高通量測序在1 例剖宮產術后解鳥氨酸拉烏爾菌感染診斷中的應用

黃樂 楊微濤 倪萍 周文娟

患者，女，31 歲，2022 年5 月16 日因“停經40周+1天，不規律下腹脹半天”入院。既往史：2021 年因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術。患者入院后，于2022 年5 月17 日臨產，后因“前不均傾位”行中轉剖宮產，手術過程順利。術前半小時予以頭孢米諾1g 預防感染，術后繼續予以頭孢米諾1g q8h預防感染；5 月19 日患者開始出現寒戰、發熱，當日最高體溫39.8℃。查體：全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，剖宮產手術的腹壁傷口未見紅腫和滲液。當日檢查結果為，血常規：白細胞（WBC）14.94×109/L，中性粒細胞（N）百分比81.6%；C 反應蛋白（CRP）125.6mg/L；降鈣素原（PCT）0.06ng/mL。改用哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h 抗感染治療，5 月20～21 日患者體溫波動在37.8℃～38.6℃之間。每日查看腹壁傷口，未見紅腫、滲液。5 月22 日最高體溫39.2℃，體溫仍有上升趨勢，加左氧氟沙星0.5g qd 聯合抗感染治療。5 月23 日查看腹壁傷口，切口邊緣皮膚發紅，皮溫增高，淺表B 超提示腹壁切口多個暗液區，考慮腹壁傷口感染。予以打開腹壁切口，清除壞死組織，每日傷口換藥，繼續哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd 聯合抗感染治療。腹壁傷口打開2d 后，患者寒戰、發熱癥狀無明顯改善，最高體溫仍達39℃，腹壁切口組織病檢回報：纖維及脂肪組織，伴出血壞死及大量中性粒細胞、單核細胞浸潤。宮頸分泌物、尿液、大便、腹壁切口拭子細菌培養及多次血培養均為陰性。因無法明確病原菌種類，取外周血及腹壁切口組織外送高通量測序（Next-generation sequencing，NGS），并改用美羅培南1g q8h 抗感染并繼續傷口換藥治療，患者體溫較前明顯好轉，后逐步降至正常。NGS 結果提示：解鳥氨酸拉烏爾菌感染。5 月31 日（術后14d）復查血常規示:WBC 7.24×109/L、N%72%；CRP 10.36mg/L；PCT＜0.02ng/mL。予以蝶形膠布拉攏傷口，蓋好敷料，予以出院。出院后追蹤患者體溫均在正常范圍內，出院后第3 天患者返院查看傷口干燥。出院10d 后患者再次返院，查看傷口愈合可。

討論解鳥氨酸拉烏爾菌是新發現一種醫院獲得性感染病原菌，屬于革蘭氏陰性需氧芽孢桿菌，其有莢膜、無鞭毛，與土生拉烏爾菌及植生拉烏爾菌共同歸屬于拉烏爾菌屬，屬腸桿菌科。其與克雷伯菌屬有著較為緊密的親緣性，大部分存在于植物、水和土壤中，能在半咸水、魚類和昆蟲中分離而得到，偶爾也可以從哺乳動物的黏膜（包括人類標本）中分離得到[1]。解鳥氨酸拉烏爾菌是一種條件致病菌，較少會引起人類感染，但在免疫力低下人群中，可能因侵入性操作而誘發解鳥氨酸拉烏爾菌感染[2，3]。1996 年國內首次報道了解鳥氨酸拉烏爾菌引起的肺部感染病例[4]，2009 年國外首次報道了該菌感染病例[5]。近年來，解鳥氨酸拉烏爾菌檢出率及感染率有逐漸上升趨勢，特別是在尿路、呼吸道、胃腸道和皮膚等部位，其中大約一半的感染者屬于醫院獲得性感染[6，7]。據統計，由解鳥氨酸拉烏爾菌導致感染的患者總病死率高達20%，如進一步發展為菌血癥，則死亡率高達34%～44%[6]。

為提高對解尿氨酸拉烏爾菌感染的臨床認識，將本例剖宮產術后腹壁切口解鳥氨酸拉烏爾菌感染病例的臨床特征進行分析、總結，歸納如下：①患者反復寒戰、高熱，發熱程度高、持續時間長。與皮丹丹等[3，8]總結的解鳥氨酸拉烏爾菌感染患者以高熱為其主要癥狀的結論相似。②患者雖反復高熱，但血常規提示WBC 升高不明顯（本例患者發熱期間WBC 計數最高值小于15×109/L）。細菌感染往往會引起機體白細胞增高，而增高的白細胞可以進一步清除細菌，但免疫力低下的患者發生炎癥時，白細胞參與度相對較少，末梢白細胞增多往往不明顯。目前關于解鳥氨酸拉烏爾菌感染個案較少，但提供了臨床實驗室指標的大部分病例均提示白細胞升高不顯著[2，4，8，9]，可能與解鳥氨酸拉烏爾菌感染多好發于免疫力低下的人群有關。③感染病灶表現為皮膚發紅，切口滲液，病檢提示組織壞死。有研究表明解鳥氨酸拉烏爾菌可使組氨酸變為組胺，導致局部紅腫，甚至組織壞死，其表現與糖尿病足的癥狀十分相似[6]。與潘興等[2]報道的解鳥氨酸拉烏爾菌感染病例的傷口發紅、滲出表現相似。

國內外學者[8，10]通過臨床病例的文獻檢索得出結論，即解鳥氨酸拉烏爾菌對阿米卡星、左氧氟沙星、環丙沙星、第三代頭孢菌素和美羅培南的敏感度較高，臨床工作中，通過細菌培養并根據相關的藥敏實驗來選擇敏感抗生素，可以取得良好的療效。然而，解鳥氨酸拉烏爾菌耐藥情況也較為普遍。Seng 等[6]經過檢索文獻后統計，86 株解鳥氨酸拉烏爾菌菌株對阿莫西林耐藥率高達80%，而對其他抗生素（如阿莫西林-克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、復方新諾明、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯）也表現出不同程度的耐藥。本研究中，針對該病例進行解鳥氨酸拉烏爾菌的抗感染治療，先后予以頭孢米諾、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星治療，病情均未明顯好轉，后改用美羅培南后病情逐步好轉，最終預后良好，說明本病例中的解鳥氨酸拉烏爾菌對頭孢米諾、哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星可能存在耐藥，美羅培南為此例患者解鳥氨酸拉烏爾菌感染的敏感抗生素。古達清[11]認為解鳥氨酸拉烏爾菌對多種β-內酰胺類抗生素耐藥，可能與其細菌質粒可編碼兩種β-內酰胺酶相關。雖然碳青霉烯類抗生素被認為是臨床上治療產β-內酰胺酶腸桿菌科引起的嚴重人類感染的理想藥物，但近年來發現臨床上也有少數解鳥氨酸拉烏爾菌所致感染對碳青霉烯類耐藥的病例報道[2，12]。目前碳青霉烯類耐藥解鳥氨酸拉烏爾菌菌株已在世界各地的臨床環境中被發現[12]，且作者也從環境樣品中分離出15 個對碳青霉烯類耐藥的解鳥氨酸拉烏爾菌菌株，發現其對美羅培南、亞胺培南、氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶和磷霉素菌均耐藥。研究者進一步在15個菌株中發現了4 種碳青霉烯酶基因，且證實了分離的解鳥氨酸拉烏爾菌可以導致人類患病，并能在環境中傳播，從而導致嚴重的院內感染。因此，解鳥氨酸拉烏爾菌作為一種新興的醫院獲得性感染病原菌，需獲得足夠的臨床重視，一旦診斷出解鳥氨酸拉烏爾菌感染，醫護人員必須經過徹底消毒，對受影響的患者實行有效隔離，同時，需完善細菌培養和藥敏試驗，以便合理應用抗菌藥物，避免疫情的進一步蔓延。

剖宮產術后切口感染是剖宮產術后常見并發癥，不同國家及地區傷口感染率差異較大，約為3%～15%[13]。敏感抗生素的使用對于剖宮產術后感染的控制具有重要意義。據統計，手術部位感染菌培養中最常見的革蘭氏陽性菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、糞腸球菌，最常見的革蘭氏陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌[13，14]。在經驗性選用抗生素治療無效的情況下，細菌培養可以明確致病菌種類，而抗生素的藥敏實驗能及時幫助醫生調整治療方案，從而有效控制感染，同時也可以防止由于過度依賴常規抗生素而導致的耐藥性增加。然而，對于一些特殊病例，由于檢測技術的局限性、預防性抗菌藥物的使用及患者免疫功能低下等因素的影響，臨床上細菌培養的成功率并不高，給診斷與治療帶來困難。NGS 是近年來新興的一種病原體的檢測方法，該方法可以對標本中所有微生物進行測序，可以同時識別真菌、細菌、病毒等多種病原體。傳統的檢測方法如培養、PCR、免疫標志物等靶向診斷方法，需假設感染病原體類型，而NGS 克服了該局限性，且具有靈敏度高、時間快等優點[15～17]。盡管NGS 檢測的成本較高，但其作為一種有效的檢測手段能更好地發現潛在的病原體，并且可以更準確地預測疾病的發展趨勢。因此，專家們建議，如根據傳統病原學檢測臨床治療效果仍不佳時，建議進一步完善NGS 檢測，以便更好地發現潛在的病原體，從而更有效地預防和治療疾病[18]。本研究剖宮產術后傷口感染病例前后5 次血液細菌培養均陰性，切口滲液、宮頸分泌物，尿液、大便細菌培養均陰性，最終依據NGS 檢測明確致病菌為解鳥氨酸拉烏爾菌，進一步說明NGS 在檢測臨床罕見和診斷困難的病原體上具有其獨特優勢。

綜上所述，解鳥氨酸拉烏爾菌是一種新興的醫院感染病原菌，需引起臨床的高度重視，對其進行早期識別，采取合理的措施進行感染防控很有必要。臨床上對于常規檢測無法明確病原體的感染時使用NGS 檢測技術，對于選擇敏感的抗菌藥物、縮短患者的住院時間具有重要的臨床意義。