以小腦蚓部損害為主的非酒精性韋尼克腦病1 例報告

高大鵬

韋尼克腦病（Wernicke encephalopathy，WE）是一種由體內(nèi)維生素B1（又名硫胺素）缺乏導致的急、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由卡爾·韋尼克于1881 年首次描述[1]。根據(jù)維生素B1 缺乏原因又可分為過量飲酒導致的酒精性WE和其他原因?qū)е碌姆蔷凭訵E。WE在一般人群中的發(fā)病率為0.8%～2.8%，長期飲酒者中則高達12.5%～35.0%[2]，但臨床確診率僅為0.04%～0.13%[3]。非酒精性WE 的病因繁多，包括長期處于饑餓、營養(yǎng)不良、長時間禁食、妊娠劇吐及慢性嘔吐等。WE 患者典型的臨床癥狀包括眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和精神障礙，也被稱為Wernicke 三聯(lián)征。但出現(xiàn)全部三聯(lián)征的WE 患者僅占約10%[4]，且疾病初期很難僅憑臨床表現(xiàn)就能確診，因此早期輔助檢查非常重要。頭顱MRI 是WE 的首選檢查方法，其診斷特異度可達93%[5]。通常頭顱MRI 結(jié)果表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性病變，主要分布在丘腦、側(cè)腦室旁區(qū)、下丘腦、乳頭體、導水管周圍及第四腦室前區(qū)[6]。本文報道1 例因胃癌術(shù)后，長時間禁食造成體內(nèi)硫胺素缺乏，最終導致WE。但患者頭顱MRI 并未顯示出常見位置的病灶，而僅在小腦蚓部出現(xiàn)長T1、長T2和彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高信號，臨床上少見，極易誤診，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者，女性，75 歲。因“胃癌術(shù)后1 個月，第1 次化療”于2019 年10 月6 日收住寧波大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科治療。入院后完善相關(guān)檢查，并于2019年10 月9 日進行超聲引導下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行輸液港植入術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食，手術(shù)過程順利。2019 年10月14 日患者出現(xiàn)頭暈、神志淡漠，可交流，請神經(jīng)科醫(yī)生會診，建議查頭顱MRI。2019 年10 月17 日MRI結(jié)果顯示：小腦蚓部異常信號，腦梗死？轉(zhuǎn)入神經(jīng)科進一步診治。筆者收治后發(fā)現(xiàn)該患者頭暈伴淡漠不語進行性加重，四肢肌力4 級，余神經(jīng)科查體未見明顯異常。2019 年10 月19 日復查頭顱MRI 示：小腦蚓部異常信號，腦梗死考慮，與前片相仿，見圖1。血常規(guī)+C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）未見明顯異常，血氣分析氧分壓及二氧化碳分壓未見明顯異常，生化全項血鉀3.18 mmol/L、血糖13.19 mmol/L、血肌酐38mmol/L、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶未見異常，葉酸及維生素B12未見異常，甲狀腺功能及梅毒+HIV 未見明顯異常。結(jié)合患者胃癌術(shù)后病史，臨床表現(xiàn)為淡漠不語，頭顱磁共振出現(xiàn)長T1、長T2、DWI 高信號病灶，常規(guī)生化檢查未見明顯異常，診斷考慮WE。立即予維生素B1100 mg，tid im 治療。1d 后患者癥狀逐步緩解，3d 后無淡漠、頭暈癥狀，交流正常，5 d 后四肢肌力5 級，余神經(jīng)科查體未見明顯異常。2019 年10 月28 日復查頭顱MRI，可見小腦蚓部異常信號減少，見圖2。本文經(jīng)寧波大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

圖1 治療前頭顱MRI 平掃

圖2 治療后頭顱MRI 平掃

2 討論

WE 是一種急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)維生素B1 缺乏造成的疾病，除了過量飲酒外，非酒精因素越來越受到臨床醫(yī)生們的重視。維生素B1既不能在體內(nèi)合成，也不能在體內(nèi)大量儲存，只能通過食物或藥物攝取，一般來說食物中的碳水化合物是其主要來源。成年人每日消耗維生素B11 ～2 mg，而人體的儲備量僅為30 ～50 mg，在不攝入維生素B1的情況下，全部儲備會在4 ～6 周內(nèi)完全耗盡[7]。一項150 例WE 患者的病例回顧總結(jié)顯示，在所有非酒精致病因素中腹部手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)43 例（28.7%），消化道疾病出現(xiàn)36 例（24%），妊娠劇吐出現(xiàn)23 例（15.3%），血液透析出現(xiàn)22 例（14.7%）、造血干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)7 例（4.7%），其他還有糖尿病酮癥酸中毒1 例、癌癥放化療后2 例、節(jié)食減肥等原因而主動拒絕進食3 例、藥物性肝損害后1 例、阿爾茲海默癥食欲減退1 例、重度營養(yǎng)不良1 例、不明原因嘔吐5 例、不明原因食欲減退1 例，另外有4 例（2.7%）未見明顯誘因及原發(fā)病[8]。

維生素B1的代謝活性形式是焦磷酸硫胺素（thiamine pyrophosphate，TPP），它是葡萄糖三羧酸循環(huán)中丙酮酸脫氫酶、-酮戊酸脫氫酶和磷酸戊糖通路中轉(zhuǎn)酮酶的輔酶[3]。缺乏TPP 造成三羧酸循環(huán)的障礙，進一步導致葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP 減少，引起腦組織乳酸堆積，并干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取[9-10]，出現(xiàn)細胞毒性水腫和血管源性水腫[11]，并導致軸突損傷和神經(jīng)元遞質(zhì)傳遞障礙。對WE 患者尸檢結(jié)果顯示，病灶局部毛細血管增生，并可見點、片狀的新鮮出血灶，部分環(huán)繞血管呈環(huán)狀出血，神經(jīng)元數(shù)量減少，膠質(zhì)細胞尤其是星形膠質(zhì)細胞增生，病變區(qū)域有脫髓鞘改變，部分區(qū)域可見局限性水腫[12]。WE 典型臨床表現(xiàn)有眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和精神障礙。有文獻顯示，出現(xiàn)精神障礙的WE 患者約占82%，表現(xiàn)為淡漠、嗜睡或意識不清，輕度認知障礙及記憶缺失，嚴重時可出現(xiàn)意識障礙[13]。出現(xiàn)共濟失調(diào)的WE患者約占23%，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、步態(tài)異常，甚至站立困難。出現(xiàn)眼球活動異常的WE 患者約占29%，其中最常見的癥狀為水平性眼震[3]。雖然典型癥狀不多，但出現(xiàn)全部上述癥狀的WE 患者會僅占總數(shù)10%[14]，不表現(xiàn)任何三聯(lián)征的患者約占20%。此外，WE 患者還會出現(xiàn)低血壓、癲癇、聽力障礙等非典型表現(xiàn)。TPP 作為腦內(nèi)灰質(zhì)線粒體中的重要輔酶，分布很廣，因此在其缺乏時可導致不同腦區(qū)同時或部分發(fā)生功能障礙，這可能是患者間臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較大差異的主要原因。

MRI是目前WE 診斷WE最有價值的方法，特異性較高，但在疾病早期有時敏感性不足，容易造成誤診。有關(guān)文獻報道其敏感性為53%、特異性為93%[5]。WE 具有特定的發(fā)病部位，病灶分布也極具特征性，其中80%在丘腦和第三腦室周圍，45%在下丘腦-乳頭體，59%在中腦導水管區(qū)，7%在第四腦室周圍，36%在四疊體區(qū)域[15]，MRI 上可見上述部位病變導致的異常信號，在T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈對稱性高信號，T2FLAIR 序列上呈高信號。應用磁共振對WE 急性期患者進行頭部掃描，發(fā)現(xiàn)病灶在DWI 上呈高信號，在表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）上可呈不同信號。其中病灶區(qū)域表現(xiàn)為DWI 高信號ADC 低信號則代表細胞毒性水腫，而DWI 高信號ADC 等信號時提示為血管源性水腫[16]。部分患者經(jīng)過治療后病灶變小或消失，ADC 信號可升高，提示病灶損傷是可逆的，這可能是滲透性失調(diào)所和血腦屏障破壞后修復導致。另外增強掃描可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)出現(xiàn)明顯強化，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)強化減退或消失，也說明該病可逆性損傷血腦屏障。Chu 等[17]也有類似觀點，他們認為WE 患者病灶與卒中缺血半暗帶中的細胞類似。通過使用DWI 和ADC 動態(tài)分析和觀察，來區(qū)分可逆性和不可逆性病灶組織損傷，對明確疾病早期診斷和干預提供支持[18]。

對于維生素B1的給藥途徑和劑量國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標準和相關(guān)指南的推薦。歐洲神經(jīng)病學會聯(lián)盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）建議對WE 患者3 次/d，每次用100 ml 0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖配制200 mg 維生素B1進行靜脈滴注，滴注時間為30 min 以上[5]。EFNS 認為WE 患者及時給與大劑量維生素B1 可以快速改善癥狀，其中維生素B1治療對眼外肌麻痹治療效果最好。一般情況下眼外肌麻痹可以在數(shù)周內(nèi)完全恢復，少數(shù)患者會變?yōu)楹筮z癥。神經(jīng)功能缺損只能在數(shù)月內(nèi)逐漸消退，而共濟失調(diào)的癥狀可能會持續(xù)存在[14]。精神障礙中輕度認知障礙對治療反應較好，淡漠、嗜睡或神志不清會很快恢復。學習和記憶障礙則改善較差，若治療不及時則可導致Korsakoff 綜合征并遷延不愈[19]。目前國內(nèi)報道疑診WE 案例大多采用維生素B1 100 mg qd 靜脈或肌內(nèi)注射，連續(xù)使用3 d。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突