從“扶正祛邪”辨治不穩定型心絞痛探析?

王嘉恒 王麗穎 王 鳳 劉大勝 任 聰 尹 彤崔梁瑜 趙志偉 孫晨格 井天月 韓學杰△

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100091）

不穩定型心絞痛（UAP）是急性冠脈綜合征的常見類型［1］，屬于冠心病的一類臨床綜合征，介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間［2］，起病急遽，可在數天內轉化為急性或亞急性的心肌梗死，導致較高的死亡率［3］。UAP 病理過程為冠狀動脈粥樣硬化后，突發動脈血管張力增大或炎癥導致斑塊破裂、糜爛［4］，繼發血栓堵塞、冠狀動脈痙攣，引起急性或亞急性的心肌缺血［5］。其癥狀為1 個月內頻發勞力后或自發性的心前區絞痛，可無誘發因素突然發作，持續20 min 以上。西醫治療UAP 可用阿司匹林抗血小板凝集，肝素抗凝血，ACEI/ARB/CCB/β 受體阻滯劑/利尿劑降壓，他汀類藥物降脂，硝酸酯類藥物緩解疼痛［6-8］。UAP 在中醫屬于“胸痹心痛”“卒心痛”“厥心痛”的范疇，其發作如《素問·繆刺論》所述“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿”。本病以正虛邪實為病機總綱，正虛與邪實此消彼長。正邪爭斗劇烈則病勢不穩定，邪盛則逆變為心肌梗死；正盛可轉為穩定型心絞痛，病勢轉緩，是適合應用“扶正祛邪”理論標本兼治的典型疾病，中醫辨證治療本病常能改善近期和遠期癥狀，與西醫結合具有積極療效［2］。本文提出UAP“扶正祛邪”的辨治思路，以期優化UAP 的臨床診療。

1 扶正祛邪的理論淵源

1.1 扶正祛邪的內涵扶正 祛邪指的是病機正虛邪實、虛實夾雜時，同時對虛者扶正、實者祛邪的重要治則治法。正如《素問·通評虛實論篇》言“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。《素問·刺法論》言“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。UAP 發病時，正邪在斗爭過程中此消彼長，導致人體虛實夾雜，互相轉化，正虛為本，邪實為標［9］，治療不可偏于一隅，需攻補兼施，標本兼治，扶正同時進行祛邪，祛邪時不忘扶正。其相較溫陽、滋陰等補益法或汗、吐、下等攻邪法，兼顧了邪正的關系，更適合病機虛實夾雜疾病的治療。此即扶正祛邪之意義內涵。

1.2 扶正與祛邪的序貫先后之辨 虛實、邪正的關系為疾病辨治的重中之重［10］，扶正祛邪的大法貫穿中醫“因-機-證-治”的全過程，而各醫家學派對邪正關系的處理看法各異。其中分歧主要在祛邪與扶正孰輕孰重，先后緩急的問題。倡導先扶正者，如李東垣認為病機以脾胃不足為本，脾胃清陽不升則陰火內盛，應治以補中益氣湯“甘溫除大熱”，扶正以祛邪；明代溫補學派代表薛己認為病多發于腎陽不足損及它臟，治以溫補腎氣為主；清代火神派代表鄭欽安認為“陽氣無傷，百病自然不作”，以溫陽為治病之本。以上醫家皆是扶正為主，兼以祛邪，認為正足而邪自祛。另有一派醫家認為祛邪為先，邪祛則正自安，不在少數。張從正認為“邪去而正安”，認為“良工之治病者，先治其實，后治其虛，亦有不治其虛時”［11］，又如劉完素認為“六氣皆從火化”“五志過極皆可化火”的理論［12-13］，治療則多用寒涼，這都是重視祛邪的代表。

中醫歷代對扶正祛邪的理解認識各異，而UAP 發作特點是心絞痛發作頻繁不定時，心痛徹背，背痛徹心，這是由于虛實夾雜，正邪爭斗劇烈導致的［14］。UAP 是典型的正邪斗爭劇烈，疾病態勢轉換明顯的疾病，其發作遽急，發病至轉歸一般在1 個月內，正盛則轉為穩定型心絞痛，邪盛正虛則心絞痛愈發不穩定，逆變為急性心肌梗死，危及生命。是故扶正祛邪，使正能勝邪，在UAP 的治療中至關重要。本文通信作者韓學杰繼承導師沈紹功教授的學術思想［15］，提出治療UAP 先扶正后祛邪，祛邪不傷正，扶正不戀邪的診療思路，闡述如下。

2 UAP 的病因病機：痰、瘀、毒、虛共同致病，虛實夾雜，病勢急迫

2.1 陽虛氣滯，痰瘀互結為UAP 致病源頭 UAP 疾病是發生在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的基礎上的，是冠心病的嚴重臨床綜合征，其病機屬于“陽微陰弦”，正虛邪實［16］，是陽虛氣滯導致的痰、瘀病理產物堆積于脈絡之中所導致的。UAP 病因主要有四，第一是飲食不節，損傷脾胃健運，導致痰濁不化。第二是患者年齡增大，陽氣漸損，水濕痰濁不得陽氣之溫煦氣化，停滯于臟腑脈絡之間，心臟氣血不得陽氣推動，逐漸導致心脈氣血痹阻，正如《金匱要略心典》“陽痹之處，必有痰濁阻其間”，《靈樞經·癰疽》“寒邪客于經脈之中則血泣，血泣則不通”。第三是勞逸失節，現代久臥久坐的生活工作方式，缺乏足夠的運動強度，使得體脂率增加，痰濁進一步停留于體內不易消耗排出。第四，肝主情志，膽怯多疑，急躁易怒或焦慮煩悶的性格習慣，亦會導致肝氣不得疏泄，使得臟腑血脈之間氣機郁結壅滯。氣為血之帥，氣滯、氣郁皆可致血液留滯，變作瘀血。絡脈中的痰濁與瘀血膠結相纏，導致了痰瘀互結，阻礙氣血運行，氣血不能充養脾腎，則陽氣化生無源，氣滯、陽虛逐漸加重，故UAP 的患者常同時出現肢體浮腫、四肢冰涼、少氣懶言等陽氣虧虛的癥狀或胸悶噯氣、善太息等氣機郁滯的癥狀。陽虛氣滯、痰瘀互結于血脈之中，日久則胸陽痹阻，不通則痛，心前區絞痛、發作頻繁，時發時止，UAP 發作。用病理學解釋即為總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇等脂質代謝紊亂，在血液中增多增稠，沉積于血管，改變全身血液流變學，導致動脈內膜增厚，損傷血管內皮，易產生血栓，形成斑塊，久而血管動脈粥樣硬化，血管內徑變窄，供血減少導致心肌缺氧缺血，發生冠心病心絞痛［17］，隨著病情加重，血管內斑塊發展的不穩定，內徑變窄明顯，阻礙心肌的供氧供血，發生缺血性的不穩定型心絞痛，疼痛頻發無定時，逐漸加重，且常伴有心臟功能和結構的損傷及心律失常。故陽虛導致的痰濁不化、心脈痹阻，加之情志失節導致肝氣瘀滯，使得痰濁瘀血停滯于脈絡，導致陽虛氣滯，痰瘀互結，此即致病得病機之源頭，是UAP 發病的基礎，其中正虛責在陽虛，脾胃運化無力，邪實責在痰、瘀、氣滯。

2.2 痰瘀化毒，毒損心絡為UAP 進展條件 UAP 是急性冠脈綜合征的一種重要類型，屬于危重疾病。冠心病心絞痛發生源于陽虛氣滯、痰瘀互結的基礎病機，而發展惡化與痰瘀化“毒”相關。筆者認為，UAP介于冠心病心絞痛與心肌梗死之間［1］，正能勝邪則心脈通暢，病發頻率減少，UAP 緩解為穩定型心絞痛；而邪盛正衰，則病發劇烈，隨時逆變為心肌梗死。邪氣轉盛的必要進展條件是痰瘀化“毒”的突變過程。此“毒”為痰瘀等病理產物在血脈之中久久不化，結合熱壅、寒凝等滯塞于脈絡日久，成一團塊而較為穩定，遇突發情志刺激或氣溫劇變，或勞傷過度，則可頃刻間化而成毒，其性質不穩定，與痰瘀互結的被動阻塞絡脈不同，毒較為危險，可隨血液而行，變化多端，主動堵塞損傷絡脈，導致病勢急劇發展惡化，產生心肌梗死。王永炎院士在研究脈絡中“毒”的產生時認為“邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒”［18］。毒是痰、瘀互結于血脈中，繼發產生的病理產物，從病理學上解釋，穩定的斑塊雖造成血管的狹窄、心肌的缺血，但其發生是緩慢地，有跡可循的，若機體受到外界或內部的刺激，導致代謝紊亂突發加重，血液流變學改變，動脈壁發生過氧化損傷［17］，斑塊可從底層迅速糜爛破裂，導致脫落，隨血液運行，可堵塞微小絡脈或冠狀動脈，產生急劇的心肌缺氧、缺血、壞死，惡化導致急性心肌梗死，危及生命。此即痰瘀化毒、毒損心絡的UAP 重要進展過程。

3 UAP的治則治法：先祛氣滯痰瘀毒邪，后扶正補虛

UAP 治法以祛邪為先，而扶正不可一味補虛，滋陰藥物多滋膩礙胃，溫陽藥物多性燥傷陰，若以補脾益腎、補氣溫陽等藥物先行扶正，則脾胃不能運化滋膩溫燥之藥力，可致脾胃壅塞更甚；血脈中已痰瘀互結，纏綿黏滯，氣血不行，若復加以補氣補血，溫陽性燥之品，其無法通暢運輸，仍易化為痰濕瘀阻于血脈之中，與病無益。故UAP 屬于虛實夾雜，本虛標實，應處理好祛邪扶正的關系，先祛邪，后扶正，祛邪不傷正，扶正不戀邪，以此為治療大法。

3.1 祛痰補虛瀉實 三法提效痰濁為UAP 發生發展的重要病理因素，如《醫貫》“陽虛則水濕聚痰”，而《證治匯補·痰證》云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾胃不運，陽虛氣滯皆可生痰，而痰阻脈中，氣血不行，又可作為病理因素加重氣滯、陽虛。故治療UAP 時應抓住祛痰為治療核心，祛邪不忘扶正，當遵守《靈樞·大惑論》的“盛者瀉之，虛者補之”以補虛瀉實為扶正祛邪的原則。治療UAP 祛痰時有三法輔助提效。第一，祛痰需辨寒熱，由四診觀察，四肢發涼，怕冷者屬于形寒陽虛，望舌體淡，血色少者屬寒，舌苔厚膩者必有脾虛不運，產生痰濕，蘊藏于臟腑脈絡之中，此時可判斷痰濕屬寒，治療時應溫化寒痰，健運脾胃，使用三仁湯加減。其中苦杏仁性溫，入肺利濕；豆蔻辛溫微燥，入中焦化濕和胃；薏苡仁入中下二焦，有利水化濕之功，3 藥合用性偏溫而燥性弱，另加入桂枝溫通心陽，半夏少量以燥濕消痞，效佳力專；加全瓜蔞寬胸滌痰，薤白開通心胸之陽氣，止心胸痹痛，諸藥祛痰不傷陰，開通心陽，扶正祛邪，適合治療UAP 屬寒痰者，臨床效佳。UAP 證屬熱痰者，舌色偏紅，且舌尖屬心處必紅而少苔，加之舌中后部厚膩，為痰熱之象，平時畏熱，口渴，口氣重，小便黃，則為UAP 證屬熱痰。治熱痰選用溫膽湯加減，竹茹清熱，化膈間熱痰，枳殼化痰通腑，茯苓性涼，健脾化痰；無形之痰重在透豁，加石菖蒲、郁金藥對豁痰開竅，開通心胸之結氣，加黃連苦寒燥濕，清心降火，浙貝母化解頑固痰結，諸藥合用，使結滯之痰熱得清，胸中舒展，心痛趨緩。第二，治痰伍用治氣之品。朱丹溪謂“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”。痰有虛有實，其實者如朱丹溪所謂，必有氣滯夾雜，氣滯必凝痰濁，導致氣血運轉不利，加重了痰瘀毒的停聚。見五大主癥：胸悶、胃脹、噯氣、脅肋脹滿、腹脹者，是UAP證屬氣滯，祛痰時應配合理氣，加用柴胡疏利氣機，延胡索通行氣血，佛手、蘇梗、陳皮行氣開胃，理氣化痰。祛邪不忘扶正，若UAP 患者少氣懶言，乏力氣短，屬于伴有氣虛，治痰時加用補氣藥仙鶴草補氣不壅滯，白扁豆健脾益氣不滋膩，生黃芪入心經補氣，三者屬補氣藥中較平和之品，祛痰不滋膩戀邪。第三，祛痰濁同時必須給邪以出路，正如《孫子兵法·軍爭篇》所言“圍師必闕”，不可使痰無出路，壅堵而為患。UAP證屬危急，患者正氣虛弱，雖有痰瘀毒之邪，但汗、吐、下法祛邪傷正不可濫用，可選用車前草、白花蛇舌草、澤瀉，取其利尿平和不傷陰；視患者是否便秘，選加生草決明、當歸、白菊花，潤腸通便不傷中，祛痰時通利二便，可輔助痰濁的排出。

綜上，治療UAP 先治痰濁，于寒熱處斟酌分清，配伍時“用寒遠寒、用熱遠熱”；分清氣之虛實，扶正祛邪，實者理氣不耗氣，虛者補氣不壅滯；給邪以出路，通便不可傷中，利尿注意存陰，輔助排出痰邪。UAP疾病正氣虛損、脾胃不運、氣滯陽虛的同時有痰邪阻滯，針對此種病機，需處處注意扶正祛邪之理，扶正不戀邪，祛邪不傷正，于虛者補虛，于實者瀉實，才能使UAP 的治療取效，正勝邪祛，轉危為安。

3.2 化瘀通絡解毒，勿忘扶正 瘀血是UAP 患者全身的基礎狀態［19］，心脈中瘀血與痰濁相結，成為斑塊結聚，日久邪氣亢盛，化而成毒，即急性的斑塊破裂、糜爛［20］，損傷心脈。化解心脈之“毒”，關鍵在于化痰與祛瘀配合，消除成毒之源，加以清營解毒之品，穩定血脈中的毒邪積聚，則毒邪自化。祛瘀的扶正祛邪原則注意“氣為血之帥”，《素問·陰陽應象大論》“血實宜決之”，疏決通導，補氣行氣以祛瘀血；祛瘀易耗氣動血，注意祛瘀后養血和血，扶正助生新血。判斷瘀血證，首先觀察舌下絡脈是否增粗、變深變紫，其次看手部大魚際青筋是否增粗明顯［21］。UAP 疾病辨證治療瘀血主要從4 個方面：一是氣滯血瘀，心絞痛發作頻繁，胸口憋悶刺痛拒按，舌紫黯，脈沉緊或弦緊，方用血府逐瘀湯合并四逆散加減理氣活血，主藥為桃仁、紅花、三七，活動心胸之血，柴胡、枳殼疏通心胸結滯之氣，郁金、木香、香附3 味俱行氣活血而不耗氣動血，不傷正氣，桔梗行氣化痰，白芍養血和血輔助，川牛膝逐瘀通經，配合行氣活血。二是寒凝血瘀，心前區刺痛有定處，得溫則減，遇寒加重，脈沉，舌紫黯，方用當歸四逆湯加減通陽活血，以桂枝、細辛通陽散結，以當歸、白芍、通草通經養血，因寒證陽氣虧虛，不可重用活血藥傷及正氣，加用丹參、澤蘭兩味主藥活血即可。三是熱結血瘀，胸悶硬痛，脾氣急躁，口渴不欲飲水，舌暗紅發紫，脈沉緊、來去急躁，方用桃核承氣湯，核桃、桂枝通痹，破熱瘀血結，制大黃瀉熱活血，較生大黃藥性稍減，防止傷正，加牡丹皮清熱涼血，生牡蠣軟堅散結，幫助軟化與熱相結之瘀血。此即祛邪時祛瘀、清實熱、散實寒之法。治療頑痰死血，普通活血化瘀的藥物藥力不及，需通絡以化瘀：選用白芥子、膽南星祛痰通絡，加之以地龍一味可剔絡化瘀而不傷正。祛瘀的同時可配合扶正，補氣活血可使用黨參、白術、仙鶴草，不溫燥傷陰，或使用平和有效、補氣養血的藥對山茱萸肉-劉寄奴，可扶正祛邪。痰瘀互結成毒時，動脈的斑塊不穩定，發生破潰、糜爛，隨時容易脫落堵塞到脈絡之中，適當地祛痰、化瘀可將毒邪釜底抽薪，扶正祛邪，穩定斑塊。毒邪易化風熱，在血脈中行走不定，堵塞脈絡，而化解脈絡之毒邪需加以解毒涼血之法，使用生地黃、當歸尾、赤芍、牡丹皮涼血清營解毒，桃仁、紅花、丹參增強活血化瘀的藥力配合化解毒邪，若仍心絞痛劇烈頻繁，應加少量地龍、土鱉蟲于經絡中息風、祛瘀，攻積散邪，且使毒邪漸消，趨于穩定。

化瘀需視虛實、寒熱辨證論治，正氣虛用當歸、白芍、赤芍、丹參及三七3 g 以內，養血活血；實象顯著，正虛不顯，用藥力稍重的桃仁、紅花、三七5 g 活血破瘀，加少量地龍剔絡化瘀，還需適當加以理氣行氣、軟堅散結、溫陽散寒及清熱化痰之品輔助增效。毒邪隨痰瘀互結日久加重而產生，治療時一是祛痰化瘀，二要穩定毒邪。祛痰、化瘀能釜底抽薪，化解血脈中的毒邪積聚，更須加清營涼血解毒之品穩定毒邪，勿使病勢突變。祛邪同時，加2～3 味扶正補氣，養血和血之品，可使得祛瘀不傷正，祛瘀后能生新血，充養血脈。合而用之，則是扶正祛邪之法。

3.3 扶正補脾調腎，勿使戀邪 治療UAP 的大法是先祛邪后扶正，祛邪不傷正，扶正不戀邪。一般扶正有健脾、補腎。健脾的本質是益氣補血，補腎的本質是調整陰陽。扶正視病情的危重程度，亦有變化，首先是UAP 心絞痛發作頻繁，但時發時止，處于一般發作期時，需注重補腎健脾的方法：一是痰飲常夾雜氣虛，祛痰化濕注意補氣。針對UAP 心前區絞痛伴有乏力、氣短的患者加以補氣，首先是參類的使用。其中黨參與人參都有補中益氣作用，人參補氣扶正力度過大，易戀邪使邪氣壅滯，不適用于UAP 疾病的一般發病階段，宜選用黨參，藥性平和，補氣扶正。若患者屬老年體弱久病，服補藥不適上火者，應換用太子參，減弱補氣力度。若患者年齡65 歲以下，體質較好，平素服補藥不上火，亦可嘗試使用西洋參3 g 用以扶正祛邪，其滋陰益氣，補而不上火。參類補氣效佳，從補氣功效來說，人參＞西洋參＞黨參＞太子參，需辨證使用，勿使補氣過度而戀邪，補氣亦可用黃芪，注意加入反佐涼藥防止上火，或使用仙鶴草有補益心氣的效果，但是較參類稍弱，其優勢在于仙鶴草藥性頗為平和，補而不燥、不上火。二是患者處于痰瘀互結，毒損心絡時，常伴有血虛，此時可用四物湯：川芎、生地黃、當歸、白芍補血養血，其中川芎引血上行，補益上焦虧虛之氣虛，生地黃清熱涼血，滋陰生精，當歸養血同時潤腸通便，白芍和血養血，可另外配伍丹參養血和血，正如《滇南本草》中認為丹參功同四物，養血效佳，配合雞血藤滋養心血，共奏養血和血，補血生新的功效。三是若患者心前區絞痛，伴有肢涼畏寒，食欲不佳，脈沉舌淡，說明陽氣虧虛，可加溫補腎陽之品，但補腎必須待祛痰之后，舌苔變薄才可進行，否則必有補腎滋膩戀邪之患。其中使用鹿角霜補腎生精，肉桂溫腎助陽，生地黃滋陰涼血，黃精補腎填精，生杜仲、桑寄生補腎陽，強筋骨，溫補腎陽，以資心陽，使心脈陽氣舒展，通痹止痛。這是針對一般情況的健脾補腎，扶正祛邪的思路。

UAP 疾病是一種急性冠脈綜合征，可出現急性發作，毒邪亢盛，氣血逆亂，正氣虧耗，亡陰亡陽的急證。癥狀為急劇性的心前區疼痛，持續20 min 以上不得緩解，或突發心前區疼痛劇烈，可牽痛引胸脅背部及上肢，心臟憋悶明顯，有瀕死感，全身出冷汗，這是極大概率出現心肌梗死的壞證、變證，屬于“暴病”“卒中”之病，其常陰陽兩虛，陽氣欲脫，頃刻之間可惡化傳變，預后不良。此時扶正祛邪的原則應以救急搶救為先，西醫急救配合各種中醫多劑型、多給藥途徑的急救方法進行治療，如參附、生脈注射劑緊急輸液以溫陽散寒，固護欲脫之心陽；或使用獨參湯：人參50～100 g 左右，濃煎其湯，頓服直至癥狀好轉；或用芳香透達之品如香蜂草等植物精油開竅醒神［22］，可于神志不清，突然昏蒙時適用；或針刺法于內關、曲池等穴位加以針灸，可兼以起到止痛通絡之效。此是扶正祛邪法則在UAP 急危重癥中的應用，此時救急為先，主要需求是短期內保住性命，那么扶正、救逆、固脫為第一要法，祛痰、化瘀、解毒等手段都不如使用生脈、參附注射液或獨參湯補氣溫陽、救逆固脫的效專力宏。這就是扶正祛邪法則在UAP 突發惡化，轉為壞證、變證時急則救命、扶正為主的應用。

4 結 語

綜上所述，我們認為，UAP 的不穩定來源于其虛實夾雜，邪盛正衰，相爭劇烈的病機，其中正氣是脾胃氣血與腎中陽氣，而邪盛指的是痰瘀互結、毒損心絡的病理過程。邪盛而成毒，其指的是痰瘀互結形成的斑塊受到突然刺激或在不良條件下潰破、糜爛、破裂［23］，變成不穩定斑塊，隨時可能堵塞冠狀動脈，極易轉壞，正虛邪盛進一步加重，變為心肌梗死。針對其病機，我們提出扶正祛邪的治則扶助脾腎氣血陰陽，祛除痰、瘀、毒與氣滯構成的實邪，使得正邪態勢轉變，不穩定發作的心絞痛趨于穩定，病情預后較佳。