雙側(cè)胸骨后甲狀腺腫致重度氣管狹窄麻醉處理1 例報(bào)告

黃珍鴦，林仙菊，鄭波，曹東航

胸骨后甲狀腺腫定義為甲狀腺腫大，向下延伸，在胸骨切跡以下超過(guò)50%，或下極在胸骨上切跡以下大于3 cm[1]。其最常見(jiàn)的癥狀與氣道或食管受壓有關(guān)，包括呼吸困難、嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞[2]。本文擬分析1 例胸骨后甲狀腺腫致重度氣管狹窄的困難氣道患者的麻醉處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

1.1 一般情況 患者女，72 歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部雙側(cè)腫塊20 年”入住浙江省臺(tái)州醫(yī)院。既往有高血壓病史10 余年，近期口服厄貝沙坦治療，自訴血壓控制可；既往2 型糖尿病史10 余年，近期口服二甲雙胍緩釋片+格列齊特緩釋片治療，自訴血糖控制可。入院前1 年開(kāi)始出現(xiàn)頸部壓迫感，影響呼吸，但未治療。入院前3 周呼吸困難癥狀加重，來(lái)院就診。明確診斷：1.雙側(cè)胸骨后甲狀腺腫；2.高血壓病；3.2 型糖尿病，擬在全身麻醉下行腔鏡輔助下胸骨后全甲狀腺切除術(shù)治療。

1.2 體格檢查及輔助檢查 體溫（T）36.9℃，脈搏（P）94 次/min，呼吸（R）19 次/min，血壓（BP）168/76 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），身高158 cm，體質(zhì)量61 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.4 kg/m2。患者無(wú)明顯聲音嘶啞，頸軟，氣管居中，甲狀腺II度腫大，頸前雙側(cè)可及約3 cm×2 cm 腫塊，質(zhì)中，邊界清，可隨吞咽上下活動(dòng)，兩側(cè)未聞及血管雜音，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)未及腫大。血?dú)夥治觯核釅A度（pH）7.39，二氧化碳分壓（PCO2）42 mmHg，氧分壓（PO2）59 mmHg，氧飽和度（SpO2）91%，氧合指數(shù)281 mmHg。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲：兩側(cè)甲狀腺不均質(zhì)增大，右側(cè)甲狀腺上極結(jié)節(jié)（TI-RADS 4a 類），余兩側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)（TIRADS 3 類）。甲狀腺、胸部平掃CT：兩側(cè)甲狀腺腫大伴多發(fā)結(jié)節(jié)及鈣化、鄰近氣管受壓變窄。T1～2水平氣管狹窄，最狹窄處4.0 mm，狹窄長(zhǎng)度約10 mm，見(jiàn)圖1 ～2。

圖1 甲狀腺及胸部平掃CT 片

圖2 甲狀腺及胸部平掃CT片

1.3 麻醉管理及術(shù)中發(fā)現(xiàn) 患者入室后予心電脈氧監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管，連接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：BP 183/86 mmHg，心率（HR）65 次/min，SpO295%。充分面罩給氧，SpO2由95%上升至100%。靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，硫酸阿托品0.3 mg，舒芬太尼10g；泵注右美托咪定50g，15 min；咽喉部2%利多卡因5 ml噴灑。待患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)3 分左右（嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷）時(shí)可視喉鏡下經(jīng)聲門噴灑2%利多卡因5 ml。5min 后可視喉鏡引導(dǎo)下順利插入6.0 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，深度24 cm，過(guò)程中患者無(wú)嗆咳。纖維支氣管鏡確定氣管導(dǎo)管通過(guò)了最狹窄處。麻醉過(guò)程平穩(wěn)，氣道壓20cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa）以內(nèi)，未造成劇烈的呼吸、循環(huán)波動(dòng)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)兩側(cè)甲狀腺組織位于胸骨后，氣管兩側(cè)擠壓痕跡明顯，氣管表面無(wú)明顯軟化。手術(shù)結(jié)束前5min 將瑞芬太尼泵注速度由術(shù)中維持劑量0.2g·kg－1·min－1改為0.05g·kg－1·min－1，氣管拔管后停用。術(shù)畢停用其他藥物，入蘇醒室，10 min 后患者蘇醒，意識(shí)清醒可配合，將氣管導(dǎo)管退至18 cm處，潮氣量400 ml，無(wú)氣道梗阻表現(xiàn)。纖維支氣管鏡檢查明確氣管導(dǎo)管退至狹窄上方且未觀察到氣管膜部塌陷入管腔，進(jìn)一步排除氣管軟化可能。觀察10 min 后患者呼吸情況可，順利拔除氣管導(dǎo)管，后安返病房，患者呼吸困難癥狀較術(shù)前改善，未出現(xiàn)聲音嘶啞等情況。

2 討論

一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫，應(yīng)進(jìn)行診斷性評(píng)估，評(píng)估甲狀腺功能、甲狀腺腫大小和是否有結(jié)節(jié)，并確定是否出現(xiàn)壓迫或阻塞癥狀[3]。胸骨后甲狀腺腫患者增加了氣道風(fēng)險(xiǎn)，胸骨后甲狀腺腫大或氣管狹窄可能會(huì)影響手術(shù)入路和麻醉方案的制訂[4]。本文病例兩側(cè)甲狀腺部分甲狀腺組織位于胸骨后，氣管兩側(cè)擠壓痕跡明顯，患者聲門下正常氣管橫截面積為1.57 cm2，氣管最狹窄處橫截面積為0.42 cm2（圖3）。基于Cotton-Myer 分類系統(tǒng)，該患者梗阻73.2%，是Ⅲ級(jí)重度氣管狹窄[1]。手術(shù)治療被認(rèn)為是癥狀性胸骨后甲狀腺腫患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。圍術(shù)期麻醉管理主要與通氣或插管困難有關(guān)，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)、拔管時(shí)，甚至是拔管后幾天都有可能出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師應(yīng)高度重視，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，詳盡評(píng)估困難氣道，制備完善的插管計(jì)劃，選擇合適的麻醉方式。

圖3 甲狀腺及胸部平掃CT 片

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估 通過(guò)術(shù)前訪視了解患者詳細(xì)病史以及各項(xiàng)檢查，評(píng)估胸骨后甲狀腺腫的大小、范圍及其對(duì)生理功能的影響。超聲檢查有助于評(píng)估胸骨后甲狀腺腫的胸廓外部特征及結(jié)節(jié)的特征[3]。胸骨后甲狀腺腫患者的頸部和胸部的CT掃描可顯示縱隔腫塊與頸部甲狀腺腫的連續(xù)性，并可識(shí)別胸內(nèi)甲狀腺腫的位置,是評(píng)估胸骨后甲狀腺腫最好工具[3]。CT 還可顯示氣管和支氣管受壓情況，并提供準(zhǔn)確的氣道測(cè)量直徑，為麻醉插管導(dǎo)管直徑以及插管深度提供信息。困難氣道的評(píng)估是圍術(shù)期氣道管理安全的前提。術(shù)前麻醉醫(yī)師必須詳細(xì)了解甲狀腺的位置（包括與聲門的距離）、大小、氣管受壓程度、對(duì)氣管內(nèi)壁的侵犯程度、氣管軟化程度以及呼吸困難與體位的關(guān)系，從而制定合理的麻醉方案及應(yīng)急管理措施。該病例術(shù)前頸部壓迫感明顯，且影響呼吸，兩側(cè)甲狀腺腫大伴鄰近氣管受壓變窄，T1～2水平氣管狹窄，最狹窄處4.0 mm，狹窄長(zhǎng)度約10 mm；其頸部外觀的畸形并不明顯，張口度＞3 cm,頜甲距離＞3 橫指，頸椎活動(dòng)度可，Mallampati 氣道分級(jí)I 級(jí)，但Ⅲ級(jí)重度氣道狹窄，仍提示患者系預(yù)料的困難氣道。

2.2 麻醉選擇以及困難氣道的處理 對(duì)于胸骨后甲狀腺患者，如果術(shù)前影像學(xué)檢查提示氣管明顯受壓或者存在明顯呼吸道壓迫癥狀，氣管插管全身麻醉是公認(rèn)的安全合適的麻醉選擇。大多數(shù)麻醉醫(yī)師認(rèn)為清醒氣管插管保留了自主呼吸，可大大增加患者的安全性，減少氣管插管失敗導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管被推薦用于所有巨大的甲狀腺腫伴胸骨后延伸引起明顯的氣管壓迫的病例[5]。然而大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫手術(shù)患者可以可視喉鏡下插管，無(wú)需纖維支氣管鏡插管，但可以借助纖維支氣管鏡確定氣管導(dǎo)管通過(guò)最狹窄處[6]。對(duì)于已預(yù)料、并診斷明確的困難氣道患者，最重要的是維持患者的自主呼吸，然后遵循先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)的原則建立氣道。本文患者術(shù)前面罩充分給氧，用舒芬太尼和右美托咪定讓患者處于鎮(zhèn)靜、但可隨時(shí)喚醒、高度合作的狀態(tài)；然后咽喉部、聲門下充分表面麻醉。雖然CT 評(píng)估最狹窄處4.0 mm，但是考慮到其頸部包塊質(zhì)地柔軟，有一定的活動(dòng)度且根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，首先使用6.0 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管并準(zhǔn)備其他多個(gè)型號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。可視喉鏡清晰顯示口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，充分暴露聲門，快速準(zhǔn)確完成插管。成年女性中切牙至氣管隆突水平為24 ～26 cm，中切牙至聲門平均距離為10.5 cm 及該患者氣道最狹窄處位于聲門下9 cm，隆突上5 cm，因此氣管導(dǎo)管尖端距門齒距離不應(yīng)低于20 cm。將氣管導(dǎo)管插入足夠深度，再通過(guò)纖維支氣管鏡調(diào)整深度，確保氣管導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，兩肺通氣正常。

2.3 術(shù)后拔管評(píng)估 氣管軟化是胸骨后甲狀腺腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患有這種并發(fā)癥的患者在甲狀腺腫切除后可能會(huì)出現(xiàn)氣道塌陷。在一項(xiàng)回顧性研究中，甲狀腺切除術(shù)后氣管軟化癥的發(fā)病率為3.1%[7]。雖然發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)生就會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后安全。因此需要根據(jù)術(shù)中氣管探查情況決定術(shù)后是否拔管及選擇拔管時(shí)機(jī)。即使術(shù)中探查未見(jiàn)明顯軟化，也應(yīng)試驗(yàn)性退管，觀察一段時(shí)間后再完全拔管。此外，應(yīng)鼓勵(lì)在拔管期間常規(guī)使用纖維支氣管鏡檢查，以評(píng)估術(shù)后氣管軟化情況：在聲帶運(yùn)動(dòng)正常的情況下，觀察到氣管膜部塌陷入管腔是氣管軟化的明確診斷[5]。拔管前纖維支氣管鏡再檢查在以往病例報(bào)告中并不多見(jiàn)，本文患者在試驗(yàn)性退管后行纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)一步排除氣管軟化可能，明確拔管后送回病房而非帶管轉(zhuǎn)ICU 繼續(xù)治療，減少二次插管，有助于加速患者康復(fù)。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突