不暢可適當應用促排便藥物（如開塞露）；術后每日更換無菌敷料，觀察傷口有無感染，維持肛周清潔，防止糞渣對傷口造成污染；患者自訴疼痛程度由主治醫師進行評估，必要時候應用止疼藥物，對傷口進行濕敷或者物理療法（如紅外線照射），加快傷口愈合，減輕肛緣水腫，改善疼痛；觀察排便是否有新鮮出血，評估傷口有無裂開，脫落痔核極易引發出血，需減少活動，若出現便血需及時告知醫師進行處理；部分患者由于傷口疼痛、排便不暢或者活動量少等導致尿潴留，尤其是男性合并前列腺增生的患者，囑托放松心情，通過腹部濕熱敷、放流水聲等方式誘導自行排尿。最后，在恢復期間，要教會患者在每次大便干凈后，按照順時針和逆時針交替進行推拿，15 min/次；然后開展肛門收縮鍛煉，先往上提收肛門，再放松，2次/d，每次15 遍；每天睡前清潔肛門，并進行濕熱敷。

觀察組采用跨理論模式對護理進行干預，分為前意向期、意向期和準備期及行為期與持續期共計5 個維度[9-11]。①前意向期：患者入院24 h 內進行病情和治療依從性評估以及健康宣教，主要講解手術流程和術后康復護理，分享成功案例，爭取患者的治療主動性；根據不同病情、患者性別和治療訴求，盡量進行分層管理，并進行常規干預5 次。②意向期：術前24 h 講解手術的安全性和術后康復管理的重要性，降低患者的擔心和害怕，并爭取治療的積極主動性；爭取家屬的理解和支持，讓患者感受到醫護人員的關心和專業，以及家屬的呵護。③準備期：根據前兩個階段的準備工作制訂個性化的護理流程，在術前、術中及術后全面開展，就可能發生的問題，與患者及家屬商量，引導他們熟悉各種干預步驟，熟悉各種突發事件的處理方式。④行為期：負責日常工作的執行，并定期對患者進行評價。同時，還需要家屬在干預期間給予主動的社會支援，并依據患者及家屬的反饋，對干預計劃進行適時的修改，并向患者添加健康行為提示，降低其不良習慣暗示；為提高患者及家庭的用藥依從性，制訂相應的激勵措施。⑤維持期：評估每位患者的護理成效，對成效顯著者繼續維持原方案，對成效不滿意者需要調查護理過程中的不足之處，由護士長和經驗豐富的主管護師討論后提出整改方案，在此過程中，要對已養成的好行為習慣給予充分的鼓勵與肯定，并引導家人及陪同人員起到督導的作用，保持患者的自我管理依從性。

1.3 觀察指標

①比較兩組術后12、24 h 和48 h 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，滿分10分，無痛計0 分，可以忍受的輕微疼痛計1～3 分，影響睡眠的中度疼痛計4～6 分，無法忍受的強烈疼痛計7～10分[12]。

②比較兩組術前、術后3、7 d 的焦慮自評量表（self-anxiety rating scale，SAS）和抑郁自評量表（self-depression rating scale，SDS）評分，該標準是在1～4 分基礎上進行的，20 項得分加起來就是總粗分，加上1.25 的總粗分就是一個標準[13-14]。SAS 總分（標準分）：＜50分表示不存在焦慮，＞50～60 分表示有輕微的焦慮，＞60～70 分表示中等程度的焦慮，＞70 表示嚴重的焦慮。SDS 總分（標準分）：標準分＜50 分為無抑郁；標準分50～＜60 分為輕微至輕度抑郁；標準分60～＜70 分為中至重度抑郁；標準分≥70 分為重度抑郁。

③比較兩組康復質量，術后首次排尿時間和持續時間、首次排便時間和持續時間、肛門創緣水腫和便血評分及便秘發生率。其中水腫評分：0 分為創面沒有水腫，2 分為輕度水腫但不干擾活動，4 分為水腫明顯但不干擾活動，6 分為水腫嚴重且活動受限。便血評分：0 分為沒有便血，2 分為排便后有少許血或手紙染血，4 分為術后出現大出血，需要縫合止血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VAS 評分比較

整體分析發現：兩組VAS 評分組間、時間點比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后24、48 h VAS 評分低于術后12 h，術后48 h VAS 評分低于術后24 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組術后12、24、48 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較（分，±s）

注與本組術后12 h 比較，aP＜0.05；與本組術后24 h 比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

2.2 兩組不同時間點焦慮和抑郁評分比較

整體分析發現：兩組SAS、SDS 評分組間、時間點及交互作用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：術后3、7 d 的SAS、SDS 評分低于術前，術后7 d SAS、SDS 評分低于術后3 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，觀察組術后3、7 d SAS、SDS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點焦慮和抑郁評分比較（分，±s）

表3 兩組不同時間點焦慮和抑郁評分比較（分，±s）

注與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后3 d 比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表。

2.3 兩組康復質量比較

觀察組首次排尿時間和持續時間、首次排便時間和持續時間短于對照組，水腫和便血評分低于對照組，便秘發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組康復質量比較

3 討論

常規專科護理主要開展較為機械式操作，不能全面管理患者的情緒、健康認知、自護能力等，易使患者遭受二次傷害，進而影響術后的康復進程[15]。基于跨理論模型的護理模式屬于新型優質護理，體現了一種復雜性、漸進性、動態循環變化的過程，核心結構包括變化階段、變化過程、決策平衡、自我效能和誘惑5 個維度；并結合多種護理理論和實踐，注重患者的身心健康，滿足患者的護理需求[16-17]。

本研究顯示，觀察組術后12、24 h 和48 h 疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）。肛緣因其獨特的解剖構造，直接受脊神經支配，疼痛更為敏感、強烈。術后患者一般會有很多并發癥，比如排尿與排便困難、肛周疼痛、感染等。加之手術帶來的創傷，護理不當易出現傷口裂開，增加疼痛程度，不僅影響患者的心理情緒，增加焦慮和抑郁癥狀，同時會降低治療和護理的配合度和積極性，影響臨床預后[18-19]。然而常規護理缺乏針對性，效果可能不理想。基于跨理論模型的護理管理從多個階段進行，運用科學的護理理念和措施，最大程度降低疼痛體驗，改善不良情緒，保證患者術后的快速康復[20-21]。

本研究顯示，觀察組術后3 d 和7 d 的SAS 和SDS評分顯著降低，焦慮和抑郁評分也明顯下降（P＜0.05）。基于跨理論模型的護理管理能夠探索出有效的心理干預方法，調動患者的主動意愿和積極性，通過細分事物和行為改變過程為多個階段，并且在每一階段開展針對性、高效護理，提高患者的護理依從性和配合度[22-24]。接受行為轉變理念護理的患者術后效果會顯著提升。首先，通過對術后患者的心理狀態進行評估，耐心回答患者提出的疑惑，對煩躁、抑郁等不良情緒進行疏導，鼓勵患者自理自助，使疾病治愈信心提高。其次，跨理論模型借助多種手段使患者了解疾病相關知識，積極同患者進行溝通交流，支持、鼓勵患者的健康訴求并盡量解決[25-26]。

本研究顯示，觀察組首次排尿時間和持續時間、首次排便時間和持續時間比對照組明顯縮短，水腫和便血評分下降，便秘發生率減少（P＜0.05）。跨理論模型的護理強調經過前意向、意向、準備、行動與維持期來充分提高患者的自護能力，從而促進快速康復[27]。前意向期主要了解患者的健康認知、疾病特征和治療依從性，意向期主要評估心理情緒，準備期主要制訂個性化護理流程，行動期是護理的主體，維持期是檢驗護理成效。通過簡便、高效的個性化護理減輕患者術后疼痛程度、調節排尿和排便不暢；通過循序漸進的心理干預，建立健康、主動的生活習慣，維持較好的心理環境，提高康復的積極性，提升遵醫行為與自我護理能力，促進康復質量的提升[28-32]。

綜上所述，基于跨理論模型的護理管理能夠進一步減輕混合痔PPH 術后的疼痛體驗，降低焦慮和抑郁風險，改善康復質量，是一種新型優質護理模式，值得推廣應用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。