甲狀腺手術經內側入路探查喉返神經107 例體會

藺瑞銀 張俊 常銳 藺志杰

甲狀腺腫瘤是發生于頭頸部的常見腫瘤，分為良性腫瘤和惡性腫瘤，其中，惡性腫瘤依據其病理類型可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、濾泡狀癌以及未分化癌。近些年發病率有逐年增高趨勢，發病人群則更趨向于年輕化[1]。目前甲狀腺腫瘤的首選治療方法仍為手術治療，但是因為腫瘤過大、二次手術、周圍組織侵犯等原因，手術難度較大，且易導致喉返神經損傷，進而發生聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚至呼吸困難[2～5]，嚴重危及患者的生命安全。喉返神經損傷是甲狀腺手術中最常見的并發癥，據文獻統計，術中喉返神經的損傷率為0.75%～9.5%[6]。一側喉返神經損傷造成聲音嘶啞，雙側喉返神經損傷造成的呼吸困難甚至窒息，嚴重影響患者術后生活。傳統的甲狀腺手術行喉返神經解剖的方法有外側入路、甲狀腺上入路及甲狀腺下入路，經甲狀腺內側入路尋找喉返神經較少采用，本研究回顧性分析我院107 例行甲狀腺內側入路法解剖喉返神經患者，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2020 年5 月～2021 年8 月我院頭頸外科收治的甲狀腺患者107 例，其中男22例，女85 例，年齡27～67 歲，中位年齡46 歲。以《甲狀腺癌診療規范（2018 版）》和《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（2012 版）》為依據確定手術指征，行一側腺葉加峽部切除21 例，同期行中央區淋巴結清掃9 例；行甲狀腺全（近全）切除86例，同期65 例行中央區淋巴結清掃；19 例患者因側頸淋巴結轉移行功能性頸淋巴結清掃術。術后病理報告提示：甲狀腺乳頭狀癌87 例，結節性甲狀腺腫14 例，橋本氏甲狀腺炎6 例。

1.2 手術方法患者均使用氣管插管行全身麻醉，其中使用神經監護儀患者采用帶有NIM 氣管插管式電極的加強型導管進行氣管插管。手術切口根據患者具體情況及術式選擇，行甲狀腺切除及加做中央區淋巴結清掃患者，行頸前低位橫形切口；對于行側頸淋巴結清掃患者，頜下至頸前作弧形切口。切開頸白線，分離帶狀肌，暴露甲狀腺，離斷切開甲狀腺峽部，貼近氣管表面使用雙極電凝游離峽部直至腺葉內側，凝切氣管表面及甲狀腺懸韌帶細小血管，進入氣管食管溝達氣管軟骨膜部交界處，透過甲狀腺內側被膜，注意觀察喉返神經位置走行，有無增粗變性，有無分支變異，一般左側喉返神經靠近氣管食管溝，右側較靠近外側，偏重于從下方甲狀腺懸韌帶鈍性解剖喉返神經，左側偏重于從Berry 韌帶解剖喉返神經。鈍性解剖喉返神經，游離甲狀腺腺體，凝扎甲狀腺下極及外側血管，注意保護甲狀旁腺及血供，斷扎甲狀腺上動脈，切除甲狀腺葉，根據患者情況繼續行中央區淋巴結清掃及側頸清掃等相應術式。4 例右側從懸韌帶解剖喉返神經困難者，轉向從Berry 韌帶解剖喉返神經；2 例發現喉外分支；3 例因二次手術粘連較重在神經監護儀監護下行內側入路法進行喉返神經解剖探查，當電極刺激喉返神經周圍組織時，可出現100～160μV 的肌電波，當刺激神經纖維時可出現200μV 以上的肌電波，且測量R2、V2 信號無明顯減弱，表明喉返神經功能未受損。

2 結果

2.1 喉返神經損傷情況107 例患者中，2 例（1.87%）術后出現聲音嘶啞。其中1 例喉返神經牽拉損傷，1 例雙極電凝切斷Berry 韌帶時灼燒傷，術后未行特殊治療，隨訪2 個月內聲音恢復正常，無一例喉返神經永久性損傷。

2.2 甲狀旁腺功能損傷情況3 例（2.80%）患者術后訴手足麻木，均為甲狀腺全切除手術患者，考慮術中甲狀旁腺血供損傷，術后行補鈣治療后癥狀消失，3 個月后復查鈣離子及甲狀旁腺激素水平均升至正常范圍，無一例永久性甲狀旁腺功能損傷。

2.3 手術相關指標107 例患者中，手術時間平均為（70.12±20.25）min；術中平均出血量為（31.29±7.26）mL，未發生二次止血情況；平均引流液總量為（125.05±26.14）mL，無淋巴瘺及脂肪液化等情況，所有患者均在3～5 天后拔除引流管。

3 討論

近年來，我國甲狀腺腫瘤的發病率逐年上升，其主要治療方法是手術治療，但是，當手術中存在喉返神經損傷等情況則有可能出現聲音嘶啞，甚至呼吸困難的情況，降低患者生存質量，影響生命安全。而喉返神經處于甲狀腺的動脈血管附近，且由于腫瘤粘連，出血等原因導致損傷喉返神經的概率增加。所以，提高手術成功率，提升患者預后質量的關鍵在于有效的探查喉返神經。

根據國內外文獻資料[7]，喉返神經解剖最常用的方法為甲狀腺外側入路，其次為下入路、上入路。經氣管內側入路因組織致密堅韌，血管細小豐富，且無明顯解剖標志，所以較少采用。國外有文獻報道，在甲狀腺手術中從環甲交界處開始解剖喉返神經的四步系統入路稱為逆行內側入路[8]。該入路首先切斷Berry 韌帶，自上而下解剖喉返神經。有資料報道約 30%喉返神經穿行于Berry 韌帶[9]，并且Berry 韌帶與喉返神經關系密切，本組目測相距約2～4mm，使用能量器械容易灼傷喉返神經。Berry 韌帶切斷后，甲狀腺呈游離狀態，在喉返神經未被解剖時易被牽拉損傷。本組患者較多采用自下而上解剖喉返神經，在甲狀腺懸韌帶處解剖喉返神經，當尋找困難時，才從喉返神經入喉處切斷Berry 韌帶。

雙極電凝有切割及止血的雙重作用，要求操作精細準確，處理氣管表面及甲狀腺被膜細小血管效果相比普通電刀及超聲刀更好。內側入路尋找喉返神經時，雖然組織致密、血管豐富，但雙極電凝完全可以凝閉細小血管，達到無血創面。傳統外側入路即甲狀腺下動脈旁解剖喉返神經時，因血管分支較多，術中出血量相對較大，導致術野不清，增加手術時間；而采用經內側入路尋找喉返神經，因血管較細小，且使用雙極電凝操作時能起到很好的止血效果，從而減少術中出血，視野清楚，得以精確把握喉返神經游離情況，可更順利地切除甲狀腺體，明顯縮短了手術時間，術中出血量及引流液量也明顯減少，進一步達到降低傷口感染的風險[10～13]。

為避免喉返神經熱損傷及過早鈍性解剖尋找喉返神經造成出血而影響喉返神經解剖，一般情況下在懸韌帶氣管軟骨與膜部處解剖喉返神經，上行直視下切斷Berry 韌帶，個別情況下也可先切斷Berry 韌帶，本組患者尚未發現喉返神經穿行于Berry 韌帶中，兩者間有一定間隙，用蚊氏鉗仔細分離可以分開。甲狀腺全切、近全切除術在甲狀腺手術中占比較大，甲狀旁腺及血供保護尤為重要，甲狀腺外側、上、下入路都不同程度影響甲狀旁腺血供[14]，而采用氣管側入路可避免外側血管損傷。對于巨大甲狀腺，外側與血管粘連不易解剖，采用氣管內側入路更為方便；另外在氣管表面游離峽部后直接進入氣管食管溝解剖喉返神經更直接、簡便，不需更換術者位置。據不完全統計[15]，該探查入路配合雙極電凝使用時可更為準確，因而在Berry 韌帶周圍可更充分地切除甲狀腺組織，使手術切除更為徹底，更加安全快捷。Berry 韌帶對固定甲狀腺有重要作用，相比懸韌帶及甲狀腺血管神經更堅韌，在甲狀腺切除中是重要步驟，切斷Berry 韌帶甲狀腺整體呈游離狀態，外側入路常在此處殘留甲狀腺組織，內側入路則可避免。

綜上所述，甲狀腺術中使用內側入路行喉返神經探查是安全、可靠、便捷的，值得推廣。