家屬協同干預在抗磷脂綜合征合并妊娠患者中的應用效果

李伏一 肖蘭鳳

內蒙古醫科大學附屬醫院產科，內蒙古呼和浩特 010050

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）屬于臨床常見系統性自身免疫疾病，育齡女性是該病高發人群之一[1-2]。APS 可能會引起母體栓塞性疾病等，且與孕中晚期妊娠并發癥密切相關[3-4]。早發現、早干預是減少APS 對妊娠者負面影響、預防不良妊娠結局的關鍵所在。低分子肝素鈣及阿司匹林是臨床治療APS 合并妊娠常用藥。低分子肝素本身具備良好的抗凝及抗血栓作用，有助于減少胎兒死亡或早產等不良后果。阿司匹林能夠促進血小板內血栓素減少，抑制血小板聚集抑制，預防血栓，同時能夠減輕血管痙攣及子宮動脈阻力，改善胎盤血供，促進胎兒生長。APS 妊娠患者病情較復雜，需長期、持續使用低分子肝素鈣及阿司匹林治療，而妊娠階段女性本身心理較敏感，易出現焦慮、抑郁等負面情緒，從而影響其依從性和配合度[5]。由于APS 合并妊娠治療周期長，護理人員難以全程、實時在旁為患者提供相關護理服務和監督，不利于改善患者心理狀態及治療依從性。協同家屬干預能夠充分發揮配偶與患者關系親密的優勢，且能夠全程為患者提供監督和幫助，或可促進其依從性的提高[6-7]。故本研究嘗試在APS 妊娠者中應用家屬協同干預模式，觀察其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年12 月就診于內蒙古醫科大學附屬醫院的100 例APS 合并妊娠者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為甲組和乙組，每組50 例。甲組年齡20～45 歲，平均（30.58±3.50）歲；受教育程度：初中及以下10 例，高中22 例，大專及以上18 例；孕齡5～14 周，平均（8.69±2.05）周；孕次1～5 次，平均（3.22±1.02）次；產次1～3 次，平均（1.25±0.34）次；合并血栓史8 例；妊娠合并癥：妊娠高血壓7 例，妊娠糖尿病8 例；不良孕娩史：流產10例，早產6 例，重度子癇前期8 例，宮頸機能不全7例，死胎2 例；抗心磷脂抗體（anti-cardiolipin antibody，ACL）-IgM 水平（6.31～14.58）U/ml，平均（8.58±2.16）U/ml；ACL-IgG 水平4.20～13.87U/ml，平均（6.15±1.82）U/ml。乙組年齡21～44 歲，平均（29.84±3.71）歲；受教育程度：初中及以下9 例，高中23 例，大專及以上18 例；孕齡5～13 周，平均（8.22±2.14）周；孕次1～6 次，平均（3.47±1.16）次；產次1～4 次，平均（1.32±0.40）次；合并血栓史7 例；妊娠合并癥：妊娠高血壓6 例，妊娠糖尿病9 例；不良孕娩史：流產12 例，早產10 例，重度子癇前期9 例，宮頸機能不全8 例，死胎2 例；ACL-IgM 水平（6.55～14.69）U/ml，平均（8.63±2.30）U/ml；ACL-IgG 水平4.28～13.92 U/ml，平均（6.23±1.79）U/ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（S.2019140）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：診斷為原發性APS 合并單胎妊娠，原發性APS 臨床診斷與《抗磷脂綜合征診斷和治療指南》[8]中相關診斷標準相符，并通過B 超、MRI 等影像學檢查確認；孕產期由配偶全程照護；患者及家屬知曉研究內容且自愿加入研究；患者終止妊娠時孕齡均≥28 周。排除標準：伴有子宮結構異常；存在嚴重藥物過敏史；未接受APS 干預。

1.3 護理方法

所有患者均予以藥物治療及抗早產干預。自患者確診起，選擇小劑量阿司匹林（山東綠因藥業有限公司，生產批號：20200320）50～100 mg/d 口服，予以低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，生產批號：20200108）4 100～8 500 U/d 皮下注射。阿司匹林使用至孕36 周或終止妊娠時停止，低分子肝素鈣使用至分娩前24 h。根據患者宮頸及宮縮狀況科學選擇抑制宮縮藥物或宮頸環扎術等進行干預。

甲組行常規護理。①健康教育及心理干預。護理人員主動向患者介紹APS 合并妊娠相關疾病知識，并給予口頭疏導和安慰。②母嬰監測。強化母體、胎兒監測，按照高危妊娠處理標準[9]對APS 妊娠者進行定期個體化產前檢查。③重度子癇前期觀察。觀察患者臨床癥狀，定期監測患者體重等，若發現異常及時通知醫生進行處理。

乙組在甲組基礎上予以配偶協同干預服務。①協同健康宣教。組建APS 合并妊娠患者及配偶微信群，將孕婦及其配偶納入群內，由責任護士定期以圖片、文字及小視頻等形式發送APS 合并妊娠相關疾病知識，增進患者及其配偶對該病的了解。②協同心理干預。向患者配偶說明家庭支持對孕婦妊娠及分娩過程的積極影響，鼓勵其主動參與患者身體清潔及日常護理等活動，改善其夫妻緊密度；指導患者按照1 次/d，20 min/次進行正念練習，減輕自身心理壓力，并建立疾病治療信心及分娩信心。由配偶監督患者每日進行正念練習。每日結束練習后通過微信群打卡確認。③協同用藥干預。提前將阿司匹林、低分子肝素鈣用法、用量告知患者配偶，并介紹相關用藥注意事項。由配偶負責監督患者每日定時、定量用藥，并及時反饋用藥后患者出現的不適及不良反應等。每日結束用藥后及時通過微信群打卡確認。④協同運動干預。責任護士現場指導患者正確進行改良踝泵運動，配偶旁觀學習。引導患者取平臥位，最大限度向上作勾腳動作，確保腳尖朝向自己，使其踝關節背伸30°并保持3 s；指導患者用力將腳繃直，最大限度將腳尖向下踩，跖屈45°并維持3 s，以上為一組踝泵運動，按照2次/d，每次10 組進行訓練。配偶負責每日監督患者進行改良踝泵運動，確保其動作到位、準確，并于每日結束訓練后通過微信群打卡確認。⑤協同抗早產干預。叮囑家屬監督患者定期接受產前檢查，以方便醫護人員了解其宮頸長度、宮頸內口形態及變化，并根據患者宮頸及宮縮狀況科學選擇抑制宮縮藥物或宮頸環扎術等進行干預。

1.4 觀察指標

①情緒狀態：干預前、孕28 周（干預后），通過正性負性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）[10]評估，量表內容包括正性情緒、負性情緒兩部分內容，每個部分包含10 個條目，各條目1～5分，其中正性情緒評分越高說明正向情緒越明顯，負性情緒評分越高說明負性情緒越嚴重。②自我護理能力。干預前后，通過自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[11]評估，量表涵蓋健康知識水平、自護責任感、自我護理技能及自我概念共4 個維度43 個條目，各條目1～5 分，量表總分0～172 分，評分越高提示自我護理能力越強。③服藥依從性。干預前后分別通過中文版8 條目Morisky 服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）評估，量表共包括8 個條目，各條目0～1分，量表總分0～8 分，評分越高提示依從性越高。④妊娠并發癥[12]。觀察兩組妊娠并發癥（血栓、早產、早發重度子癇前期、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎盤早剝）發生情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后PANAS 評分比較

干預后，兩組PANAS 正性情緒評分均高于干預前，負性情緒評分低于干預前，且乙組正性情緒評分高于甲組，負性情緒評分低于甲組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后PANAS 評分比較（分，）

表1 兩組干預前后PANAS 評分比較（分，）

注PANAS：正性負性情緒量表。

2.2 兩組干預前后自護能力及服藥依從性比較

干預后，兩組ESCA 評分及MMAS-8 評分均高于干預前，且乙組高于甲組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后自護能力及服藥依從性比較（分，）

表2 兩組干預前后自護能力及服藥依從性比較（分，）

注ESCA：自我護理能力測定量表；MMAS-8：中文版8 條目Morisky 服藥依從性量表。

2.3 兩組妊娠并發癥發生情況比較

乙組母體血栓率、早產率及胎兒生長受限發生率低于甲組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

APS 患者臨床癥狀包括血栓、血小板計數減少及習慣性流產等。目前，已有研究證實APS 與產科不良妊娠結局及妊娠轉歸相關[13]。臨床上需高度重視APS干預，以最大限度降低APS 對產科妊娠結局的不良影響[14-15]。馬飛等[16]研究發現，藥物聯合治療腎虛血瘀型復發性流產伴APS 患者可提高抗磷脂抗體轉陰率及安胎成功率。現階段，抗凝治療及抗血小板治療等是公認的產科APS 有效治療方式[17-18]。阿司匹林與低分子肝素是目前臨床治療APS 患者的常用藥物，可取得一定的效果[19]。但是，APS 治療要求患者確診后長期、全程用藥，患者用藥依從性對于病情控制效果有著重要影響[20]。常規護理主要針對患者本人展開護理，在長期用藥周期下，單純依靠患者自覺很難確保其用藥依從性。家屬協同干預將患者家屬納入護理過程中，能夠發揮家屬天然的身份優勢及地理優勢，為患者提供全過程監督和幫助，或可促進其依從性提高。

3.1 對患者心理狀態的影響

本研究發現，乙組孕28 周的PANAS 正性情緒評分高于甲組，負性情緒評分低于乙組（P＜0.05）。APS是一種自身免疫性疾病，可增加子癇等妊娠并發癥發生風險，給患者造成極大的生理和心理壓力，影響其治療依從性。家屬協同心理護理中，能夠充分發揮配偶與患者關系親密的優勢，給予患者充分的鼓勵，由配偶監督患者每日進行正念練習，可緩解其負面情緒，提高其治療信心。張雪蓮等[21]研究發現，正念與情緒調節可幫助緩解孕產期抑郁癥狀。同時，王素萍等[22]研究認為，家屬協同健康教育可促進肺癌患者心理狀況的改善，提示家屬協同護理對改善患者心理狀態有積極作用。

3.2 對患者自護能力及服藥依從性的影響

本研究發現，乙組ESCA 評分及MMAS-8 評分均高于甲組（P＜0.05）。APS 合并妊娠者需長期、規律接受阿司匹林及低分子肝素等藥物治療，患者自護能力及服藥依從性直接影響其治療效果。陳玥等[23]研究認為，妊娠期全程用藥可促進APS 合并妊娠者分娩結局的改善。家屬協同干預可充分發揮患者配偶的監督作用，督促患者主動、積極學習相關自我護理知識和技能，提高其自我護理管理能力。黃露等[24]研究指出，護理人員-患者-照護者協同護理可促進不完全性脊髓損傷患者自我護理能力的提高。此外，家屬對患者妊娠期全過程用藥進行嚴格監督，每日將用藥情況反饋至微信群，能夠強化監督效果，確?；颊吣軌蜃襻t囑用藥，避免出現漏服等現象，提高患者臨床依從性及配合度。

3.3 對妊娠并發癥發生情況的影響

本研究結果顯示，乙組母體血栓率、早產率及胎兒生長受限發生率低于甲組（P＜0.05）。究其原因，家屬協同干預要求家屬全程監督患者每日正確進行改良踝泵運動，通過腳尖上勾，可促使患者脛骨前肌肉收縮變短，肌肉收縮過程中可擠壓其血液及淋巴液，改善血液回流，從而減少母體血栓的發生。吳小雅等[25]認為，胎兒生長受限的發病原因及影響因素復雜，通過低分子肝素治療有助于促進胎兒宮內生長，從而對新生兒結局進行改善。家屬協同護理能夠促進患者自護能力與服藥依從性提高，從而充分發揮低分子肝素等藥物療效，減少血栓、早產及胎兒生長受限。

綜上，APS 合并妊娠者早期行家屬協同干預，可改善患者情緒狀態及自我護理管理能力，提高其服藥依從性，同時能夠減少患者其他妊娠并發癥。

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