“運(yùn)目操”對(duì)老視干預(yù)作用的臨床觀察

左倩倩，許凱，李亞敏，黃子楊，李曉宇，周維，梁麗娜

隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸降低，從而引起眼的調(diào)節(jié)能力逐漸下降。大約40～45歲，患者會(huì)出現(xiàn)閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視[1]。目前其治療方法主要分為非手術(shù)治療（配鏡矯正）與手術(shù)治療，均無法逆轉(zhuǎn)因年齡增長帶來的調(diào)節(jié)能力衰退。隨著人類社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求也不斷提升，尤其是文化生活的不斷豐富使人們對(duì)視覺健康提出了更高的要求。老視雖然是一種生理現(xiàn)象，但對(duì)人們的工作及生活都造成了很大的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也帶來了心理壓力?！斑\(yùn)目操”是本團(tuán)隊(duì)在“養(yǎng)生十六宜”中的“目宜常運(yùn)”基礎(chǔ)上予以細(xì)化形成的眼球運(yùn)動(dòng)操。本研究旨在探討“運(yùn)目操”對(duì)老視的干預(yù)作用，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021 年3 月—2021 年10 月于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診的老視患者68例（68只眼），隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組34例（34只眼）。治療組組未能按時(shí)完成運(yùn)動(dòng)隨訪脫失4例（4只眼），最終納入30 例（30 只眼），男性4 例（4 只眼），女性26 例（26 只眼），平均年齡（48.97±3.02）歲；對(duì)照組失訪3 例（3 只眼），最終納入31 例（31 只眼），其中男性11 例（11 只眼），女性20 例（20 只眼），平均年齡（48.90±3.96）歲。2 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵已通過中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YKEC-KT-2021-006-P003）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）矯正遠(yuǎn)視力正常（1.0），近視力降低（＜J3）；（2）閱讀時(shí)需要更強(qiáng)的照明度；（3）近視力下降，不能適應(yīng)自身工作要求；（4）近距離閱讀不能持久，久視眼脹、眼酸[2-3]，至少符合以上2 項(xiàng)，且年齡在40～55歲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依從性好，同意參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除存在白內(nèi)障、黃斑病變等眼部器質(zhì)性病變者；（2）合并高度近視、嚴(yán)重玻璃體混濁不適宜做眼球運(yùn)動(dòng)者；（3）合并嚴(yán)重干眼、結(jié)膜炎等影響視覺質(zhì)量者；（4）同時(shí)進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)鍛煉者（如中重度有氧運(yùn)動(dòng)、無氧運(yùn)動(dòng)等）。

1.5 治療方法

治療組：予“運(yùn)目操”方法進(jìn)行干預(yù)8 周。患者取端坐位，然后秒表開始計(jì)時(shí)，首先手臂輔助指引順時(shí)針運(yùn)動(dòng)眼球，依次按照右、右下、下、左下、左、左上、上、右上、右、中央順序轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，一圈20 s，共計(jì)6 次；閉眼休息6 s，然后逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，依次左、左下、下、右下、右、右上、上、左上、左、中央，一圈20 s，共計(jì)6 次；閉眼休息6 s，重復(fù)上述動(dòng)作，一共3 個(gè)循環(huán)，用時(shí)大約6 min，每日上午8：00～11：00 和下午13：00～16：00 時(shí)間段內(nèi)各進(jìn)行1 次運(yùn)目操，練習(xí)完畢后于微信群內(nèi)打卡。

對(duì)照組：8 周內(nèi)維持原有工作生活習(xí)慣，進(jìn)行健康教育。

1.6 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.6.1 視近屈光度 使用綜合驗(yàn)光儀（日本株式會(huì)社拓普康公司，YZB/JAP 2020-2010）測得患者的視近屈光度。

1.6.2 調(diào)節(jié)近點(diǎn) 矯正患者屈光不正，使其距離近視力表40 cm，注視近視力表上最佳視力的上一行視標(biāo)，緩慢向患者移近，直至視標(biāo)持續(xù)模糊，記錄距離，即為患者的調(diào)節(jié)近點(diǎn)。若患者近點(diǎn)距離較大，可下加適度凸球面透鏡度數(shù)，將所獲近點(diǎn)距離（m）的倒數(shù)值減去該度數(shù)，既能獲得其動(dòng)態(tài)屈光力，該值倒數(shù)即近點(diǎn)距離。

1.6.3 閱讀視力和閱讀速度 使用《中文閱讀視力表》[4]測得患者的閱讀近視力，該視力表包含3 組完整的視標(biāo)，每個(gè)視標(biāo)包含27個(gè)字，自然光源亮度下，受試者取坐位，雙手持中文閱讀視力表置于40 cm處，由同一研究者任意選用其中任何一組視標(biāo)，要求受試者盡可能快而準(zhǔn)確地讀出視標(biāo)內(nèi)的文字（其中不認(rèn)識(shí)或者看不清者跳過，依次按照視標(biāo)從大至小進(jìn)行測量，直至最小視標(biāo)無法閱讀時(shí)停止），從大到小，最終記錄該患者此次閱讀的閱讀近視力（LogMAR 視力）、閱讀時(shí)間。視力表中每個(gè)句子賦值為0.1 LogMAR，一句話包含27 個(gè)漢字，1 個(gè)漢字的LogMAR 值為0.004。閱讀視力=可閱讀的最小漢字大小+（讀錯(cuò)漢字個(gè)數(shù)×0.004）。閱讀速度=（總字?jǐn)?shù)-讀錯(cuò)的個(gè)數(shù)）/閱讀時(shí)間，閱讀速度的單位為字/分（words/min）。

1.6.4 調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率和平均散射指數(shù)使用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng) （double pass visual optical quality analysis system，OQAS II）（西班牙Visiometrics 公司，SN01312308）測量調(diào)制傳遞函數(shù)（modulation transfer function，MTF）截止頻率和平均散射指數(shù)（mean object scatter index，Mean OSI）。

1.6.5 主觀癥狀評(píng)分 通過調(diào)查問卷評(píng)分判定，包括視近困難、閱讀疲勞、暫時(shí)性視物模糊、眼部酸痛和久視頭暈5 項(xiàng)癥狀，這些癥狀根據(jù)老視者的主訴進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分。

1.6.6 臨床療效 規(guī)定視近屈光度降低≥0.25 D 者為有效，視近屈光度降低＜0.25 D 者為無效[5]。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布用M（Q25，Q75）表示?；€情況對(duì)比分析使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；同組治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；視近屈光度有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組視近屈光度比較

2組治療前視近屈光度比較（表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組視近屈光度較治療前比較，及治療后2 組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組治療前后視近屈光度、調(diào)節(jié)近點(diǎn)和閱讀速度比較（±s）

表1 2組治療前后視近屈光度、調(diào)節(jié)近點(diǎn)和閱讀速度比較（±s）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=31）t值P值視近屈光度（D）治療前-0.13±1.76-0.23±1.61 0.214 0.831治療后-0.15±1.72-0.23±1.60 0.197 0.844調(diào)節(jié)近點(diǎn)（cm）治療前55.50±15.27 49.79±18.03 1.298 0.200治療后50.81±14.01*48.44±16.54 0.588 0.559閱讀速度（字/min）治療前207.98±36.90 225.23±33.46-1.913 0.061治療后218.68±35.01*229.25±28.08-1.302 0.198

2.2 2組調(diào)節(jié)近點(diǎn)比較

2組治療前調(diào)節(jié)近點(diǎn)比較（表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組調(diào)節(jié)近點(diǎn)較治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.581，P=0.000）；對(duì)照組調(diào)節(jié)近點(diǎn)較治療前，及治療后2組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組閱讀速度比較

2組治療前閱讀速度比較（表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組閱讀速度提高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.273，P=0.031）；對(duì)照組閱讀速度較治療前，及治療后2組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組閱讀視力比較

2組治療前閱讀視力比較（表2），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組閱讀視力較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.669，P=0.000）；對(duì)照組閱讀視力較治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.894，P=0.047）。

表2 2組治療前后閱讀視力和Mean OSI比較［M（Q25，Q75）］

2.5 2組Mean OSI 比較

2組治療前Mean OSI比較（表2），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對(duì)照組Mean OSI 值較治療前增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.884，P=0.004），治療組Mean OSI 值較治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組間對(duì)比，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.835，P=0.005）。

2.6 2組MTF截止頻率比較

2組治療前MTF截止頻率比較（表3），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后對(duì)照組MTF 截止頻率較治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.439，P=0.000），治療組MTF截止頻率較治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組間比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.019，P=0.004）。

表3 2組治療前后MTF截止頻率和主觀癥狀評(píng)分比較（±s）

表3 2組治療前后MTF截止頻率和主觀癥狀評(píng)分比較（±s）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對(duì)照組比較，P＜0.05；MTF 測量調(diào)制傳遞函數(shù)。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=31）t值P值MTF截止頻率治療前35.77±10.07 34.47±10.81 0.484 0.630治療后33.60±10.57#26.55±7.46*3.019 0.004主觀癥狀評(píng)分（分）治療前8.00±2.45 7.13±2.46 1.385 0.171治療后5.53±2.15*#7.19±2.91-2.527 0.014

2.7 2組主觀癥狀評(píng)分比較

2組治療前主觀癥狀評(píng)分比較（表3），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組主觀癥狀評(píng)分較治療前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.607，P=0.000），對(duì)照組較治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組間對(duì)比，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.527，P=0.014）。

2.8 2組臨床療效比較

治療組有效率為13.33%，對(duì)照組為9.68%，2 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

“治未病”是中醫(yī)學(xué)的核心理念，包括未病先防、既病防變和病后防復(fù)[6]。養(yǎng)生作為“治未病”的基礎(chǔ)被歷代醫(yī)家推崇。近年來，中醫(yī)養(yǎng)生保健受到國家層面的政策大力支持和推動(dòng)，對(duì)眼睛的養(yǎng)生歷代醫(yī)書也有記載。近來影響較廣的眼部按摩方法為“養(yǎng)生十六宜”中的“目宜常運(yùn)”，“養(yǎng)生十六宣”首見于明代冷謙撰的《修齡要指》[7]中，“面宜多擦，發(fā)宜多梳，目宜常運(yùn)，耳宜常彈，齒宜常叩，舌宜舔腭，津宜常咽，腹宜常摩，濁宜常呵，背宜常暖，胸宜常護(hù)，皮膚宜常干浴 ，肢節(jié)宜常搖，足心宜常擦，谷道宜常撮，大小便宜閉口勿言”[8]。其中“目宜常運(yùn)”主要是進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練，方向是先左上右下再右上左下，有明目，改善視力的作用。本團(tuán)隊(duì)在“目宜常運(yùn)”基礎(chǔ)上予以細(xì)化形成的眼球運(yùn)動(dòng)操稱“運(yùn)目操”。

老視發(fā)生的本質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力的下降，人們視近物時(shí)因其眼的調(diào)節(jié)能力的不足而導(dǎo)致視物不清。當(dāng)人眼在動(dòng)用最大調(diào)節(jié)時(shí)，所能看清的那一點(diǎn)稱為調(diào)節(jié)近點(diǎn)[9]。調(diào)節(jié)近點(diǎn)的倒數(shù)為調(diào)節(jié)幅度，其反映了人眼的調(diào)節(jié)能力，調(diào)節(jié)幅度越小，近點(diǎn)越遠(yuǎn)。本研究采用調(diào)節(jié)近點(diǎn)來客觀評(píng)價(jià)老視患者的調(diào)節(jié)能力。調(diào)節(jié)近點(diǎn)還是判斷關(guān)于視疲勞眼部因素的重要客觀指標(biāo)[10]。因?yàn)樵诶弦暤某醢l(fā)階段，患者因過度使用調(diào)節(jié)，才能清楚地看到近物時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)視覺疲勞的一些癥狀，如眼脹、流淚、頭痛等[11]。閱讀視力表可用來測量閱讀視力，其有其特定的檢測參數(shù)如閱讀視力、臨界字體大小和最大閱讀速度等。通過閱讀參數(shù)的測量可以了解老視對(duì)閱讀行為的影響[12]。目前國內(nèi)臨床最為常用的為王晨曉等[13]設(shè)計(jì)的《中文閱讀視力表》，本視力表所選字體為日常報(bào)刊雜志與書籍等最常用的宋體，視標(biāo)文字難度為小學(xué)三年級(jí)水平，能廣泛應(yīng)用于各種文化層次的人群，具有普遍性意義。所以閱讀視力檢查的過程近似于日常的閱讀視力，具有較高代表性。老視對(duì)日常生活所造成的的影響最主要是閱讀困難，因此閱讀參數(shù)的檢查對(duì)老視的研究有重大意義。

主觀癥狀評(píng)分評(píng)估患者視覺質(zhì)量有一定的主觀性，常不能反映患者實(shí)際視覺質(zhì)量，OQAS II 以雙通道技術(shù)為基礎(chǔ)，標(biāo)記分析點(diǎn)光源投射在視網(wǎng)膜反射得到的成像結(jié)果，且能通過參數(shù)值量化視覺質(zhì)量結(jié)果，客觀測定患者視覺質(zhì)量，得到點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（point spread function，PSF），再對(duì)其進(jìn)行分析，得到視覺質(zhì)量相關(guān)參數(shù)，如MTF、SR、OSI 和 Mean OSI等。是目前惟一可以客觀測量人眼視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量的設(shè)備[14]。MTF是指在不同的呈正弦分布的空間頻率下，屈光系統(tǒng)所成像與實(shí)際存在物體對(duì)比度之間的差異，反映了人眼屈光系統(tǒng)對(duì)成像質(zhì)量的影響，MTF-cutoff 表示人眼 MTF 曲線在空間頻率達(dá)到該頻率值時(shí)，就會(huì)到達(dá)分辨率極限，即 MTF 值趨向于零，正常人此值≥30 c/deg，值越大表示視覺質(zhì)量越好；SR 是指在同一瞳孔直徑下，像差光學(xué)系統(tǒng)的點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)的中心峰值與衍射受限光學(xué)系統(tǒng)（無像差）點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)的中心峰值比值，正常人眼的SR 為0.15，值越大，視覺量越好；OSI 代表屈光介質(zhì)的混濁程度，正常眼的 OSI 一般低于2.0。Mean OSI 是把淚膜作為獨(dú)立的屈光介質(zhì)來進(jìn)行客觀的檢測分析，在20 s 內(nèi)OSI 的平均值表示淚膜變化，其值越大，代表淚膜功能越差[14-15]。近年來 OQAS II 廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障、角膜屈光手術(shù)、淚膜功能檢測以及老視矯正術(shù)后等[14]。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)目操可以維持患者的客觀視覺質(zhì)量及淚膜功能，然而運(yùn)目操對(duì)干眼的改善作用仍需更進(jìn)一步的研究來表明?！斑\(yùn)目操”為兩眼同時(shí)進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)方向分別為順時(shí)針右、右下、下、左下、左、左上、上、右上、右、回到中央，和逆時(shí)針左、左下、下、右下、右、右上、上、左上角、左、回到中央。轉(zhuǎn)動(dòng)期間眼球發(fā)生了上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、外旋、內(nèi)旋，六條眼外肌均參與了此過程，所以“運(yùn)目操”實(shí)質(zhì)上是眼外肌的鍛煉。根據(jù)前人的研究，推測“運(yùn)目操”改善老視的可能作用機(jī)制為鍛煉了眼外肌，使其保持張力，在進(jìn)行調(diào)節(jié)過程的時(shí)候充分發(fā)揮其作用，從而改善老視的癥狀?！斑\(yùn)目操”為眼球的局部運(yùn)動(dòng)，此外，一些全身運(yùn)動(dòng)如乒乓球、羽毛球等球類運(yùn)動(dòng)可以改善青少年的假性近視[16-17]，其作用機(jī)制是球類運(yùn)動(dòng)可使眼外肌的鍛煉及睫狀肌的收縮和舒張不斷交替進(jìn)行，從而改善假性近視。由此可以推斷全身運(yùn)動(dòng)也可改善老視，今后需要進(jìn)一步的研究來說明。

本研究表明“運(yùn)目操”不同程度地改善了老視患者的閱讀視力、閱讀速度、調(diào)節(jié)近點(diǎn)及閱讀疲勞、眼部酸痛和久視頭暈等主觀癥狀，可作為老視的干預(yù)措施予以推廣。但本研究納入人數(shù)較少，干預(yù)時(shí)間較短，沒有對(duì)治療后的效果維持進(jìn)行隨訪；本研究納入的老視患者均不伴其他年齡性相關(guān)的眼?。ㄈ绨變?nèi)障），“運(yùn)目操”對(duì)其他老視群體的效果有待進(jìn)一步的研究。