腦出血相關影響因素分析

封玉寧 馬思田 范小璇 林隆杰 趙曉平

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712000；2.西安市中醫醫院神經外科，陜西西安 710000；3.陜西中醫藥大學附屬醫院神經外科，陜西咸陽 712000；4.陜西省中醫腦病臨床醫學研究中心，陜西咸陽 712000

腦出血年發病率約為24.6/10 萬，對人類健康產生 重要影響，因其高發病率、高致死率和高致殘率備受社會關注[1]。通常認為，高血壓、高血脂、顱內動脈瘤及腦血管畸形等是腦出血的高危因素，特別是甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）等代謝性因素已成為預防的重要靶點[2]。然而，筆者在臨床中發現，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）等代謝性因素對腦出血發病的影響也存在一定差異性，但具體的差異并不清楚。為此，本研究通過對腦出血的危險因素進行再評價，進一步明確代謝性危險因素對腦出血發病的影響，為腦出血的精準預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年11 月至2022 年12 月在陜西中醫藥大學附屬醫院神經外科符合標準且有完整臨床資料的腦出血患者71 例作為病例組，同時根據腦出血患者的基本資料，選取上述期間內的非腦出血人群35 例，按照2∶1 進行配對，作為對照組。納入標準：①經頭顱CT、MRI 等檢查確診為腦出血[3]；②臨床資料、影像學檢查及實驗室檢驗結果完整；③對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①繼發性腦出血；②外傷性腦出血；③意識障礙、生命體征不平穩；④合并內分泌系統、免疫系統、血液系統等嚴重疾病；⑤正在參加可能導致本研究結果評估偏倚的其他臨床試驗。本研究方案通過陜西中醫藥大學附屬醫院倫理審查并批準（SZFYIEC-YJ-2018 年第[46]號）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 ①人口學資料：性別、年齡；②既往史，生活嗜好，家族史；③入院基線：入院當天靜息狀態下收縮壓與舒張壓、入院時隨機血糖、入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分；④腦出血患者的頭顱CT 或MRI。

1.2.2 實驗室檢查 抽取所有受試者入院當天空腹肘靜脈血液樣本，檢測以下指標：①腎功能：尿素、肌酐、尿酸、胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystine protease inhibitors C，CysC）；②血脂：TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoprotein-cholesterol，HDL-C）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）、LDL-C、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）；③Hcy。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數秩和檢驗方法。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素采用二元logistic 回歸分析；相關性采用Pearson 相關分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重指數、高血壓病史、高血壓家族史、吸煙史、飲酒史、不規律飲食、心臟病史、頸動脈狹窄、睡眠呼吸紊亂、既往缺血性腦卒中病史、糖尿病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組代謝指標比較

兩組尿素、肌酐、尿酸、TG、HDL-C、ApoA1 和ApoB比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病例組入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院隨機血糖、Hcy 高于對照組，CysC、TC、LDL-C 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血壓和代謝指標比較

2.3 多因素logistic 回歸分析

以是否發生腦出血為因變量，以入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院隨機血糖、CysC、TC、LDL-C 和Hcy為自變量，多因素logistic 回歸分析顯示入院時收縮壓[OR=0.884，95%CI：0.804～0.972，P=0.011]，LDL-C[OR=21.521，95%CI：2.289～202.322），P=0.007]，Hcy[OR=0.863，95%CI：0.776～0.961，P=0.007]為腦出血發病的獨立影響因素。見表3。

表3 代謝性指標的多因素logistic 回歸分析結果

2.4 腦出血代謝中高危因素與NIHSS 的相關性分析

入院時收縮壓與NIHSS 呈正相關（r=0.303，P=0.010），Hcy 與 NIHSS 呈正相關（r=0.244，P=0.041），LDL-C 與NIHSS 呈負相關（r=-0.240，P=0.044）。

3 討論

本研究中入選患者的年齡、性別及腦出血的發病部位（基底節區占47.89%）均符合腦出血流行病學特點[4]。通常認為，高血壓、高血脂、高血糖等因素是腦出血發病的高危因素，但也有研究認為舒張壓為青年高血壓腦出血患者的保護因素[5-6]。高血糖的發生常為應激性，與腦出血短期預后關系密切[7-8]。在本研究中，病例組患者入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院隨機血糖、Hcy 高于對照組，CysC、TC、LDL-C 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。采取多因素logistic 回歸分析方法進行驗證，顯示入院時收縮壓、Hcy 為腦出血發病的危險因素，LDL-C 為保護因素。因此，收縮壓、Hcy 升高和LDL-C 降低對于腦出血發病的預測具有更大的價值。

本研究結果顯示，入院時收縮壓為腦出血發病的獨立危險因素。與正常人比較，高血壓患者發生腦出血的風險增加約3.5 倍[9]。收縮壓的增高會使動脈硬化和血管順應性明顯降低，影響動脈系統的輸送能力，使腦內小動脈或深穿支動脈纖維素樣壞死或脂質透明變性，導致大腦半球或腦干出血[10-11]。長期的高收縮壓會引起平滑肌和內皮細胞退行性變，成纖維細胞在血管內膜下增生，富含膠原的平滑肌細胞被沉積巨噬細胞所代替，使血管順應性下降且管腔變狹窄，更容易發生腦出血[12]。

既往研究證實，高Hcy 水平與腦出血的發生相關，且預后較差[13]。本研究進一步證實Hcy 為腦出血發病的獨立危險因素，且與NIHSS 評分正相關。Hcy主要通過再甲基、轉硫化以及細胞外途徑參與代謝，參與代謝的各種酶及輔助因子濃度的改變均可導致Hcy 釋放到細胞外液，形成高Hcy 血癥[14]。高Hcy 誘發氧化應激，破壞血管舒張功能，引起內質網應激等均可能加劇腦出血的發生[15-16]。Lominadze 等[17]發現，野生小鼠動脈內注射Hcy 后軟腦膜小靜脈大分子滲漏明顯增加，但對缺乏基質金屬蛋白酶9(matrix metallo proteinase9，MMP9）基因的小鼠沒有顯著影響，提示Hcy 升高可能通過激活MMP9 對血管壁的完整性產生影響，增加腦出血風險。因此，降低Hcy 能夠降低腦出血的發生率。

LDL-C 是細胞和細胞膜的主要成分，一定量的LDL-C 有助于維持血管內皮細胞的穩定性及保持血管壁的完整性[18]。Ma 等[19]認為，當LDL-C＜70 mg/dl 時，LDL-C 與腦出血風險之間存在顯著相關性。低水平的LDL-C 會使血管內皮功能降低，導致中層平滑肌壞死，破壞血管壁的完整性，繼而引起出血[20]。同時，低LDL-C 也會影響血小板的黏附和聚集，導致血腫擴大[21]。本研究結果顯示，LDL-C 為腦出血發病的保護因素，且與NIHSS 評分呈負相關，這一結果更進一步提示LDL-C 在腦出血精準預防中的價值。

高血壓合并高Hcy 在導致心腦血管事件上存在明顯的協同作用[22]。Wang 等[23]研究發現，合并高Hcy的高血壓患者占社區新發高血壓人群的70%以上，成為腦出血發病需要重點監測的人群。同時，高血壓患者血清LDL-C 水平與高Hcy 存在一定的相關性，其機制可能與血漿Hcy 濃度升高影響磷脂代謝，引起LDL-C 的聚集障礙，導致LDL-C 水平的降低[24-25]。另一種被提出的機制從脂肪生成和維生素B12的關系探討Hcy 對血脂的影響，維生素B12在甲基丙二酰輔酶A轉化為琥珀酰輔酶A 的過程中起輔酶作用，如果血清維生素B12水平較低，導致甲基丙二酰輔酶A 積聚，抑制脂肪酸氧化，從而影響脂質代謝過程[26]。

綜上所述，腦出血的發生是多因素共同作用的結果，入院時收縮壓升高、Hcy 水平增高可能會增加其于患者收縮壓增高的原因未做到充分區分，腦出血后顱內壓的增高也會引起收縮壓的升高，對于研究結果會造成一定影響，本研究結論有待擴大樣本量進一步驗證。另外，在臨床中高尿酸對腦出血的發生存在一定的預測價值，但在本研究中沒有達到有統計學意義的水平（P＞0.05），這將是后期繼續關注和研究的重要內容之一。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。